腦卒中偏癱患者早期康復臨床路徑的構建與應用研究

朱莉，曹曉林，李萍

腦卒中從本質上講是一種慢性病，現已成為全球重大的公共健康問題，其具有高復發率、高致殘率等特點[1-2]，在全球常見死亡原因中位居第二，是造成我國疾病負擔的首位病因[3-4]。腦卒中發生后會導致各種機體功能障礙，其中以運動功能障礙最常見[5]。研究表明，腦卒中后仍有50%以上的患者遺留下肢運動功能障礙[6]。如何促進患者肢體功能最大程度的恢復，改善其生活質量，值得高度重視。研究指出，早期康復是腦卒中診療過程中不可或缺的關鍵環節，它決定了病情發展及預后，體現了卒中單元工作質量[7]。然而，我國腦卒中早期康復現狀不容樂觀，主要存在缺乏組織化管理機制、未建立有效的多學科協作模式、早期康復工作缺乏科學性和規范性等問題。鑒此，本研究通過查閱國內外早期康復相關指南，總結最佳證據，以腦卒中臨床路徑為結構框架，構建腦卒中偏癱患者早期康復路徑，并將其應用到臨床實踐中，具體方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取某三級甲等綜合醫院神經內科卒中單元收治的患者為研究對象，均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版修訂的診斷標準[8]。納入標準：①明確診斷且入臨床路徑；②初次發病(>6 h)未經治療；③合并其他疾病，但不影響早期康復路徑實施；④格拉斯哥評分>8分，意識清醒，能正常交流；⑤自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重肝、腎等疾病；②腔隙性腦梗死、小腦梗死或出血性腦梗死；③神經病學體征呈進行性加重；④因各種原因退出臨床路徑。112例中男73例，女39例；年齡46～79(62.41±7.12)歲；文化程度初中以下59例，高中/專科26例，本科以上27例；Essen卒中再發風險評分[9]低危組8例，高危組97例，極高危組7例。將2019年1～5月收治的患者設為對照組，6～10月為干預組，每組各56例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

對照組給予常規早期康復護理，干預組在此基礎上實施早期康復臨床路徑，具體如下。

1.2.1早期康復臨床路徑的構建

1.2.1.1成立早期康復循證管理組 包括科主任2名、臨床醫生3名，負責循證方法學指導；護理部主任、片區護士長、科護士長各1名，負責整體調控，質量督導；接受過循證實踐培訓的護士2名，負責檢索、評價、總結最佳證據；腦卒中專科護士3名，負責實施前咨詢、預試驗、早期康復臨床路徑表單與方案的制定；康復師2名，負責康復治療工作。

1.2.1.2獲取證據 參考復旦大學JBI循證護理中心的PIPOST(Population，Intervention，Professio-nal，Outcome，Setting，Type of Evidence)問題開發工具提出早期康復的循證護理問題[10]。P：神經內科缺血性腦卒中患者；I：制定早期康復臨床路徑；P：科室醫務人員、照護者；O：患者疾病結局指標；S：綜合醫院；T：缺血性腦卒中相關指南。①檢索文獻：首先檢索國家指南資源中心(National Guidelines Resoure Center)、美國國立指南數據庫NGC(www.guideline.gov)、新西蘭指南研究組NZGG(www.nzgg.org.nz)、Cochrane圖書館、JBI證據數據庫、知網醫學數據庫等早期康復臨床指南。②檢索策略：英文以“Guideline”結合“Stroke；Cerebrovascular Di-sorders；Brain Infarction；Cerebral Infarction”為主題詞；中文以“指南”結合“卒中、腦血管疾病、腦梗塞、腦梗死”為主題詞進行檢索。檢索時限從建庫至2019年。納入標準：腦卒中指南、早期康復指南、各種功能障礙指南。排除標準：直譯的外文指南，中醫藥指南。

1.2.1.3評價指南 采用Appraisalof Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ(AGREEⅡ)評價系統對臨床指南進行評價，專家共識按照澳大利亞JBI循證衛生保健中心的質量評價標準進行評價[11]，注明證據等級并納入推薦證據≥B級的條目；2名接受過專業培訓的研究生學歷護士進行獨立評價，意見不同時，進行專家評判。最終納入7篇指南，其中中國2篇[12-13]、美國3篇[14-15]、加拿大1篇[16]、英國1篇[17]；以上指南各領域分別為：范圍和目的(54.07%)、參與人員(29.01%)、制定嚴謹性(37.08%)、表達明確性(65.02%)、應用性(18.63%)、編輯獨立性(46.58%)，包含7個項目，30條推薦證據，見表2。

1.2.2早期康復臨床路徑的應用

1.2.2.1干預前準備 制訂腦卒中偏癱患者評估與管理流程圖(見圖1)，規范醫護人員對新入院患者的評估與管理工作；圖中運動功能障礙的評估與康復治療技術的實施由康復師完成，ADL功能障礙的評估與康復護理技術的實施由護士完成；早期康復臨床路徑表單(醫用版，見樣表1)作為開展早期康復臨床路徑工作的標準方案。同時，為了更好地開展工作，進一步制定相關文案，包括早期康復臨床路徑表單(患者版)、健康教育手冊、院外康復指導手冊。全員培訓，共12次課程，每次40 min左右。課程分為兩個部分，第一部分包括循證問題的提出、證據檢索、評價、轉化實踐指導方案等；第二部分包括缺血性腦卒中二、三級預防預防，路徑的建立、應用及正確填寫表單等。

1.2.2.2實施干預 ①征得患者同意簽署知情同意書。②患者在院期間，康復師與護士根據早期康復臨床路徑表單(樣表1)具體內容完成各自的工作，分別注明時間簽名，如發生變異，需及時備注原因。③患者出院時、出院后1、3、6個月責任護士評價相關指標。④護士長每日督導工作，定期組織會議，持續質量改進。

表2 早期康復臨床路徑方案的證據條目

1.3評價方法 評價指標包括：①神經功能缺損。采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評價，該量表[18]共15個項目，分值0～42分，分數越高，神經受損越嚴重，該量表可靠、有效，被廣泛應用于臨床試驗與診療中。②偏癱肢體運動功能。采用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)[19]評價，滿分100分，上肢66分、下肢34分，是腦卒中后運動功能障礙有效的評估量表。③日常生活活動能力。采用Barthel指數(BI)評定表[20]評價，其包含10個項目，每個項目4個等級，滿分100分，分數越高說明患者日常生活活動能力越高，具有良好的信效度，是腦卒中后的主要結局指標。④患者出院滿意度。借鑒陳潔等[21]研制的患者滿意度綜合評價量表，其共有5個維度，采用Likert 5級評分，總分100分，得分越高說明患者滿意度越高。本研究該量表Cronbach′s α系數為0.92。由2名經過培訓的護士完成患者資料收集，填表前向患者講解問卷填寫方法及注意事項；共發放問卷112份，當場填寫完畢并收回，問卷有效回收率100%。

圖1 腦卒中偏癱患者評估與管理流程圖

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件和Excel2017進行數據統計分析，行t檢驗，重復測量的方差分析，χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者NIHSS/FMA評分比較 見表3。

2.2兩組患者不同時間BI評分比較 見表4。

2.3兩組患者出院滿意度評分比較 見表5。

3 討論

3.1結果分析

3.1.1早期康復臨床路徑可促進患者神經功能恢復，改善肢體運動功能障礙 患者發病早期最常見的臨床表現為肢體運動功能障礙。這種功能障礙不是因為運動系統本身被破壞，而是由于疾病導致的急性神經功能障礙從而引發的肢體運動功能障礙，也稱為失用癥。疾病可在短時間內使機體局灶性、整體性神經功能喪失并持續24 h以上甚至導致患者死亡[22]。研究證明，卒中后大腦神經元有自我復原性[23]，稱之為神經元的可塑性，而這種可塑性與早期、適宜的康復功能訓練密不可分。通常肌無力與痙攣是影響肢體運動功能障礙的主要因素。然而，傳統的康復治療更多的是強調對痙攣的控制，往往忽視了肌肉無力現象；同時在實施康復訓練時重點關注功能訓練而弱化了對肌無力的重視。研究表明，下肢肌力的增強與步行的速度呈正相關，與跌倒風險的發生率呈負相關[24]。本研究結果表明，實施干預后干預組患者的NIHSS評分、FMA評分顯著優于對照組(均P<0.01)。綜合分析：首先，通過總結早期康復最佳證據，在路徑表單中明確了康復開始時間、強度、頻率、人員分工等決定早期康復是否能有效開展的關鍵問題。患者入卒中單元后能及時接受康復訓練，最大程度改善神經與運動功能障礙；其次，在病情平穩的48 h后根據患者實際情況針對相應肌肉進行漸進式抗阻力訓練、交互性屈伸肌肉肌力強化訓練，同時配合肌電生物反饋物理治療，促進了肌力的恢復。與何書萍等[25]研究結果一致。

樣表1 缺血性腦卒中偏癱患者早期康復臨床路徑表單

表3 兩組NIHSS、FMA評分比較 分，

表4 兩組患者不同時間BI評分比較 分，

表5 兩組患者出院滿意度評分比較 分，

3.1.2早期康復臨床路徑可有效提升患者日常生活活動能力 患者日常生活活動能力主要取決于雙上肢的協調運動能力，大多數日常活動均需要通過上肢運動得以實現。由于神經系統的損傷導致上肢運動功能受損或喪失，使其在協調使用雙臂方面明顯受阻。研究表明，雖然偏癱患者可以通過自然的神經運動功能恢復得以改善，但超過60%的腦卒中患者表現出日常生活活動能力受限[26]。因此，促進上肢運動協調能力的恢復是早期康復中最基本也是最重要的目標，在制定上肢康復訓練方案時，康復方法與方式的選擇尤為重要；同時，康復治療的強度與ADL的恢復呈正相關。本研究BI評分結果顯示，時間效應、組別效應差異有統計學意義(均P<0.01)，同時存在時間與組別的交互效應(P<0.01)；從出院開始，干預組患者BI評分穩步上升，至出院6個月時的4個時間點BI分均顯著高于對照組(均P<0.01)。分析以上結果，首先，在制定上肢康復訓練方案時采用任務導向性訓練方式，在訓練過程中重復進行練習以促進功能的習得，并逐步增加任務的難度，給患者適當的挑戰。其次，在康復方法的選擇上給予Bobath、運動再學習方案，兩種技術的實施均能顯著提高肢體運動功能與ADL。此外，在常規訓練的同時路徑表單也融入了功能性電刺激輔助康復治療，以便于更好地改善上肢運動功能。以上結果與顧華麗等[27]研究結果一致。

3.1.3早期康復臨床路徑可提高患者滿意度 在實際工作中，患者的認知水平、負面情緒及環境因素均會影響患者對所接受的醫療服務的滿意度[28]。傳統的早期康復中，患者是被動接受方，尤其對于首次發病患者由于疾病認知匱乏等原因不能很好配合康復訓練時，則會表現為依從性較差、滿意度不高。研究表明，患者參與度及路徑透明度直接影響患者的滿意度[29]。本次結果顯示，干預組患者滿意度各維度評分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)。分析原因：首先，制定了患者版的路徑表單，患者入院后即知曉早期康復的整體流程、目標及要求；其次，在實施干預前與患者充分溝通，了解難點共同制定解決方案；路徑表單中添加照護者簽名項，提高了家屬參與的積極性，為院外康復奠定了基礎。在醫護人員與家屬共同鼓勵下，患者從被動接受變為主動參與，很大程度上提高了患者的依從性與信心，同時體現了“以患者為中心”的康復理念。

3.2不足與局限性 目前，本研究僅針對偏癱患者制定并實施早期康復臨床路徑，后續將開展更多類型的腦卒中患者早期康復臨床路徑研究，為腦卒中早期康復臨床工作提供參考，最終提高患者生存質量。