肌骨超聲引導下手法治療產后骶髂關節錯縫的臨床觀察

黃偉昌， 張志鴻， 羅林川， 劉靜文

（廣東省中西醫結合醫院，廣東佛山 528000）

骶髂關節錯縫又名骶髂關節半脫位或骶髂關節紊亂綜合征，是臨床常見疾患，好發于青壯年婦女，尤其是產后婦女，多由于外力作用造成骶髂關節面微小移動后導致周圍相關組織損傷所引起[1-2]。其中，繼發于產后的即為產后骶髂關節錯縫。其臨床表現為下腰部酸脹痛或隱痛，腰部活動受限，甚或伴有下肢不適癥狀[1]。臨床治療上，西醫以藥物口服、關節腔注射皮質激素以及物理治療等對癥處理為主，治療周期較長且易反復；中醫以手法治療為首選，創傷少，費用低，且療效顯著，與西醫相比，在本病的治療中具有獨特的優勢。然而，由于手法治療過程繁瑣復雜，治療作用部位具體定位缺乏準確性和統一性，其治療效果過于依賴醫生的正骨水平和臨床經驗，故亦同樣存在其局限性。鑒于此，為提高手法治療產后骶髂關節錯縫在臨床應用中的有效性，本研究采用肌骨超聲引導下手法治療產后骶髂關節錯縫，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2018年3月至2019年11 月在廣東省中西醫結合醫院康復科門診就診的符合產后骶髂關節錯縫診斷標準的患者，共54例。按患者就診先后順序，采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各27例。

1.2診斷標準參照國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》[3]擬定的診斷標準。①癥狀：患者臨床表現為下腰及臀底部疼痛，側臥位置不恰當時疼痛加重；站立、坐位、臥位時均采取健側負重，患側無法負重。②體征：患側髖、膝關節呈半屈曲位，被動伸直則疼痛加劇；骶髂關節可有腫脹隆起，髂后下棘的內下角處有壓痛和叩擊痛；下肢軸向叩擊痛陽性；骨盆分離擠壓試驗陽性，骶髂關節“4”字試驗陽性，下肢后伸試驗陽性，單足站立試驗陽性。③輔助檢查：骨盆X 線平片可見骨盆傾斜，兩側髂嵴不等高，兩閉孔不對稱，恥骨聯合分離，骶髂關節密度增高或降低，關節下緣骨質增生等，兩側關節間隙不等寬或重疊、毛糙；CT、MRI檢查可見明顯關節面不對稱。

1.3納入標準①符合骶髂關節錯縫診斷標準，且為產褥期或產后百日內發病的產后婦女（包括流產、人工流產及早產）；②年齡為21～50歲；③于受試前3 d 內未服用任何消炎止痛藥；④依從性好，能按規定進行治療；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①合并有心腦血管、肝、腎等嚴重原發性疾病的患者；②合并有可引起腰骶部疼痛的內科及婦科疾病的患者，如腎炎、尿路結石、婦科炎癥、子宮病變等；③合并有原發性坐骨神經痛或干性坐骨神經痛的患者；④合并有腰椎滑脫的患者；⑤合并有腰椎腫瘤或結核的患者；⑥神經官能癥及精神病患者；⑦存在意識障礙、嚴重視力和聽力障礙及失語，以及其他健康評估不能完成治療的患者。

1.5治療方法

1.5.1 治療組 給予肌骨超聲引導下的定點手法理筋復位綜合治療。①患者俯臥于治療床上，施術者術前及術中運用肌骨超聲觀察患者骨骼、肌肉、韌帶的變化以及平衡狀態，并在患者壓痛點周圍尋找準確的旋轉中心。②首先通過?法、按法、揉法、彈撥法等手法放松腰骶部及雙臀部肌肉，幅度由小到大，力度由輕到重。③然后采用林氏正骨手法為主，根據不同的錯位情況施以對應的整復手法。患者俯臥于治療床上，頭部轉向健側，使其患肢被動抬高至緊張位，術者立于其健側，一手掌根壓于患側骶髂關節肌骨超聲檢查所見的骶骨或髂骨的旋轉中心周圍，另一手疊加于推手之上，向垂直于骶髂關節面和患肢軸線的方向按壓，當按壓到阻力最大位置時，突然向前發力，聽到骶髂關節“咔噠”響聲或手下骶髂關節移動感后結束[4]。治療隔天1 次，5 次為1 個療程，共治療1個療程。

1. 5. 2 對照組 給予傳統手法理筋復位綜合治療。①患者俯臥于治療床上，施術者先通過?法、按法、揉法、彈撥法等手法放松腰骶部及雙臀部肌肉，幅度由小到大，力度由輕到重。②然后采用傳統正骨手法為主，根據不同的錯位類型施以不同的整復手法。骶髂關節前錯位型患者給予屈髖膝按壓復位手法，后錯位型患者給予后扳復位手法。治療隔天1 次，5 次為1 個療程，共治療1個療程。

1. 6觀察指標觀察2 組患者治療前后Oswestry功能障礙指數評分和血清磷酸肌酸激酶（CK）水平的變化情況，并評價2組患者治療后的臨床療效。

1.7療效評價標準參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》[3]進行療效評價。治愈：腰骶部及下肢疼痛等臨床癥狀全部消失，相關陽性體征全部轉陰性，腰部及下肢活動無障礙。顯效：腰骶部及下肢疼痛等臨床癥狀基本消失，相關陽性體征基本轉陰性，腰部及下肢活動無不適。有效：腰骶部及下肢疼痛等臨床癥狀改善，腰骶活動尚可，能做一般工作，受涼或過勞后出現疼痛。無效：腰骶部及下肢疼痛等臨床癥狀無改善，相關陽性體征無變化，腰部及下肢活動仍然存在障礙。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8統計方法采用SPSS 17.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數 ± 標準差（x±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況和基線資料比較治療過程中，治療組脫落2 例，最終納入25 例；對照組脫落1 例，最終納入26 例。治療組患者的平均年齡為（27.80±2.76）歲；平均病程為（27.16±9.80）d。對照組患者的平均年齡為（28.69 ± 3.43）歲；平均病程為（27.85±7.94）d。2 組患者的年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示：治療1個療程后，治療組的總有效率為100.0%（25/25），對照組為92.3%（24/26），組間比較（秩和檢驗），治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組產后骶髂關節錯縫患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組患者治療前后Oswestry功能障礙指數評分比較表2 結果顯示：治療前，2 組患者Oswestry功能障礙指數評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者Oswestry功能障礙指數評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組產后骶髂關節錯縫患者治療前后Oswestry功能障礙指數評分比較Table 2 Comparison of the Oswestry dysfunction index scores between the two groups before and after treatment （x± s，s/分）

2.4 2組患者治療前后血清CK值比較表3 結果顯示：治療前，2組患者血清CK值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清CK 值均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低作用有優于對照組的趨勢，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 2組產后骶髂關節錯縫患者治療前后血清CK值比較Table 3 Comparison of the serum CK levsl between the two groups before and after treatment[x±s，J/（U·L-1）]

3 討論

產后骶髂關節錯縫是一個多因素綜合作用導致的病理結果[5-8]。骶髂關節原本應當是人體中穩定性非常高的微動關節之一，除了通過關節面之間形成“自鎖”現象緊密聯合外，其周圍還有強有力的韌帶等包繞，因此其穩定性甚強，活動范圍較小。但是，婦女在孕產的過程中，一是由于妊娠期間的內分泌改變，使得骶髂關節周圍韌帶松弛；二是由于分娩過程中腹部肌肉的強力收縮以及胎兒對骨性產道的擠壓等，使得骶髂關節活動度增加和韌帶損傷；三是由于產后護理不當、持久哺乳彎腰等，使得腰肌的慢性勞損；四是由于懷孕期間的體質量增加、腰椎生理弧度改變、運動減少等因素引起的腰椎小關節穩定性下降和腰部肌肉肌力下降，均導致婦女產后容易發生骶髂關節錯縫。

中醫學認為，本病是由于產后氣血虛弱，血不榮筋，筋不束骨，導致“筋出槽，骨錯縫”[5]，治療上當以理筋整復、舒筋通絡為原則，其中以手法治療的療效最為顯著和迅速。清代吳謙的《醫宗金鑒》曰：“骨錯者，臀努斜行，宜手法推按胯骨復位，將所翻之筋向前歸之，其患乃除”。現代研究[9-10]認為，通過推拿手法治療，可以糾正關節解剖結構的細小錯位，恢復關節周圍的正常應力，同時還可以減輕錯位后的炎性刺激、解除血管受壓及周圍軟組織的血運障礙，加快損傷韌帶和肌肉的修復，從而恢復骶髂關節周圍的穩定，防止復位后的關節再次發生錯位。然而，傳統的手法治療骶髂關節錯縫多憑經驗治療，主要依靠醫生的觸診引導和臨床經驗確定推拿的作用部位和手法，由于施術者在確定推拿作用部位的主觀性以及推拿治療過程的繁雜性等原因，導致了治療部位的準確性及其臨床療效無法得到保障。因此，尋找一種有效的方法以提高手法治療的準確性，對于提高手法治療本病的臨床療效具有重要的意義。

肌骨超聲技術是指應用于肌肉骨骼系統的一種超聲診斷方法，由于具有操作方便、安全無創、可實時動態監測、價格低廉及檢查時間短等優點，近年來已被廣泛應用于臨床，并在治療中顯示出其明顯的優異性。李俊等[11]觀察肌骨超聲引導下的神經阻滯用于鎖骨骨折內固定的臨床效果中發現患者術中的疼痛程度更低、生命體征更平穩；時宗庭等[12]評估了肌骨超聲引導下針刀治療退行性半月板病變的應用情況，得出其可明顯改善患者生活質量，且操作安全、無并發癥的結論；段華等[13]報道，在肌骨超聲引導下對急性肩峰三角肌滑囊炎患者的病變部位痛點行微創治療，取得了理想的治療效果。

鑒于肌骨超聲對骨皮質與周圍軟組織病變都具有很好的顯示能力，除了可以清晰地顯示肌肉、肌腱及韌帶等各部分結構及其走行關系[14]，還能與對側或其他關節比較，故通過對關節的肌骨超聲檢查，我們能客觀地了解病變關節的基本情況和評估病變關節的功能狀態，幫助臨床確定病變的部位、范圍、類型和程度，從而為臨床治療提供有力的參考。據臨床觀察可知，病變部位損傷后或多或少會有肌纖維斷裂、韌帶剝離、軟骨挫傷等病理變化，也會有創傷炎癥所致組織水腫、黏連、纖維化、瘢痕化等病理變化，故通過找準這些病理變化，我們就可以找到具體的病變部位。本研究采用肌骨超聲輔助引導下行手法治療產后骶髂關節錯縫，與傳統的手法治療相比較，可對骶髂關節周圍的肌肉、肌腱及韌帶的損傷作出有效的評估，清晰地顯示出病變部位形態、邊緣和內部回聲，從而對骶髂關節的具體病灶進行進一步定性分析和精確定位，進而為臨床診斷和治療提供可靠信息，最終達到提高手法治療的準確性和有效性的目的。另外，肌骨超聲還可顯示其病灶與周圍組織的關系，從而減少手法治療的不良反應發生，降低手法治療的風險性，提高手法治療的安全性。最后，治療后的肌骨超聲復查，有利于幫助治療后的療效評估和病情隨訪。因此，肌骨超聲引導與手法推拿相結合治療產后骶髂關節錯縫具有無可比擬的優勢和很好的臨床應用價值。

綜上所述，肌骨超聲引導下手法治療和傳統手法治療都能有效改善產后骶髂關節錯縫的臨床癥狀、體征以及功能障礙，但肌骨超聲引導下手法治療具有更為顯著的優勢。其優勢如下：第一，肌骨超聲可以很好地顯示骶髂關節突的情況，提高了臨床的診斷率；第二，在肌骨超聲引導下進行手法推拿治療可以使作用力精準地到達病變部位，提高了治療的準確性；第三，肌骨超聲可清晰顯示其病灶與周圍組織的關系，提高治療的安全性；第四，肌骨超聲機器攜帶及操作方便，易于實行復查，亦有利于治療后療效評估和病情隨訪。