電子喉鏡下杓狀軟骨復位術治療杓狀軟骨脫位的臨床療效分析

任 佳，鄭義濤，呂 丹，劉世喜

(四川大學華西醫院耳鼻咽喉-頭頸外科，四川 成都 610041)

杓狀軟骨脫位是一種由氣管插管、喉部外傷、暴力安置胃管等外力造成杓狀軟骨移位，導致其與環狀軟骨部分接觸或完全分離的疾病，可引起嚴重的聲音嘶啞、嗆咳及吞咽疼痛等并發癥[1]。杓狀軟骨脫位診斷的延遲是影響復位的主要原因，故盡早明確診斷和治療能改善患者的嗓音質量和提高患者術后的滿意度[2]。本次研究分析既往麻醉插管導致的杓狀軟骨脫位患者臨床資料，探討表面麻醉電子喉鏡下杓狀軟骨復位的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年10月至2019年7月期間于四川大學華西醫院門診就診，行頻閃喉鏡檢查，根據病史及喉鏡檢查結果診斷為杓狀軟骨脫位的患者27例，其中男15例，女12例；年齡21～72歲[(46.15±16.33)]歲，病程3～23天[(6.31±1.72)天]。詢問病史，所有患者麻醉插管前均無聲音嘶啞、發音費力等嗓音障礙相關癥狀，既往無相關病史。27例術后均出現嚴重聲音嘶啞，其中有3例為耳語聲，其他癥狀為：8例發音費力，6例吞咽疼痛，5例飲水嗆咳。所有患者手術方式均與喉返神經無關。

1.2 方法

1.2.1復位方法 所有操作均由相同的兩名耳鼻咽喉-頭頸外科醫生配合完成，一名固定操作電子喉鏡，一名固定行杓狀軟骨復位術。所需設備包括：電子鼻咽喉鏡(奧林巴斯公司ENF-VT2)及“L”型異物鉗1把。麻醉準備：將1%的丁卡因噴灑至雙側口咽部、舌根、下咽部1次；2 ml的1%丁卡因利用電子喉鏡的內鏡通道噴灑至雙側杓區、梨狀窩；采用“L”型異物鉗將浸潤1%的丁卡因棉球置入患側梨狀窩，約30秒后取出。復位時，將電子喉鏡經鼻腔入路，將鏡頭置于軟腭平面以下，以觀察到雙側梨狀窩為佳。用醫用膠布纏繞“L”型異物鉗前端開口處，用“L”型異物鉗輕輕夾住患側杓區，將杓狀軟骨上提，并向移位的反方向推動，操作過程中應注意力度，避免用力過度造成杓狀軟骨骨折和杓區黏膜破損、出血。若復位過程中無法夾住杓狀軟骨，可嘗試用“L”型異物鉗張開，向內、向外反復撥動杓狀軟骨。如此操作2～3次，視患者的配合程度而定。首次復位1周后聲音嘶啞明顯好轉、聲帶恢復正常運動者不再進行復位，若聲帶未恢復正常運動者可再次復位，所有患者最多接受2次復位。

1.2.2復位后治療 復位后進行喉部按摩，操作方法：患者取坐位，先將拇指和食指指腹置于喉體兩側，稍用力按壓喉體，再以打圈的方式沿甲狀軟骨板兩側由上到下按摩喉部，再將手指置于甲狀軟骨上邊緣與舌骨之間將甲狀軟骨的上緣往下拉。同時囑患者練習數數(阿拉伯數字1～10)，鼓勵患者復位當天開始進行正常的言語交流。

1.3 觀察指標①頻閃喉鏡檢查。患者復位前、復位后1周、復位后1個月行頻閃喉鏡檢查，觀察雙側聲帶形態、色澤、聲帶運動度、聲門閉合程度、聲帶黏膜波。②聽覺感知(GRABS)評估。患者在復位前、復位后1周、復位后1個月分別以平穩的語速、語調介紹自己的姓名、年齡、性別、手術方式及時間，并錄音。③應用日本言語矯正與語音學會提出聲音嘶啞總分級G(Grade)進行評估，分為0～4級，G0為嗓音正常，G1為輕度嘶啞，G2為中度嘶啞，G3為重度嘶啞。④嗓音障礙指數10(VHI-10)量表。共包含了10個條目，3個維度：生理(P)、功能(F)、情感(E)[3]。于復位前、復位后1周、復位后1月分別從3個維度進行自我評估。分數越高，表明嗓音相關癥狀的影響就越大。⑤嗓音聲學值評估。錄音時使用德國XION頭戴式麥克風，在環境噪聲<45 dB的檢查室內，患者以舒適的頻率和響度發元音/i/持續5 s，麥克風和口距離保持30 cm，與地面呈45°角。避免起音和結尾，取任意穩定發音1 s進行聲學值分析。運用嗓音分析軟件(Praat)完成，參數包含：基頻(F0)、基頻振幅、基頻微擾(Jitter)，諧波噪聲比(harmonic to noise ratio，HNR)。測最長發聲時間(maximum phonation time，MPT)，囑患者深吸一口氣，以最舒適的響度和頻率發元音/i/，直至不能發聲為止，記錄時長，重復3次后取最大值。由于本組27例患者首次復位前均為嚴重的聲音嘶啞，有3例為耳語聲，無法連續發元音5 s及以上來獲取穩定的1 s錄音，僅對在復位后1周及復位后1月進行聲學值分析。

1.4 統計學方法數據分析采用SPSS 23.0統計學軟件。正態分布的數據行配對t檢驗；非正態分布的數據采用用配對非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復位前患者的臨床表現所有患者復位前均接受頻閃喉鏡檢查，其中：左側杓狀軟骨脫位23例，右側杓狀軟骨脫位4例；內側脫位25例，外側脫位2例。患側聲帶固定、黏膜波消失或減弱，杓區黏膜充血、腫脹，囑患者連續發/i/時，聲門均呈不完全閉合(圖1a)。

2.2 臨床改變本次研究中的27例患者，僅有2例患者接受1次復位后，患側聲帶運動恢復正常、聲門閉合(病程分別為3天和5天)，且聲音恢復至術前。其余25例患者均接受2次復位，19例聲帶運動恢復正常(70.37%)，聲門閉合(圖1b)，6例聲帶固定(24.00%)。27例患者復位后均未出現杓區黏膜破損、出血及呼吸困難等癥狀。

圖1 左側杓狀軟骨脫位患者發“i” 時喉鏡下聲門改變 a：復位前；b：復位后1周

2.3 治療前后嘶啞分級27例患者復位前和復位后1周，復位后1月的聲音嘶啞分級聲音嘶啞總分級都有降低，見表1。

表1 不同程度表127例患者聲音嘶啞總分級 (n)

2.4 治療前后VHI-10分級比較復位前比較，復位后1周VHI-10的總體評分及各維度明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與復位后1周比較，復位后1月VHI-10的總體評分、F、P明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后VHI-10評分比較 (分)

2.5 治療前后聲學值比較復位后1月與復位后1周相比，F0、Jitter、HNR，MPT均升高，基頻振幅下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 27例患者復位后1周和復位后1月嗓音聲學值評估結果

3 討論

杓狀軟骨脫位后，患者均可表現聲音嘶啞，伴有飲水嗆咳和咽部疼痛等癥狀[4]。麻醉氣管插管造成杓狀軟骨脫位占全身麻醉手術的0.1%[5]，主要原因有：①麻醉插管過程暴力，杓狀軟骨被擠壓脫位；②手術過程中過多搬動患者頭部，導致套管移位；③選擇過大型號的氣管套管等等。全身麻醉時間延長是杓狀軟骨脫位的重要危險因素之一[6]。杓狀軟骨脫位后，損傷的環杓關節容易水腫、纖維素滲出，可導致關節固定。頻閃喉鏡下表現為：雙側杓狀軟骨不在同一平面，患側聲帶運動固定，多呈弓形改變，黏膜波消失或減弱。根據杓狀軟骨移位的方向可將脫位分為內脫位和外脫位，臨床上以內脫位多見，本次研究中有92.59%的患者為內脫位。杓狀軟骨脫位多發生于左側，這與麻醉醫師操作習慣有關，多用左手操作喉鏡，右手插管有關[7]，本次研究中有85.19%的患者為左側脫位。

杓狀軟骨脫位的患者多有麻醉氣管插管或喉外傷的病史[2]，本次研究中27例患者均為全麻手術后的患者。但也有文獻報道患者因杓狀軟骨脫位出現急性聲嘶，追問病史無任何手術或喉部外傷等誘因[8]。喉肌電圖是鑒別杓狀軟骨脫位和聲帶麻痹的重要手段。已有學者將杓狀軟骨脫位及聲帶麻痹的喉肌電圖特征進行了總結分析，并認為脫位的患者亦可存在喉返神經受損，但相對聲帶麻痹的患者程度較輕，且這種神經功能損傷不影響杓狀軟骨復位的預后，這些特征為臨床診斷提供了有價值的幫助[9，10]。據筆者所知，目前國內能夠開展喉肌電圖的醫院相對較少，同時此方法屬于有創操作，并且具有一定的難度。喉部多層螺旋CT及三維重建技術能夠明確杓狀軟骨的位置、移位的方向和脫位的性質，有助于更好地進行杓狀軟骨復位。但是該技術對于可疑的兒童及青少年等軟骨鈣化不全的患者診斷價值不高，且此方法具有一定的放射性，不易被患者接受[11]。單側杓狀軟骨脫位的患者頻閃喉鏡下顯示患側聲帶多居于旁正中位，聲帶形態可呈弓形改變，黏膜波減弱或者消失，雙側杓狀軟骨不在同一平面。但在臨床工作中，并非所有醫院有條件進行喉肌電圖、喉部多層螺旋CT及三維重建。在排除手術導致喉返神經損傷、聲帶本身病變后，可考慮為杓狀軟骨脫位并嘗試復位。

杓狀軟骨脫位的治療方法主要分為全身麻醉和局部麻醉復位。全身麻醉復位不需要患者配合，操作難度相對較小。杓狀軟骨脫位后，建議越早復位，療效越好[2]。但時間過早，患者初次手術切口未完全愈合，且短時間內接受兩次全身麻醉患者易產生抵觸情緒，若待患者手術愈合后再進行全身麻醉復位，已錯過最佳復位時間，影響治療效果。局部麻醉復位既往多為表面麻醉間接喉鏡下杓狀軟骨復位，該方法雖然對器械要求簡單、易獲取，但該方法視野較小，對操作者技術要求較高。而表面麻醉電子喉鏡下杓狀軟骨復位的優點如下：操作簡單、易推廣，患者接受程度高；復位過程中可以要求患者發“i”來了解聲帶是否運動以及及時了解患者聲音嘶啞改善的程度；電子喉鏡可以在直視下觀察到“L”型異物鉗復位的全過程，視野清晰可避免誤夾或用力過度造成黏膜損傷和杓狀軟骨骨折。本研究中的“L”型異物鉗為耳鼻咽喉-頭頸外科常規配置器械，無需單獨購置器械。但器械前端光滑，故用醫用膠布纏繞增加摩擦面，可避免復位過程中杓狀軟骨滑出。

杓狀軟骨脫位可引起環杓關節軟骨面損傷，使關節出現炎癥、纖維化而導致環杓關節僵硬影響了復位的效果。故復位的時機越早越好，而文獻中所報道的杓狀軟骨脫位后24～48小時是復位的最佳時機[12]。但我們發現，由于聲嘶是全身麻醉插管后常見的并發癥[13]，醫生未予以重視，及早將杓狀軟骨脫位與其他導致麻醉插管后聲音嘶啞的疾病相鑒別。且該復位方法并未普及，此類患者需轉診至其他醫院進行治療，使患者首次復位往往已錯過最佳復位時間。本次研究中的所有患者，病程3～23天。雖無1例復位時間是在48小時以內，但仍有21例(77.78%)患者接受1～2次復位后恢復正常的聲帶運動和滿意的發音效果，成功復位1周后聲音嘶啞總分級明顯下降，VHI-10中的總分、P、F、E三個維度均明顯降低。也有文獻報道在患病后6周、10周復位也能使聲帶恢復正常運動[12]。我們還觀察到，6例患者復位后，患側聲帶運動未恢復正常但聲音嘶啞總分級都有不同程度的下降。可能由于患側環杓關節出現纖維化、固定，晚期復位后的杓狀軟骨雖無法正常運動，但可以使杓狀軟骨的垂直和水平位置發生改變，改善雙側聲帶的閉合[9]。同時，由于健側聲帶運動增強出現代償性的過度內收也可以改善聲門閉合，一定程度改善聲音嘶啞的程度[2]。表面麻醉電子喉鏡下的杓狀軟骨復位療效穩定，在復位后1月，聲帶恢復正常運動的患者聲音嘶啞總分級進一步下降至正常水平。嗓音分析中各項聲學值均有好轉，VHI-10中的總分、P、F、E三個維度均進一步降低。本次研究中復位率與其他研究相比偏低，可能與本組患者病程較長有關[12]。

表面麻醉電子喉鏡下的杓狀軟骨復位是治療杓狀軟骨脫位的一種有效的治療方法，患者的聲學值和GRABS分級均有好轉，嗓音相關生活質量也得到提高。且該方法安全、無創傷，易于推廣。