敘事護理培訓課程的設計與效果評價

于海容，姜安麗，劉霖

進入21世紀，隨著“敘事醫學”理念在全球范圍的推廣，以之為基礎的“敘事護理”應運而生，用以指導護理人員見證、理解、體驗和回應患者的疾苦境遇[1]。經過近年來的發展，敘事護理在我國已逐漸應用于臨床護理實踐、護理人文教學等領域，其理論基礎和方法體系得到了不斷發展、推廣和驗證[2-4]。研究團隊前期基于敘事護理學理論體系，針對我國護理人文知識體系囿于理論、人文教育實踐性不強等問題，通過科學系統的方法開發了旨在培養護理專業學生敘事護理能力的《敘事護理學》課程，并通過教育實驗驗證了該課程具有較好的可行性及教學效果[4]。為進一步推動敘事護理在臨床實踐及人文教學領域的應用，探索敘事護理相關課程針對不同類型學員的適用性及教學效果，本研究以敘事護理培訓課程為契機設計教育實驗，對院校護理教師和臨床護理人員進行敘事護理培訓，旨在指導該課程的優化與推廣，同時探索敘事護理師資隊伍的培養途徑。

1 對象與方法

1.1對象 本研究采用單組前測后測比較設計。采用整群抽樣選擇于2020年1月參加敘事護理培訓課程的學員作為研究對象。38名學員中，年齡23～49(34.97±6.45)歲；教齡/工作年限(11.68±7.46)年。院校護理教師13人，均為女性；學歷：本科1人，碩士8人，博士4人；職稱：初級4人，中級7人，副高級2人。臨床護理人員25人，女24人，男1人；學歷：大專1人，本科23人，碩士1人；職稱：初級12人，中級11人，副高級2人；11人擔任管理職務。

1.2方法

1.2.1敘事護理培訓課程的設計與實施 本研究在前期《敘事護理學》課程基礎上，采用Fink整合課程設計模式[5]逐一調整并確定敘事護理培訓課程的基本組分，包括師資隊伍、學習目標、內容結構、教學方法、教學資源和考核方法。①師資隊伍：授課教師具有碩士以上學歷，護理人文教學及研究經驗豐富，均已參與前期《敘事護理學》課程授課。②學習目標：從基礎知識、應用、綜合、人際、關注和學會學習6個方面實現“有意義的學習”[1]。③內容結構：在前期課程[4]基礎上，增加拓寬視野的敘事護理研究進展及臨床應用主題講座、幫助護理人員走出患者故事的情緒管理理論模塊、師生共同討論敘事護理實踐組織方法的實踐環節(見表1)。④教學方法：在前期課程基礎上[4]，增加視頻教學、臨床見習實踐、教育戲劇表演討論點評等環節，以幫助學員實現更好的主動學習。⑤教學資源：根據調整后的教學內容與方法，補充原有課程標準；制作學員使用講義，便于課堂學習及課后復習。⑥考核方法：綜合考慮方法適用性及學員能力，選用教育戲劇表演和反思性寫作進行考核。兩種考核方法均圍繞具體案例展開。

表1 敘事護理培訓課程內容結構

此次敘事護理培訓課程于2020年1月在上海舉辦，為期4 d。由課程組教師根據上述已確定的課程基本組分組織并指導學員完成專題講座、理論學習、實踐討論、分組考核、互動反饋等活動。其中專題講座用時3 h，理論學習用時10.5 h，實踐討論用時4.5 h，考核與反饋用時6 h。

1.2.2評價方法 選擇具有較好信效度的工具評價學員培訓前后敘事護理相關知識與能力及關懷能力的變化。培訓開始前，研究者向全體學員說明研究目的和方法，遵循知情同意和自愿原則，現場下發并回收評價工具。培訓結束后，邀請全體學員填寫相同評價工具，完成課程滿意度調查問卷。排除調查時不在現場、未能完成問卷者，最終培訓前回收評價工具45份，培訓后評價工具42份，培訓前后有效評價工具共38份，有效回收率84.44%。

1.2.3評價工具 ①一般資料調查問卷：包括年齡、性別、學歷、職稱、職務、工作年限/教齡等。②敘事護理知識-態度-行為調查問卷[6]：包括敘事護理知識、態度和行為3個領域，共22個問題。每個問題包含5個選項，各選項依次計1～5分，得分越高，說明該領域水平越高。問卷Cronbach′s α系數為0.846。③醫護人員醫學敘事能力量表[7]：包含關注傾聽、理解回應和反思再現3個維度，共27個條目。采用Likert 7級評分法，條目4、11需反向計分，得分越高表明醫護人員的醫學敘事能力水平越高。量表Cronbach′s α系數為0.950。④中文修訂版關懷能力量表：由吳冰[8]將關懷能力量表漢化修訂而成，包括認知、勇氣和耐心3個維度，共33個條目。采用Li-kert 7級評分法，其中13個條目需反向計分，得分越高表明關懷能力水平越高。量表Cronbach′s α系數為0.871。⑤課程滿意度調查問卷：自行設計課程滿意度調查問卷，學員從“一般、滿意、非常滿意”3級對課程內容、教學方法、授課計劃、編寫講義進行滿意度評價，從“一般、較大、非常大”3級對個人學習收獲進行自評，同時選出自認為最顯著的2項學習收獲。

1.2.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計處理，計數資料采用頻數、百分比描述；計量資料采用均數、標準差描述。采用Shapiro-Wilk檢驗分析計量資料是否呈正態分布。采用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗探究各評價指標培訓前后得分差異。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1學員培訓前后各評價指標得分及變化值 見表2。

表2 學員培訓前后各評價指標得分及變化值(n=38) 分，

2.2不同特征學員參加培訓后各評價指標得分變化值 不同工作崗位、學歷、職稱者各評價指標得分變化值比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；在25名臨床護理人員中，承擔與沒有承擔管理職務者的各評價指標得分變化值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；教齡/工作年限與學員醫學敘事能力關注傾聽維度得分變化值呈負相關(r=-0.326，P<0.05)。

2.3學員對課程的滿意度 見表3。其中8人(21.05%)認為通過課程學習收獲“較大”，30人(78.95%)認為收獲“非常大”。在學員選出的最顯著收獲中，26人認為“專業思路與理念得以開闊”，17人認為“敘事護理實踐能力得到提高”，22人認為“敘事護理理論水平得到提高”，11人認為“個人價值觀及人生態度發生變化”。

表3 學員對課程的滿意度(n=38) 人(%)

3 討論

3.1敘事護理課程培訓能夠提高學員敘事護理相關知識與能力水平 本次結果顯示，38名學員通過敘事護理課程培訓，其敘事護理相關知識、態度、行為得分顯著提高(均P<0.01)，與學員關于學習收獲的反饋一致。在敘事護理學理論指導下設計而成的培訓課程具有針對性、新穎性和實踐性，能夠為學員提供走進“敘事護理”的機會。培訓后醫學敘事能力3個維度得分顯著高于培訓前，說明通過培訓，學員的敘事能力得到了全面提高，達到了學習目標中“應用”方面的要求[1]。進一步分析發現，學員的教齡或工作年限與其關注傾聽能力培訓效果相關(P<0.05)，但教齡或工作年限與其他評價指標得分變化值無顯著相關(均P>0.05)，這可能由于關注傾聽是護理人員較為熟悉的溝通技巧，即使沒有敘事護理知識背景，也能夠在日常工作中培養。鑒此，教齡或工作年限較高的學員已有的關注傾聽水平可能較高，經培訓后的提升空間有限，因此其關注傾聽維度得分變化值會顯著低于教齡或工作年限較低的學員。敘事護理實踐中的后3個環節為理解、反思、回應，需通過專門學習掌握其理論與方法[1]。因此，學員的理解回應與反思再現2個維度得分在培訓后顯著提高。由于參與培訓的學員均缺少敘事護理背景，故其教齡或工作年限不會對這2個維度的培訓后與培訓前得分變化值產生影響。

3.2敘事護理課程培訓有助于提高學員的關懷能力 本次結果顯示，學員的關懷能力的認知和耐心維度得分在培訓后顯著提高(均P<0.01)。通過培訓，學員的關懷知識水平有所提高，能夠更好地認識自己和他人；給予關愛與支持的意愿增強，愿意探索自己和他人的需求，一定程度反映出“個人價值觀及人生態度發生變化”。但學員的勇氣維度得分在培訓前后無顯著變化(P>0.05)，與秦艷麗等[9]研究存在差異。在本研究中，學員需要在短時間內掌握全新的敘事護理理論與方法，可能導致其對親自實施敘事護理存在不確定性，無法快速形成主動應用敘事護理相關知識與方法開展人文關懷實踐的信心。學習目標中的“人際”方面認為，學員在掌握敘事護理理論和技能的同時，還應提升人際交往能力，學會推己及人地處理人際關系，提高對生命意義豐富性的理解[1]。上述研究結果可證明此學習目標基本得到實現。

3.3敘事護理培訓課程的設計及滿意度分析

3.3.1內容結構 與前期《敘事護理學》課程不同，參與本次培訓課程的學員均有一定的工作經歷，未來可能成為本單位敘事護理領域的教學或實踐骨干，因此專門增加主題講座，幫助學員了解敘事護理領域的發生發展過程，形成敘事護理相關研究思路。護理人員在敘事護理實踐中長期反復的情感投入可能使其出現負性情緒，影響個人健康及護理質量[10-11]。因此，本次培訓補充了情緒管理相關理論與方法，以期幫助護理人員有效應對在敘事護理過程中可能面臨的情緒困擾。89.47%的學員對課程內容表示“非常滿意”，證明調整后的課程內容能夠滿足學員的學習需求。

3.3.2教學方法 86.84%的學員對本次培訓課程調整后的教學方法表示“非常滿意”。其中視頻教學配合小組討論能夠幫助學員更好地理解抽象的理論內容。增加臨床見習與交流能夠幫助學員對敘事護理過程形成感性認知，實現理論到實踐的順利過渡。教育戲劇表演在培訓中既是教學方法，也是考核方法。為充分發揮該方法在培養學員認知、情緒、個性等方面的作用[12]，在表演前增加教師指導學員排練環節，幫助其更好地理解敘事護理內涵，恰當改編與呈現案例；在表演后組織學員對表演點評討論，糾正其對敘事護理不恰當的理解和實踐。

3.3.3教學資源 教材是學員獲得知識的主要材料，可幫助學員掌握教師講授的內容，也便于預習和復習。因此，針對敘事護理這一全新領域，學員非常需要能夠輔助其課后自主學習的教材[1]。本次培訓課程專門制作學員使用講義，但滿意度調查發現，僅有65.79%的學員對所編講義“非常滿意”。該結果提示研究團隊應根據不同學員特點編寫科學性更強、制作更精良，表述簡潔清晰、實踐指導性強的敘事護理教材。

3.3.4考核方法 反思性寫作能夠幫助醫護人員培養核心人文價值觀、高水平的倫理道德標準及處理復雜臨床事件的能力[13]，在培訓中用于評價學員對敘事護理各階段的掌握程度。前期課程要求學員圍繞開放主題進行反思性寫作，但學員普遍反饋在寫作過程中難以較好運用敘事護理知識，完成難度較大[1]。因此，此次培訓為學員發放具體疾病故事用于寫作，可保證評價結果更好地反映學員對敘事護理的掌握程度，且不同學員寫作作品間具有可比性。

4 小結

本研究在前期《敘事護理學》課程基礎上，針對不同類型學員特點，調整設計出全新的敘事護理培訓課程，并通過教育實驗證明該課程能夠提高院校護理教師及臨床護理人員的敘事護理知識、態度、實踐水平，全方位提升敘事護理能力，并促進個人關懷能力的提高。學員普遍對課程計劃及各基本組分表示滿意，認為通過學習收獲頗豐。敘事護理系列課程不同于單一的敘事護理教學方法，能夠以全新的人文視角、扎實的理論基礎、連貫的實踐步驟幫助護理人員借助患者疾病故事這一載體開展人文關懷，實現學員的專業及個人成長。此次培訓課程還初步探索了敘事護理師資隊伍的培養途徑，將在護士師資培訓中發揮良好作用。