雷火灸聯(lián)合臭氧療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察及對(duì)血清炎癥因子的影響

李靜坤， 高雅靜， 石志敏， 許治國(guó)， 郝秀元

[1.開(kāi)灤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司唐家莊醫(yī)院，河北唐山 063000；2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北唐山 063000]

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)增生為病理特征，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)障礙為臨床表現(xiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病[1]。隨著我國(guó)老年化的加重，KOA的患病率也日趨增高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)KOA 的患病率為8.1%，具有明顯的區(qū)域性，男女發(fā)病無(wú)明顯差別，年齡越大，患病率越高[3]。目前，西醫(yī)治療本病是根據(jù)病情采用梯度化和個(gè)體化的方案進(jìn)行治療，包括基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療以及重建治療。其中，臭氧療法在改善KOA 的臨床癥狀方面，療效肯定。現(xiàn)代研究顯示，KOA 患者接受關(guān)節(jié)腔臭氧注射的臨床療效，明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉組[2]。中醫(yī)認(rèn)為KOA的基本病機(jī)為脾腎兩虛、濕注骨節(jié)[4]。現(xiàn)代研究[5]顯示，雷火灸治療KOA 可以明顯緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，復(fù)發(fā)率低，安全性高。筆者應(yīng)用溫針灸聯(lián)合臭氧療法治療KOA，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組

選取2018年8月至2019年12月開(kāi)灤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司唐家莊醫(yī)院病房及門(mén)診收治的114例明確診斷為KOA 脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各57 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[6]制定：①反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛（近1 個(gè)月內(nèi)）；②X 線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、軟骨下骨硬化或囊性變；③晨僵，持續(xù)時(shí)間＜30 min；④膝關(guān)節(jié)活動(dòng)后存在骨摩擦音和彈響。依據(jù)Kellgren-Lawrence 分級(jí)分為0 期～Ⅳ期5 個(gè)等級(jí)。0 期：X 射線下基本正常；Ⅰ期：關(guān)節(jié)間隙正常，但是有骨質(zhì)增生性骨贅；Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙輕微狹窄，骨贅明顯；Ⅲ期：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄以及多發(fā)性骨贅、軟骨下骨硬化、象牙化；Ⅳ期：在Ⅲ期出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失，出現(xiàn)骨囊腫、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]骨性關(guān)節(jié)炎中有關(guān)脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證的主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸；次癥：活動(dòng)不利，頭暈耳鳴，失眠健忘，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈滑。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②Kellgren-Lawrence 分級(jí)為0期～Ⅲ期；③年齡在40～70 歲之間；④2 周內(nèi)未使用過(guò)非甾體止痛藥、關(guān)節(jié)腔藥物注射及針灸治療者；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①KOA Kellgren-Lawrence Ⅳ期的患者；②風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及其他自身免疫性疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的患者；③妊娠或哺乳期婦女；④精神類疾病的患者；⑤合并有腎功能不全、心功能不全、呼吸衰竭、肝功能衰竭及甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。

1.5剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療過(guò)程中患者自行服用其他止痛藥物者；②治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者合并有其他嚴(yán)重疾病者；③患者未按照研究方案接受治療者；④治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；⑤治療結(jié)束后失訪者。

1.6治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 2 組患者均接受基礎(chǔ)調(diào)理及治療，包括健康教育、自我訓(xùn)練、有氧操、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、膝內(nèi)翻的楔行鞋墊、職業(yè)治療及關(guān)節(jié)保護(hù)等。同時(shí)，給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊（香港澳美制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：HC20140007）口服，每次750 mg，每日2次。

1.6.2 對(duì)照組 給予臭氧治療。臭氧療法：患者取坐位，屈膝，小腿自然下垂，使膝關(guān)節(jié)放松。采用2.5%的碘酒消毒，75%的乙醇脫碘，鋪無(wú)菌巾，取髕骨下方內(nèi)側(cè)或外側(cè)為穿刺點(diǎn)，用5 mL 注射器抽取鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行表面麻醉，選取7號(hào)穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔。接針筒回抽留針。采用濃度為30 μg/mL 的醫(yī)用臭氧30 mL注射入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，每周1次，共治療5周。

1.6.3 治療組 在對(duì)照組臭氧治療的基礎(chǔ)上，給予雷火灸治療。選穴：足三里、曲泉、陽(yáng)陵泉、委中、風(fēng)市、昆侖、解溪。操作步驟：患者先取仰臥位，然后取俯臥位，行雷火灸（重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn)，規(guī)格：25 g/支，藥物成分：艾絨、乳香、羌活、人工麝香、木香、茵陳、干姜、沉香、柏樹(shù)莖等）。點(diǎn)燃灸條一端，固定于雷火灸盒內(nèi)，使其距離皮膚2～3 cm，將雷火灸對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)穴位，每穴施灸10～15 min，以患者局部皮膚發(fā)紅、有溫?zé)岣袨槎龋谎ň耐険Q灸下一穴位，直至穴位全部完成。每日1次，每周5次，共治療5周。

1.7觀察指標(biāo)

1. 7. 1 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分 治療前后的KOA 病情康復(fù)情況采用WOMAC[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括3 個(gè)方面：疼痛（5 項(xiàng)）、僵硬度（2 項(xiàng)）、日常活動(dòng)困難度（17 項(xiàng)）。采用視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分法評(píng)定24 小項(xiàng)。得分范圍為0 ～2 400分，具體為疼痛0 ～500分、僵硬度0 ～200分、日常活動(dòng)困難度0 ～1 700 分。得分越高表示病情越嚴(yán)重。

1.7.2 中醫(yī)癥狀評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[7]。中醫(yī)癥狀（包括膝關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸、頭暈耳鳴，失眠健忘、活動(dòng)不利）評(píng)分，按無(wú)、輕、中、重分別記0、2、4、6分。

1.7.3 白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素6（IL-6）與腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平 檢測(cè)2 組患者治療前后IL-1、IL-6以及TNF-α的水平。抽取患者治療前后空腹靜脈血，離心機(jī)分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清IL-1、IL-6、TNF-α水平。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]有關(guān)KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。總積分包括WOMAC總積分和中醫(yī)癥狀總積分。療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。臨床控制：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%；有效：30%≤療效指數(shù)＜60%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%。總有效率=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組57例患者中，男25例，女32例；年齡46～66 歲，平均（52.54 ± 5.65）歲；病程3～7 年，平均（4.39±5.59）年；單側(cè)23例、雙側(cè)34例；0期11例、Ⅰ期16例、Ⅱ期15例、Ⅲ期15例；對(duì)照組57 例患者中，男25 例，女32 例；年齡44～67 歲，平均（53.65±6.62）歲；病程4～8 年，平均（4.76±5.39）年；單側(cè)21例、雙側(cè)36例；0期10例、Ⅰ期15 例、Ⅱ期17 例、Ⅲ期15 例。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過(guò)程中，觀察組脫落1例、剔除1例；對(duì)照組脫落1例、剔除2例。最終觀察組55例，對(duì)照組54例納入療效統(tǒng)計(jì)。

2.3 2組患者臨床療效比較

表1 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為92.73%（51/55），對(duì)照組為81.48%（44/54）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組KOA患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinical efficacy in patients with knee osteoarthritis of the two groups [n/例（p/%）]

表2 2組KOA患者治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分比較Table 2 Comparison of WOMAC index scores in patients with knee osteoarthritis of the two groups before and after treatment （x± s，s/分）

表3 2組KOA患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較Table 3 Comparison of TCM symptom scores in patients with knee osteoarthritis of the two groups before and after treatment （x± s，s/分）

2.4 2組患者治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者WOMAC 指數(shù)（包括疼痛、僵硬度、日常活動(dòng)困難度）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的WOMAC指數(shù)評(píng)分在疼痛、僵硬度和日常活動(dòng)困難度方面均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善WOMAC指數(shù)評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者中醫(yī)癥狀（包括膝關(guān)節(jié)疼痛、脛軟膝酸、頭暈耳鳴、失眠健忘、活動(dòng)不利）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分在膝關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸、頭暈耳鳴，失眠健忘、活動(dòng)不利方面均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)癥狀評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者治療前后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比較

表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血清IL-1、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的血清IL-1、IL-6、TNF-α水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清IL-1、IL-6、TNF-α 水平方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組KOA患者治療前后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比較Table 4 Comparison of the serum levels of IL-1，IL-6 and TNF-α in patients with knee osteoarthritis of the two groups before and after treatment （x ± s）

3 討論

中醫(yī)學(xué)把膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）歸屬于“痹證”“歷節(jié)病”等范疇[9]。本病病變部位在骨、筋、肌肉，骨屬腎，筋屬于肝，肌肉屬脾，肝腎同源，因此，KOA 與肝脾腎密切相關(guān)。本病發(fā)病之本為脾腎兩虛，發(fā)病之標(biāo)為濕注骨節(jié)。KOA 的發(fā)病年齡多在40 歲以上，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”脾腎不足，導(dǎo)致水液運(yùn)行不暢，濕滯于關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)不通則痛。治療需要標(biāo)本兼治，以治本為主，補(bǔ)益脾腎、祛濕通絡(luò)為治療KOA 的基本方法。現(xiàn)代研究顯示，脾腎不足體質(zhì)人群與KOA 的發(fā)生呈正相關(guān)，脾腎不足、濕注骨節(jié)型在KOA 中最為常見(jiàn)[10]。

KOA 是與年齡有關(guān)的關(guān)節(jié)退行性病變，其主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛及功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的日常生活。KOA 的發(fā)病是在年齡、性別、炎癥、創(chuàng)傷等外界因素的作用下，促使關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞軟骨化的過(guò)程[11]。關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞損傷后會(huì)產(chǎn)生炎癥細(xì)胞因子IL-1，IL-1 可以降解軟骨特征性膠原，激活多種炎癥細(xì)胞因子（IL-6、TNF-α）的合成。因此，對(duì)KOA 患者進(jìn)行WOMAC評(píng)價(jià)及中醫(yī)癥狀評(píng)分的宏觀觀察，同時(shí)進(jìn)行血清IL-1、IL-6、TNF-α 的微觀檢查，綜合評(píng)價(jià)臨床療效，是探索治療KOA的科學(xué)評(píng)價(jià)方法。

陳會(huì)撰、劉瑾補(bǔ)輯的《神應(yīng)經(jīng)》云：“腳膝痛者委中燒，三里曲泉陽(yáng)陵焦，風(fēng)市昆侖解溪等，以上七穴最為高。”足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，也是胃下合穴，有燥化脾濕，生發(fā)胃氣的作用，足陽(yáng)明經(jīng)筋的循行路線分布基本處于膝關(guān)節(jié)的各個(gè)肌腱起止點(diǎn)。現(xiàn)代研究顯示，針刺足三里可以明顯緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)障礙以及改善患者的生活質(zhì)量[12]。曲泉為足厥陰肝經(jīng)合穴，為溝通肝腎的要穴，具有補(bǔ)益肝腎的功效。陽(yáng)陵泉是足少陽(yáng)膽經(jīng)之脈所入，為合的合上穴，為八會(huì)穴之筋會(huì)，《馬丹陽(yáng)天星十二穴歌》言：“膝腫并麻木，冷痹及偏風(fēng)，舉足不能起，坐臥似衰翁，針入六分止，神功妙不同。”現(xiàn)代研究顯示，針刺曲泉、陽(yáng)陵泉穴可以明顯緩解KOA 的疼痛、腫脹，改善關(guān)節(jié)功能[13]。委中穴是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的合穴，膀胱的下合穴，主治下肢病變。現(xiàn)代研究顯示，梅花針叩刺委中穴能較好地緩解KOA 患者疼痛、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[14]。風(fēng)市出自《肘后備急方》，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)的功效。《玉龍歌》云：“膝腿無(wú)力身力難，原因風(fēng)濕致傷殘，倘知二市穴能灸，步履悠悠漸自安（二市穴：風(fēng)市、陰市二穴）”。現(xiàn)代研究顯示，針刺風(fēng)市穴能降低骨病疼痛患者VAS 評(píng)分、改善日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分，提高患者生活質(zhì)量[15]。昆侖屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之經(jīng)穴，具有安神清熱、舒筋活絡(luò)的作用。現(xiàn)代研究顯示，針刺昆侖穴可以明顯地緩解患者的腿痛及腫脹感[16]。解溪是足陽(yáng)明胃經(jīng)之經(jīng)穴，具有舒筋活絡(luò)、清胃化痰、鎮(zhèn)驚安神的功效。針刺解溪可促進(jìn)氣血運(yùn)行，健運(yùn)脾胃，使后天之本得以濡養(yǎng)，肌肉四肢得以強(qiáng)健，因而具有治療下肢痿軟無(wú)力的功效[17]。雷火灸兼顧了藥物及灸法的雙重作用，可以充分發(fā)揮腧穴的功能，更加有效地治療KOA。本研究顯示雷火灸聯(lián)合臭氧療法治療KOA 總有效率為92.73%（51/55），明顯優(yōu)于對(duì)照組的81.48%（44/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)用臭氧具有較強(qiáng)的氧化功能，可以快速改變機(jī)體組織的缺氧狀態(tài)，快速向組織釋放氧氣，降低紅細(xì)胞與血小板的聚集，改善機(jī)體微循環(huán)。調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，抑制炎癥因子的釋放，具有廣泛的抗炎作用[18]。醫(yī)用臭氧以刺激腦啡肽的釋放和滅活體內(nèi)致痛P 物質(zhì)而止疼、鎮(zhèn)痛[19]。醫(yī)用臭氧用于關(guān)節(jié)腔注射，作用更直接，能更好地發(fā)揮其功效。現(xiàn)代研究顯示，膝關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用臭氧，可以明顯改善關(guān)節(jié)腔積液，緩解膝關(guān)節(jié)脹痛，同時(shí)可以明顯降低血清炎癥因子水平[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組患者血清IL-1、IL-6、TNF-α 水平較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示溫針灸聯(lián)合臭氧療法可以明顯調(diào)節(jié)KOA 患者血清炎癥因子水平而發(fā)揮其抗炎作用。

綜上所述，雷火灸聯(lián)合臭氧療法可以有效地緩解KOA 患者的膝關(guān)節(jié)疼痛與腫脹、膝關(guān)節(jié)僵硬癥狀，改善患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分，提高患者的日常生活能力，分析其作用機(jī)制可能與其抑制KOA患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)有關(guān)，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。