針刺聯(lián)合育陰丸對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降患者臨床及超聲下卵巢改變情況的觀察

馮曉玲， 谷玥儒， 趙顏， 王煒

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科二科，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院2017級(jí)博士研究生，黑龍江哈爾濱 150040）

卵巢是女性的性腺，其主要功能是產(chǎn)生卵子、排卵并分泌女性激素。卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢內(nèi)卵泡的數(shù)量和質(zhì)量情況，它可以反映女性的生育能力和生殖內(nèi)分泌功能[1]。卵巢內(nèi)存留的可募集竇卵泡數(shù)量減少或產(chǎn)生優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞的能力減弱，導(dǎo)致卵泡的數(shù)量和質(zhì)量有所下降，并引起相應(yīng)性激素水平的改變，這種情況稱為卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，女性在工作和生活上的壓力不斷增加，DOR 的發(fā)病逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少，甚至發(fā)生閉經(jīng)、不孕癥等，嚴(yán)重者可發(fā)展為卵巢早衰，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征，影響女性的身心健康和生活質(zhì)量。對(duì)于DOR 的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取激素替代治療、誘導(dǎo)排卵和輔助生殖技術(shù)等方法，但長期應(yīng)用激素替代治療會(huì)增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、骨質(zhì)疏松及中風(fēng)等疾病的發(fā)生率，且由于DOR 患者的排卵率及取卵率并不高，輔助生殖技術(shù)的成功率也存在一定的局限性。隨著中醫(yī)研究的不斷發(fā)展，運(yùn)用中醫(yī)理論和方法治療DOR 已成為新的趨勢(shì)。本課題組的前期臨床研究[2]表明，針刺聯(lián)合中藥育陰丸治療肝腎陰虛型DOR 患者，具有較好療效，可有效改善患者月經(jīng)情況及血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。在此基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步觀察針刺聯(lián)合中藥育陰丸治療肝腎陰虛型DOR 的臨床療效，并在超聲下觀察患者的卵巢改變情況，以期為中醫(yī)藥治療DOR 提供新的思路，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2016年3月至2017年3月期間在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診接受治療的20 歲＜年齡＜40 歲并符合月經(jīng)過少診斷的肝腎陰虛型DOR患者，共43例。按患者就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組21 例和對(duì)照組22 例。2 組患者的年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) DOR的診斷參照美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《女性不孕診斷和評(píng)估指南》[3]及《臨床婦科內(nèi)分泌學(xué)與不孕》[4]制定：①10 mU/mL＜卵泡刺激素（FSH）＜40 mU/mL 或卵泡刺激素/黃體生成素（FSH/LH）＞3；②竇卵泡數(shù)≤5 個(gè)、卵巢體積＜3 mL；③月經(jīng)血量（MBL）積分≤25 分（具體計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)見表1 和表2），MBL 積分=每張衛(wèi)生巾上的血染程度換算成積分相加+遺失血塊換算的積分相加；④雌二醇（E2）為60～80 pg/mL，其中①②③條必須符合。

表1 血染程度評(píng)分Table 1 Scoring criteria of menstrual blood volume

表2 遺失血塊大小評(píng)分Table 2 Scoring criteria of lost blood clots

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]及《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[7]制定。月經(jīng)過少：月經(jīng)周期正常，經(jīng)量明顯少于既往，經(jīng)期不足2 d，甚或點(diǎn)滴即凈者。一般月經(jīng)量少于20 mL 即應(yīng)引起重視。中醫(yī)證候表現(xiàn)為：主癥：月經(jīng)量少，色暗紅、質(zhì)稠。次癥：①腰膝酸軟；②汗出潮熱、五心煩熱、失眠多夢(mèng)，頭暈耳鳴；③煩躁易怒、口干咽燥、兩目干澀、陰道干澀。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少或無，脈弦細(xì)或數(shù)。其中主癥和次癥①必備，次癥②③具備1項(xiàng)或1項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合年齡要求及本病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②尿妊娠試驗(yàn)陰性；③未使用其他藥物治療；④知情同意并積極配合研究的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①先天性生殖器官畸形患者；②多囊卵巢綜合征患者；③合并心腦血管疾病，肝腎和血液系統(tǒng)疾病及精神類疾病患者；④近3個(gè)月應(yīng)用激素類藥物治療的患者；⑤不能按時(shí)用藥治療或臨床資料不全的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予電針聯(lián)合中藥育陰丸治療。（1）電針治療。選穴：關(guān)元、太溪、三陰交、足三里、歸來、子宮、中極；針具：使用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性無菌針灸針，規(guī)格為0.30 mm×40 mm；操作方法：針刺部位常規(guī)消毒，行平補(bǔ)平瀉針刺手法，得氣后給予連接上海醫(yī)用電子儀器廠生產(chǎn)的型號(hào)為G9805-C 的低頻電子脈沖治療儀行疏密波、強(qiáng)度為1～4 mA、頻率為4～20 Hz 的電針治療，以患者舒適和可耐受為度，每次20 min，每周2～3 次，連續(xù)治療3 個(gè)月，月經(jīng)期停針。（2）中藥治療。育陰丸（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)制劑，由熟地黃、龜板、山茱萸、白芍、續(xù)斷、桑寄生、山藥、杜仲、牛膝、牡蠣、海螵蛸等中藥組成）口服，每次1丸，每天3次，連續(xù)治療3個(gè)月，月經(jīng)期停藥。

1.5.2 對(duì)照組 給予安慰針聯(lián)合中藥育陰丸治療。（1）中藥治療同治療組。（2）安慰針治療：給予非經(jīng)非穴淺刺，使用特制電源線連接電針治療儀，使電針治療儀表面工作正常但信號(hào)無法傳出。連續(xù)治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.6 觀察指標(biāo)2 組患者于卵泡早期即月經(jīng)周期第2～3 天清晨空腹抽取靜脈血以檢測(cè)血清FSH、LH、FSH/LH、E2水平；并在彩色多普勒超聲下觀察卵巢體積（maximum ovarian diameter，MOD）、竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）、收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）等指標(biāo)的變化情況。所有指標(biāo)均于入組前和入組3個(gè)月后各檢測(cè)1次。期間要求患者使用統(tǒng)一規(guī)格的衛(wèi)生巾，以便于觀察MBL積分的變化情況。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]相關(guān)章節(jié)制定。①痊愈：治療后月經(jīng)量恢復(fù)正常；②顯效：治療后月經(jīng)量較前增加，停藥3 個(gè)月經(jīng)周期未復(fù)發(fā)；③有效：治療后月經(jīng)量較前增加，但未能維持3個(gè)月經(jīng)周期；④無效：治療后月經(jīng)量較前未增加。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者脫落情況觀察過程中，治療組脫落1例，對(duì)照組脫落2例，最終治療組和對(duì)照組各有20例患者完成全部療程。

2.2 2 組患者綜合療效比較表3結(jié)果顯示：治療3個(gè)月后，治療組的總有效率為90.0%（18/20），對(duì)照組為75.0%（15/20），組間比較，治療組的綜合療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 2 組患者治療前后MBL 積分比較表4 結(jié)果顯示：治療前，2組患者M(jìn)BL積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。治療后，2 組患者M(jìn)BL 積分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后組間比較，治療組的MBL積分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降患者治療后綜合療效比較Table 3 Comparison of comprehensive clinical efficacy in the two groups after treatment [n/例（p/%）]

表4 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降患者治療前后MBL積分比較Table 4 Comparison of MBL scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表4 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降患者治療前后MBL積分比較Table 4 Comparison of MBL scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組N/例20 20治療前19.00±2.73 19.25±2.38治療后24.45± 4.48①②21.45±3.20①

2.4 2 組患者治療前后性激素水平比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清FSH、LH、FSH/LH、E2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者血清FSH、FSH/LH水平及治療組血清LH水平均較治療前降低，血清E2水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。治療后組間比較，治療組在降低LH 水平和升高E2水平方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 2 組患者治療前后卵巢超聲檢測(cè)指標(biāo)比較表6結(jié)果顯示：治療前，2 組患者超聲檢測(cè)指標(biāo)MOD、AFC、PSV、PI、RI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的MOD、AFC、PSV、PI、RI均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后組間比較，治療組在改善PSV、PI、RI 指標(biāo)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降患者治療前后性激素水平比較Table 5 Comparison of sex hormone levesl in the two groups before and after treatment （±s）

表5 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降患者治療前后性激素水平比較Table 5 Comparison of sex hormone levesl in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組N/例20 20 20 20時(shí)間治療前治療后治療前治療后FSH[J/（U·L-1）]23.24±6.32 16.38±6.07②22.48±6.19 17.29±5.34②LH[J/（U·L-1）]6.96±2.22 5.66± 1.47②③6.48±1.92 6.28±0.91 FSH/LH 3.38±0.37 2.90±0.91①3.64±0.56 2.65±0.68②E2[ρ/（pg·mL-1）]30.60±4.72 41.12± 7.13②③31.42±4.95 35.32±5.42②

表6 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降患者治療前后卵巢超聲檢測(cè)指標(biāo)比較Table 6 Comparison of ovarian color Doppler ultrasonography assessment parameters in the two groups before and after treatment （±s）

表6 2組卵巢儲(chǔ)備功能下降患者治療前后卵巢超聲檢測(cè)指標(biāo)比較Table 6 Comparison of ovarian color Doppler ultrasonography assessment parameters in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組N/例20 20 20 20時(shí)間治療前治療后治療前治療后MOD（d/mm）20.49±2.07 21.75±1.96①20.26±1.65 21.86±1.90①AFC（n/個(gè)）3.05±1.05 4.85±1.63①3.30±1.03 4.60±1.35①PSV[V/（cm·s-1）]9.31±1.07 12.99± 2.40①②9.21±0.89 10.46±1.94①PI 1.30±0.20 0.97± 0.18①②1.32±0.19 1.14±0.23①RI 0.66±0.03 0.60± 0.02①②0.66±0.03 0.62±0.03①

3 討論

近年來，卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）的發(fā)病率逐年上升，這與現(xiàn)代女性精神壓力較大，長期處于緊張、焦慮狀態(tài)有直接的聯(lián)系。臨床證實(shí)，在DOR 患者中，常伴有性激素水平的異常及超聲下卵巢的改變。西醫(yī)對(duì)于DOR 的治療主要視患者的年齡、有無生育要求及個(gè)人經(jīng)濟(jì)水平等多方面因素而定，但單純應(yīng)用促排卵及雌孕激素調(diào)整月經(jīng)周期效果欠佳[8]。中醫(yī)學(xué)中雖然無DOR病名，但按其月經(jīng)量少、月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、不孕的臨床癥狀，可將其歸屬為“月經(jīng)后期”“月經(jīng)量少”“閉經(jīng)”及“不孕癥”等范疇。腎為先天之本，藏精，主生殖?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏性疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”，腎中精氣的盛與衰，直接決定著一名女性生殖器官的發(fā)育及卵巢功能的好與壞。而女子又“以肝為先天”，如《傅青主女科》中有言：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”，沖任二脈皆與肝經(jīng)相通，得肝血濡養(yǎng)，因此腎-天癸-沖任-胞宮相互調(diào)節(jié)，使得月經(jīng)按時(shí)而至。女子以血為用的生理特點(diǎn)使得機(jī)體陰常不足而陽常有余，若腎精虧虛，肝郁氣滯，肝血不足，沖任二脈失調(diào)，胞宮失于濡養(yǎng)，便會(huì)引起月經(jīng)不調(diào)及排卵障礙的發(fā)生。肝腎乙癸同源，精血互生，肝血不足常會(huì)引起腎精虧虛，故對(duì)于本病的治療，中醫(yī)治則主要為補(bǔ)益肝腎，育陰潛陽。方用我院院內(nèi)制劑育陰丸，其藥物組成為熟地黃、龜板、山茱萸、白芍、續(xù)斷、桑寄生、山藥、杜仲、牛膝、牡蠣、海螵蛸等，臨床應(yīng)用可改善患者月經(jīng)不調(diào)及排卵障礙情況，同時(shí)對(duì)于因DOR 而引起的潮熱盜汗、腰背酸痛、烘熱汗出等圍絕經(jīng)期癥狀也有著良好的臨床效果。

針灸是祖國醫(yī)學(xué)中的重要組成部分，它可激發(fā)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌功能，調(diào)節(jié)女性下丘腦-垂體-卵巢軸，提升卵母細(xì)胞質(zhì)量、促進(jìn)卵巢發(fā)育成熟、改善排卵功能，恢復(fù)女性生殖內(nèi)分泌的正常功能[9]。關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，為歷代醫(yī)家治療婦科疾病的要穴，可調(diào)沖任、補(bǔ)肝腎、益精血。三陰交為足三陰之交會(huì)穴，足三陰經(jīng)皆起于胞中，沖任二脈亦起于胞中，針刺此穴，既可調(diào)理脾胃，又可調(diào)節(jié)胞宮氣血，改善卵巢功能。太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴，可調(diào)節(jié)腎中精氣，促使卵泡發(fā)育，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。足三里乃強(qiáng)壯保健要穴，搭配三陰交，可達(dá)氣陰同補(bǔ)之功。歸來穴現(xiàn)在常用于治療卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎、月經(jīng)不調(diào)等疾患，同三陰交、關(guān)元搭配主治月經(jīng)不調(diào)。子宮穴為經(jīng)外奇穴，位于小腹部，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“子宮”的解剖位置相近，局部針刺養(yǎng)血活血，可治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏、不孕等多種婦科疾病。中極為任脈、足三陰經(jīng)交會(huì)穴，善治月經(jīng)病、痛經(jīng)等婦科疾病，《針灸易學(xué)》中言：“月水?dāng)嘟^：中極、腎俞、合谷、三陰交”，可見其對(duì)月經(jīng)不調(diào)具有一定的療效。上述穴位相互搭配，補(bǔ)益肝腎，調(diào)暢沖任，調(diào)和氣血，平衡臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽氣血，又可調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸，使得卵巢功能改善，進(jìn)而提高患者的排卵率。且研究證實(shí)，應(yīng)用針刺可有效改善多囊卵巢綜合征患者的月經(jīng)周期，增加受孕率[10-12]。

本研究結(jié)果證實(shí)，電針聯(lián)合育陰丸治療肝腎陰虛型DOR 具有較好療效，其療效優(yōu)于采用安慰針聯(lián)合育陰丸治療的對(duì)照組（P＜0.01）。在改善月經(jīng)方面，治療后，2組患者M(jìn)BL積分均較治療前升高（P＜0.01），且治療組的MBL積分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在性激素水平方面，治療后，2 組患者血清FSH、FSH/LH 水平及治療組血清LH水平均較治療前降低，血清E2水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；且治療組在降低LH水平和升高E2水平方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明電針聯(lián)合育陰丸可明顯改善患者的性激素水平，增強(qiáng)患者的卵巢貯備功能，進(jìn)而提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，最終提升患者的生殖能力。

本研究結(jié)果也表明，治療后，2組患者超聲下MOD、AFC、PSV均較治療前呈上升趨勢(shì)，PI、RI均較治療前呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，說明2組均可改善DOR患者卵巢基質(zhì)血流狀態(tài)。而治療組與對(duì)照組相比，PI、RI 方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而MOD、AFC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明針刺在改善DOR 患者卵巢基質(zhì)血流狀態(tài)上更具優(yōu)勢(shì)，而在改變竇卵泡數(shù)量及卵巢體積方面與單純應(yīng)用中藥效果相當(dāng)。

綜上所述，采用電針聯(lián)合育陰丸法治療肝腎陰虛型DOR 患者療效確切，可明顯改善患者的月經(jīng)癥狀，調(diào)節(jié)患者的性激素水平，改善卵巢基質(zhì)血流狀態(tài)，增強(qiáng)卵巢儲(chǔ)備功能，從而提高患者的排卵率及妊娠率。