甲狀腺相關眼病限制性斜視術后療效觀察

陳云雯，張 曉，張美霞

(1.四川大學華西醫院眼科，四川 成都 610041；2.核工業四一六醫院眼科，四川 成都 610051)

甲狀腺相關性眼病(TAO)為常見眼眶疾病，雙眼發病多見，該病屬于自身免疫性疾病，具體發病機制暫不清楚，但自身免疫反應會導致眼外肌、眶脂肪受損，雙眼受累肌肉多不對稱，其中下直肌受累發生率最高，而眼外肌受累會限制眼球正常活動，造成限制性斜視[1，2]。且炎癥引起的水腫會使眼眶內壓力升高，影響靜脈回流，繼而使組織水腫加劇，如此惡性循環，對患者視力影響極大[3]。手術是臨床治療TAO致限制性斜視患者的主要方法。本研究探討靜止期手術治療對TAO致限制性斜視患者斜視、視力、眼壓和復視的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年5月至2019年2月四川大學華西醫院收治的82例TAO致限制性斜視患者，均雙眼病變，所有患者進行深層眶脂肪切除術(改良眶減壓術)，且甲狀腺功能基本正常，眼部癥狀穩定6個月以上，根據CAS評分<3分為靜止期。男45例，女37例，年齡24～73歲[(48.37±11.95)歲]，水平斜視30例，垂直斜視43例，水平斜視合并垂直斜視9例；術前斜視度(32.45±8.29)△，左眼視力(0.64±0.10)，右眼視力(0.63±0.09)，眼壓(17.45±1.36)mmHg。

1.2 方法術前進行眼科常規檢查，手術在局麻下進行，剪開球結膜，分離暴露手術直肌，充分松解手術直肌。①眼肌后退術：在受累手術直肌肌止端采用3-0線進行圈套縫合，沿著眼外肌附著點離斷肌肉，將斷端固定在鞏膜上；②眼肌懸吊術：沿眼肌附著點離斷肌肉后將預置縫線在直肌附著點活結固定。此兩種手術在術中反復觀察眼位、眼球運動、眼瞼位置、復視情況，調整眼肌后退量。③斷腱術：充分分離手術肌肉與周圍組織后沿直肌附著點離斷肌腱。所有患者手術順利，術后均予強的松30 mg，1次/日，口服7天頓停。

1.3 觀察指標[4]所有患者術后均定期隨訪復查，在術前、術后1周及3月時進行眼位、視力、眼壓、眼球突出度和眼球運動檢查。①參照中華眼科分會全國斜弱視防治組制定的斜視療效評價標準：正位包括完全正位、含隱斜及小度數偏斜(≤8△)；輕度欠矯或過矯(>8△)；明顯欠矯或過矯(>15△)。②采用國際標準視力表，對患者進行裸眼和矯正視力檢查；③通過非接觸式眼壓計測量眼壓，每只眼測量3次，取平均值；④術后以主觀量化表評估復視程度，0級表示無復視，Ⅰ級表示周圍注射時出現復視，Ⅱ級表示正前方或閱讀位偶爾出現復視，Ⅲ級表示正前方或閱讀位持續出現復視。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數據。計量資料兩兩比較采用t檢驗，多個時間點比較采用重復測量數據的方差分析；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后斜視度比較與術前比較，患者術后1周和3月斜視度明顯減輕，斜視等級改善(P<0.05)，見表1。

2.2 手術前后視力比較患者手術前后雙眼視力比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術前后視力比較

2.3 手術前后眼壓比較與術前比較，患者術后1周和3月眼壓顯著降低(P<0.05)，見表3。

表3 手術前后眼壓比較 (mmHg)

2.4 手術前后復視程度比較患者術后復視程度優于術前(Z=55.342，P<0.05)，見表4。

表4 手術前后復視程度比較 (n)

3 討論

TAO致限制性斜視患者多出現復視及代償頭位，嚴重影響患者外觀，行動及生活質量，而其又是臨床較為難治的眼部疾病，靜止期手術治療是其主要治療方法，可以矯正眼位，改善眼球運動，消除復視。但手術難度較大，其眼外肌不同程度肥大，與周圍組織粘連緊密，使術中眼肌分離困難，術后粘連致療效不確切，且由于活動期患者眼部炎癥反應較為顯著，眼外肌有水腫癥狀，限制性斜視度數不穩定，故不宜在活動期進行[5，6]。靜止期時患者眼部炎癥改善，眼外肌水腫程度減輕，肌細胞間質有大量糖原沉積，出現纖維化及粘連，肌肉舒縮性降低，限制了眼球運動，眼部癥狀處于靜止期，且患者經藥物及放射治療控制甲狀腺疾病，病情相對穩定，更有利于手術成功實施[7，8]。因眶減壓術可能會影響患眼眼位，故需先行眶減壓術再行斜視手術。

受累眼外肌后退術是TAO致限制性斜視常用手術方式，一般不做拮抗肌縮短術，僅在限制性斜視度數很大且后退術后斜視改善不明顯時行聯合術，因拮抗肌縮短會加重眼球運動受限。雙眼受累眼外肌可對稱或不對稱性后退，其手術量不能按常規手術量計算，而是依據患者眼睛斜視程度、受限制方向、眼外肌纖維化程度等決定[9，10]，術中需反復觀察調整。若患者同時存在水平斜視和垂直斜視，可先行垂直斜視，二期再行水平斜視。本次研究對手術治療在TAO致限制性斜視患者中的應用療效進行探討，結果顯示，與術前比較，患者術后1周和3月斜視度明顯減輕，斜視等級改善，提示手術治療限制性斜視能夠有效矯正患者眼位，改善其斜視情況。因TAO致限制性斜視患者眼外肌肥大，眶內結締組織纖維化，會機械性壓迫眼球，同時使鞏膜外靜脈回流受阻，造成眼壓升高和復視，靜止期手術治療有助于及早矯正，獲得穩定的眼位，減輕雙眼眼壓，改善復視，獲得較好矯正效果。本研究結果顯示，術后1周和3月，患者視力與術前比較無顯著差異，眼壓明顯較術前降低，表明受累眼外肌手術治療能夠有效改善患者眼壓。因此，建議在合并高眼壓的TAO致限制性斜視患者病情穩定時可及早行手術治療。術后復視程度優于術前，分析原因，眼外肌為骨骼肌，具有主動和被動張力，TAO致限制性斜視患者受累眼外肌牽拉眼球時，拮抗肌會被動牽拉，導致眼球突出程度加劇[11，12]，眼球運動受限，而手術治療可解除牽拉因素，繼而緩解眼球運動受限情況，減輕眶間壓力，改善其視覺功能。但因甲狀腺相關眼病常導致雙眼多條肌肉不同程度受累，故手術減輕或消除的是第一眼位復視，其他方位仍可能存在復視。此外，TAO致限制性下斜視經行下直肌后退術后可能會引起眼臉退縮，有術者將離斷的下瞼縮肌節制韌帶縫合回相應鞏膜，也有術者徹底分離下直肌lockward韌帶后剪斷下瞼縮肌均取得一定效果[13]。我院常采用下瞼留置牽引線向上牽拉于額部7天，也可取得良好效果。但對于術后下瞼退縮明顯者，必要時可采用手術矯正。

綜上所述，TAO致限制性斜視須在靜止期手術，首選受累肌后退術，手術量需術中調整。術后能夠較好改善眼位，降低眼壓，消除復視。同時改善患者外觀，提高患者的生活質量。但限制性斜視手術不是根治手術，患者需戒煙，密切隨訪控制甲狀腺疾病，穩定病情，避免眼部炎癥活動，病情反復。