不同劑量右美托咪定聯合瑞芬太尼應用于腹部手術患者術后的效果觀察

徐一剛，吳 艷，顧玲玲，李朝光

(南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院麻醉科，江蘇 蘇州 215228)

腹部手術常采取瑞芬太尼復合丙泊酚的全身麻醉方式，丙泊酚作為一種短效烷基酚類靜脈麻醉藥物有較強的鎮靜催眠效果，瑞芬太尼作為 μ型阿片受體激動劑有較強且迅速的鎮痛效果，兩者在麻醉誘導期和維持期均可使用[1，2]。但麻醉藥物的長時間應用會造成循環系統的不穩定，導致心血管事件、術后躁動增多，降低蘇醒期質量[3]。右美托咪定廣泛應用于手術麻醉中，有抑制交感神經興奮、鎮靜、鎮痛的作用，與瑞芬太尼聯用可提高麻醉效果，具有較高的臨床使用價值[4]。本研究旨在探討腹部手術麻醉中應用瑞芬太尼聯合不同劑量右美托咪定的效果，為麻醉安全用藥提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年3月我院收治的腹部手術患者120例，采取抽簽的方法分為生理鹽水組、F1組、F2組、F3組各30例。納入標準：符合腹部手術指征。排除標準：對研究藥物過敏者；合并嚴重臟器疾病不能耐受手術者；合并酗酒史或精神性疾病者。本研究經醫學倫理委員會批準，患者均簽署手術知情同意書。生理鹽水組患者男16例，女14例，年齡(56.74±10.15)歲，ASAⅠ級15例，Ⅱ級15例，胃腸道手術10例，肝臟手術8例，腹腔鏡膽囊手術9例，其他3例；F1組患者男15例，女15例，年齡(55.71±9.54)歲，ASAⅠ級14例，Ⅱ級16例，胃腸道手術11例，肝臟手術9例，腹腔鏡膽囊手術8例，其他2例；F2組患者男17例，女13例，年齡(57.12±10.85)歲，ASAⅠ級15例，Ⅱ級15例，胃腸道手術10例，肝臟手術9例，腹腔鏡膽囊手術7例，其他4例；F3組患者男14例，女16例，年齡(57.14±10.87)歲，ASAⅠ級16例，Ⅱ級14例，胃腸道手術12例，肝臟手術9例，腹腔鏡膽囊手術7例，其他2例。4組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法患者入室后監測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)等生命體征，開放靜脈通道，使用腦電監測儀監測麻醉深度。麻醉誘導前10 min，F1、F2、F3組患者予以鹽酸右美托咪定注射液(廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20130027)靜脈泵注，負荷劑量分別為0.5、0.8、1.0 μg/kg，然后以0.5 μg/(kg·h)的速率注射至氣管插管拔除，生理鹽水組輸入等量生理鹽水。麻醉誘導：靶控輸注瑞芬太尼(1.5～2.5 ng/ml)+丙泊酚(血漿靶濃度2.0～3.5 μg/ml)，靜脈注射順阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚4.0 μg/ml+瑞芬太尼2 ng/ml，間斷注射順阿曲庫銨。

1.3 評價指標①在麻醉前(T0)、右美托咪定輸注10 min(T1)、氣管插管即刻(T2)、氣管插管后5 min(T3)、拔除氣管插管即刻(T4)、拔除氣管插管后5 min(T5)，記錄患者HR、MAP值。②記錄患者術中瑞芬太尼、丙泊酚用量以及拔管時間、蘇醒時間。③用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估患者疼痛程度，得分越高則疼痛越劇烈；分別于術后10 min、30 min、1 h、2 h用Ramsay鎮靜分級[6]評估患者鎮靜程度，得分越高則鎮靜程度越深。④記錄患者心動過緩、低血壓、躁動、惡心嘔吐、寒戰等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法用統計學軟件SPSS 21.0進行數據分析。計數數據以(%)表示，組間比較行χ2檢驗；計量數據以均數±標準差表示，多組間比較行方差分析，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，2個不同時間點比較行配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學比較F1、F2、F3組患者T1～T5 hR、MAP均較生理鹽水組低(P<0.05)；與T0比較，生理鹽水組患者T2、T4HR、MAP升高，F1、F2、F3組患者T1～T3HR下降，T2、T4 MAP升高，T1、T5 MAP下降(P<0.05)。見表1。

表1 圍術期血流動力學比較

*與T0比較，#與生理鹽水組比較，均P<0.05

2.2 手術相關指標比較4組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量比較：生理鹽水組>F1組>F2組>F3組；F3組患者蘇醒時間、拔管時間均長于生理鹽水組和F1、F2組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.3 術后鎮痛效果比較術后30 min、1 h、6 h、24 h，F1、F2、F3組患者VAS評分較生理鹽水組低，且F2、F3組較F1組低，差異均有統計學意義(P<0.05)；F3組與F2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 術后鎮靜效果比較F1、F2、F3組患者術后10 min、30 min、1 h、2 h的Ramsay評分較生理鹽水組高，且F2、F3組較F1組高，差異均有統計學意義(P<0.05)；F3組與F2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5 不良反應發生情況F3組患者低血壓、心動過緩發生率均較生理鹽水組高，F1、F2、F3組患者躁動、寒戰發生率均低于生理鹽水組(P<0.05)。見表5。

表2 手術相關指標比較

表3 術后疼痛、鎮靜效果比較 (分)

表4 術后鎮靜效果比較 (分)

表5 圍術期不良反應比較 [n(%)]

3 討論

腹部手術相較于其他手術而言更易出現低血壓、尿量減少、皮膚彈性降低等不良反應，因此臨床上應格外注意因麻醉藥物劑量不當引發的蘇醒質量降低[7]。瑞芬太尼主要在人體內組織或血漿中代謝，丙泊酚則在肝臟代謝，兩者均有鎮靜鎮痛效果，常共同應用于腹部手術麻醉中[8]。但兩種藥物均為短效麻醉劑，長時間手術維持麻醉所需要的劑量偏大，可能導致心血管不良事件發生，加之瑞芬太尼可導致患者痛覺過敏，加劇術后疼痛和躁動，因而在臨床上往往與右美托咪定聯用以加強麻醉作用[9]。右美托咪定對腦干藍斑核α2受體有較強且高選擇性的激動作用[10]，通過增加鉀離子內流促使突觸后背角神經元超級化，降低神經系統興奮性以達到鎮痛效果[11]。該藥物對α2受體有較強的親和力，且不通過γ-氨基丁酸發揮鎮靜鎮痛和抗焦慮的藥理作用，對患者認知功能無明顯負面影響，臨床應用安全性較高[12]。

手術和麻醉操作作為機體較為強烈的應激源，氣管插管和拔管對循環系統有最為直接的影響，嚴重者出現氣道痙攣[13]。本研究中，患者在氣管插管和拔管時的HR、MAP均較前一升高，但使用右美托咪定的患者變化幅度相對較小，證實了右美托咪定的鎮靜效果，究其原因認為與其抑制交感神經、減少兒茶酚胺分泌的作用有關[14，15]。本研究結果顯示，右美托咪定劑量逐步增加的過程中，瑞芬太尼、丙泊酚用量隨之下降，減少了藥物輸注對機體的刺激，有利于血流動力學穩定的維持。研究結果也發現使用1.0 μg/kg高劑量的患者HR、MAP水平相對更低，甚至手術結束時略低于術前，可能引發低血壓和心動過緩。F3組患者低血壓、心動過緩發生率均高于生理鹽水組，說明1.0 μg/kg高劑量的右美托咪定可能造成不良心血管事件的發生，具有較高的危險性，尤其不適宜于身體素質差的老年人。

術后鎮痛鎮靜效果通常是麻醉評價的重要指標，本研究對術后多個時間點患者的VAS評分和Ramsay評分進行了分組比較，以尋找右美托咪定最佳劑量。使用右美托咪定的各組患者術后不同時間點VAS評分較生理鹽水組低，Ramsay評分較生理鹽水組高，且F2、F3組與F1組比較有顯著差異，說明劑量越大鎮痛鎮靜效果越好，但F2、F3組比較無顯著差異則表明鎮痛鎮靜效果的提升有一定的濃度上限，本研究認為右美托咪定劑量為0.8 μg/kg時具有最佳的鎮痛鎮靜效果。此外，F3組患者拔管時間、蘇醒時間最長，使用右美托咪定的各組患者寒戰、躁動發生率更低，表明應用右美托咪定可減少躁動發生，但劑量過大不利于術后蘇醒。本研究認為右美托咪定劑量為0.8 μg/kg具有最佳的麻醉效果和安全性，適宜在臨床應用。

臨床上腹部手術普遍使用右美托咪定的劑量為0.5～1.0 μg/kg，李文紅等[16]認為鼻內窺鏡手術選擇0.5 μg/kg的右美托咪定是最佳劑量，分析原因認為腹部手術對患者的創傷更大，需要更高的劑量以達到穩定的麻醉效果和鎮痛鎮靜效果。今后可擴大樣本量進行數據的收集和分析，進一步尋找最為合適的右美托咪定劑量。

綜上所述，右美托咪定聯合瑞芬太尼應用于腹部手術可減少麻醉藥物用量，有利于維持患者血流動力學穩定，術后有較強的鎮靜鎮痛效果，但大劑量安全性較低，0.8 μg/kg的劑量較為適宜于在臨床使用。