113例登革熱患者的中醫證治分析

湯宛瑩， 王進忠， 郭權來， 俞驕麗， 高業勤， 覃小蘭

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120）

登革熱是由伊蚊傳播的登革病毒侵犯人體引起的常見急性傳染病[1]。它是世界上分布最廣、發病人數最多的蟲媒傳染病之一，其發病率和死亡率僅次于瘧疾，已成為全球性的嚴重公共衛生問題和重大疾病負擔[2-3]。登革熱為自限性疾病，目前缺乏針對性的藥物和疫苗，主要采取對癥支持治療[4]。2019年我院基于六經辨證理論，形成“辨六經病位，析正邪水火，察胃氣胃津，遵病傳病解”的臨床診療思路，結合廣州地區登革熱患者的中醫證候特點，利用經方辨證治療，發現經方在縮短退熱時間、縮短病程等方面顯示出一定的優勢。為進一步了解廣州地區登革熱患者中醫證候特點及六經辨證理論的應用情況，本研究對廣東省中醫院芳村醫院2019 年收治的113 例登革熱患者的病例資料進行回顧性分析，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組采用回顧性研究方法，收集2019 年7～10 月在廣東省中醫院芳村醫院明確診斷為登革熱患者的病例資料，共113例。按照是否使用經方中藥湯劑治療，分為中藥組76 例和西藥常規組37例。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照2008年原衛生部頒布的《登革熱防治手冊》[5]，并結合國家衛計委頒布的《登革熱診療指南（2014年第2版）》[6]。

1.2.2 中醫辨證分型標準 中醫辨證標準根據中醫六經辨證理論，結合2019 年度地區性登革熱發病特點，經醫院專家組論證，確定6種證型，分別是：（1）太陽證：癥見發熱或不發熱，惡風或惡寒，無汗或微汗出，頭痛，身骨疼痛，舌淡，苔白，脈浮。（2）少陽證：癥見寒熱往來，口苦，咽干，納少或納呆，或嘔逆，或脅痛，舌淡或舌紅，苔白，脈弦。（3）陽明證：癥見發熱或身惡熱，易汗出，汗后惡風寒，煩渴喜飲，小便短赤，腹脹或腹痛，可見皮膚潮紅或紅疹，大便秘結，舌紅苔黃，脈浮數或脈弦。（4）太陽陽明證：癥見發熱，不惡寒或微惡風寒，周身酸痛，易汗出，口渴喜飲，小便熱，舌紅，苔白或苔黃，脈弦。（5）少陽陽明證：癥見發熱或寒熱往來，口干口苦，喜冷飲，納呆，眼瞼淡白，惡心欲嘔或嘔吐酸水痰涎，皮膚潮紅或紅疹，大便不爽，舌紅苔黃，脈弦或脈數。（6）太陰證：發熱或不發熱，無惡寒，微渴或不渴，納呆，大便溏爛，或伴腹脹或腹痛，舌淡苔白，脈細數。

1.3納入標準①符合登革熱的西醫診斷標準；②在發熱開始的72 h 內就診；③病例資料齊全；④既往無嚴重肝腎功能障礙及血液病的病例。

1.4排除標準①患者基礎狀態較差，存在多臟器功能障礙的病例；②合并有其他原因所引起的發熱病例。

1.5資料收集設計病例資料調查表，收集符合標準的病例，記錄其癥狀、體征、實驗室檢測指標、中醫辨證分型、中藥處方等臨床資料，以及中藥組與西藥常規組治療3 d后癥狀、體征及實驗室監測指標[白細胞計數（WBC）和血小板計數（PLT）]情況。

1.6治療方法

1.6.1 西藥常規組 給予常規西藥治療，包括：退熱（體溫≥38.5 ℃時可用對乙酰氨基酚退熱）和補液支持治療（0.9%氯化鈉250 mL + 維生素C 2 g靜脈滴注）。合并用藥：若患者WBC ≤2.0×109/L時使用升白藥物。

1.6.2 中藥組 在西藥常規組的基礎上辨證給予經方治療。辨證處方如下：①病在太陽，以發汗解表為主，代表方劑有麻黃湯、桂枝湯等；②病在太陽陽明，需在麻黃湯基礎上照顧里熱，表里同治，代表方劑有千金陰旦解肌湯、百合前胡湯等；③病在陽明，以清熱顧護津液為主，代表方劑有石膏四物解肌湯、白虎湯、千金當歸柴胡湯等；④病在少陽，以和解少陽為主，代表方劑有小柴胡湯；⑤病在少陽陽明，代表方有梔子豉湯、千金百痛壯熱湯等；⑥病在少陰，以和胃為主，代表方有甘草瀉心湯、黃芩加半夏生姜湯等。每天1劑，常規煎取300 mL，分2次溫服。

1.7統計方法使用SPSS 24.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（x±s）表示，組間比較使用t檢驗或秩和檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的一般情況和中醫證候分布特點表1和表2 結果顯示：中藥組和西藥常規組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。2 組患者的發熱、周身疼痛、頭痛、皮疹瘙癢、納呆/納差、腹脹腹痛、口干口苦、腹瀉、惡心嘔吐、舌象和脈象等各項中醫證候分布情況比較，差異也均無統計學意義（P＞0.05）。其中絕大部分患者以發熱（96.46%）、頭痛（95.58%）為主要臨床表現，發熱一般以高熱為主，最高體溫可達39.8 ℃，持續3～7 d 不等，頭痛以前額及眉棱骨處脹痛為主；88.50%的患者伴有周身疼痛，以肩背部與雙髖部為甚；61.95%的患者出現皮疹，且以紅色針尖樣丘疹多見，并多伴有瘙癢；此外，約有40%～80%的患者伴有納差/納呆、腹瀉、惡心嘔吐等胃腸功能紊亂的癥狀。

表1 2組登革熱患者的一般情況Table 1 General data of the dengue fever patients in the two groups （x±s）

表2 2組登革熱患者的中醫證候分布情況Table 2 TCM syndromes of the dengue fever patients in the two groups [n/例（p/%）]

2.2 2組患者六經辨證的中醫證型分布特點表3結果顯示：113例登革熱患者六經辨證的中醫證型分布頻次由多至少依次為：少陽陽明證、少陽證、太陽陽明證、陽明證、太陰證、太陽證。2組患者的中醫證型分布特點比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2. 3 2組患者退熱西藥使用情況及退熱時間比較表4 結果顯示：本研究共有發熱患者109例。經治療后，2 組患者的退熱西藥使用情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但中藥組的退熱時間明顯短于西藥常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后WBC和PLT水平比較表5結果顯示：治療前，2 組患者WBC、PLT 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療3 d 后，2 組患者WBC 水平均較治療前升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而2 組治療后PLT 水平均無明顯改變，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后組間比較，2組患者的WBC和PLT水平均無統計學差異（P＞0.05）。

2.5 2組患者使用升白藥物情況比較表6結果顯示：中藥組與西藥常規組患者使用升白藥物的比例分別為35.5%（27/76）和29.7%（11/37），組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 2組登革熱患者六經辨證的中醫證型分布特點Table 3 Six-meridian syndrome types of the dengue fever patients in the two groups [n/例（p/%）]

表4 2組登革熱患者退熱西藥使用情況及退熱時間比較

Table 4 Comparison of the medication of antipyretic medicine and antipyretic time in the dengue fever patients of the two groups （x±s）

①P＜0.05，與西藥常規組比較

表5 2組登革熱患者治療前后WBC和PLT水平比較Table 5 Comparison of the WBC and PLT count of the dengue fever patients in the two groups before and after treatment [x±s，n/（×109·L-1）]

表6 2組登革熱患者使用升白藥物情況比較Table 6 Comparison of the medication of leukocytopoiesis-promoting drugs for the dengue fever patients in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

登革熱主要發生于夏秋季，多流行于我國華北以南，現已成為嚴重的公共衛生問題[7]。中醫古籍中雖未記載登革熱病名，但根據其發病特點與臨床表現，可將其歸屬于中醫學“瘟疫”范疇[8]。多數醫家認為本病以濕熱見長，且大多從溫病衛氣營血理論論治，而我院結合傷寒六經辨證，采用經方治療，取得較好療效。

六經辨證來源于《傷寒論》，其綜合了陰陽、表里、寒熱、虛實八綱辨證，為最早揭示疾病傳變規律的辨證方法[9]。經方是歷代醫家辨治疾病并取得顯著療效的重要方劑。根據六經辨證理論，對津液、榮衛、三焦發生病理變化形成的病位、病性、病態等病機進行高度概括，融匯貫通，這是靈活使用經方的核心[10]。從本研究可以看出，此次登革熱以發熱、頭痛、周身疼痛為主要臨床表現，伴隨癥狀以口干口苦、納呆/納差、苔膩、脈弦等多見；少陽陽明證、太陽陽明證和少陽證為較常見的3個證型，病機上存在虛實夾雜，水火互兼，表里合病的狀態。從六經辨證角度分析，登革熱多數初起從太陽或少陽直入，衛氣奮起抗邪，經氣不利，營衛失調而發病。因此，大部分患者初起即見發熱、身痛等太陽經證或寒熱往來等少陽經證，但傳變迅速，或邪入陽明，或侵襲太陰，結合臨床，若出現煩渴、大便秘結等癥狀，可知邪入陽明；若出現腹瀉、惡心嘔吐等癥狀，可知邪犯太陰。值得注意的是，相同的癥狀也可見于不同歸經，出現兩經或多經同時為病，最后表現出復雜的證候，但其傳變仍離不開六經辨證規律。在臨床診療中需做到仲景所說的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[11]。

登革熱最主要的臨床表現為發熱，其特點是發熱持續不退且易反復。在本研究中，幾乎所有患者均以發熱為初始癥狀，并伴有不同程度的肢體酸重疼痛，這提示外邪入侵肌膚腠理，邪氣困束在表或衛陽，胃津凝滯在表，太陽樞機不利；若惡寒明顯，發熱較輕，且出現咳嗽咯痰、鼻塞流涕等水飲增多的證候，選擇麻黃湯、桂枝湯祛邪發表，潤降溫煦津液。若里熱明顯，惡寒較輕，表明表之寒邪未解透，但里之火熱已盛，致使太陽陽明合病，此時若單純使用麻黃湯、桂枝湯攻表，易加重里熱或熱勢反復，故需表里雙解；當火熱極盛灼傷津血，出現眼瞼淡白、女性月經量少、面色萎黃，選用千金陰旦解肌湯，方中黃芩清火熱，白芍、甘草、大棗養津血，尤適用于婦人的太陽陽明發熱；當患者本身即津虧液少，太陽的寒飲不解和陽明的輕微實熱同時存在，整體以虛熱為主，出現口干咽燥、或痰粘難咯，選用百合前胡湯，方中既有百合、麥冬養陰和胃、和養津液，又有麻黃、前胡解表祛邪。若里熱明顯，無惡風惡寒等表證，表明外邪已侵入陽明，實熱較輕者選用石膏四物解肌湯，實熱重伴胃津虛者選用白虎湯或白虎加人參湯，當里熱燔灼，兼有躁煩滿實、大便難的腑實證者，則需加入大黃、黃芩等藥清熱攻下，方選千金當歸柴胡湯。若出現寒熱往來、口干口苦、納差納呆等下焦飲逆的表現，則表明表邪在少陽病層面，宜選用小柴胡湯和解少陽。若在少陽經病變基礎上出現煩渴等陽明火熱攻沖明顯而津血不足的表現者，可用梔子、淡豆豉配伍，方選千金百痛壯熱方。

目前，登革熱暫無標準化中醫辨證分型與治療規范。本研究根據六經辨證，推斷病情的嚴重程度及發展趨勢，活用經方治療。在對WBC、PLT等實驗室指標無影響前提下，往往能兼顧疾病本身復雜多變的特點，通過縮短患者退熱時間、緩解患者不適感而起效。但由于本研究為回顧性研究，且所納入病例數相對較少，合并用藥的情況也較復雜，因此，其研究結果存在一定局限性，故確切的結論尚需要更為嚴謹的隨機對照研究加以驗證。