探討社會醫療保險中的道德風險及費用控制

文| 聶西曰

引言

近幾年，社會醫保是國家的關鍵民生項目，還是社保體制的構成部分，社會醫保是依靠契約和強制性的標準，對特定地區的群體集中醫保資金，進而平等的為各個成員平均配置因疾病所造成的醫療成本補償的社保機制險種一類。社會醫保方面的道德風險與費用管控，主要包含醫療健康，主要從醫療健康方面劃分疾病風險、保證勞動人員機體健康，當前每個地方均有比較健全的醫保體系，各地方政府也根據《有關深化醫藥衛生制度改革的意見》，逐步健全社會保險機制方面存在的不足，極大限制病人過度消費、檢查與“以藥養醫”等情況，對于醫保市場上的“道德風險”，建立科學的對策與建議，嚴格把控醫療費用增加與提高速度，降低社會醫保方面道德風險產生的影響，做好把控與預防醫療險方面的道德風險。

社會醫保方面的道德風險與費用控制現狀

社會醫保方面的道德風險內涵被用于每個經濟方面，道德風險主要指一方為得到效益最大化下所引起的風險，在社會醫保方面道德風險比較常見，醫療衛生機制有許多影響，醫保方面道德風險的影響力很大，加強道德風險預防與約束，是嚴格把控醫療費用的重點。費用管控不僅要順應價格的科學增加，還應防止不科學醫療費用浪費，預防好道德風險是把控費用的重要途徑，針對保險體系來說，道德風險與費用管控是兩個探究主體。市場經濟中出現道德風險是無法規避的，市場經濟效應與作用中勢必會產生不作為的現象，保險自身也屬于經濟機制之一，同樣會適應市場經濟建設規律，參保后人們對健康及醫療費用開支把控明顯削減，因此道德風險無法避免。

1998年開始，國家逐步制定新型城鄉居民醫保體系，明顯改善了國家醫保制度，但是像醫療費用明顯提高等情況，限制著國家醫保行業的發展。從1998年新型城鄉居民醫保體系改革至今，國家醫療衛生總費用依舊呈逐年增加趨勢，每年平均增加約16%，遠遠超過同期GDP9.5%的年均增加率。醫療費用迅速增加，不僅是因為國家經濟發展水平上升、生活品質的改善、醫療科技水平的提升、人口老齡化等造成科學增加；而且還是病人過度消費、醫療機構過度檢查與醫師過度給等造成的不科學增加，是由醫保市場上的“道德風險”所造成的。社會醫保方面有很多道德風險，導致醫療價格不科學提高與醫療費用的擴大，對國家醫保行業的發展產生巨大的影響。

形成道德風險的主因

（1）醫保基金籌集不科學。當前醫保基金籌集不斷提高，加上當前的醫保涵蓋問題頻繁產生，人們為降低費用開支，就會選擇身邊人的處方，造成參保者在符合本身利益要求的基礎上，還會產生不必要的資源耗費，造成醫療衛生資源分配不平衡，使得全社會利益受損。（2）疾病不確定。如果不確定疾病那么治療也將不明確，診斷界限不清楚，給醫療服務人員等道德風險創造了機會，為提高治療的確定性，江都醫療科技事故，醫生會選擇“高、精、尖”醫療儀器，病人因考慮到安全也會認同，由此就診開始增多了費用開支。（3）醫療服務要求沒有得到高度重視。當前，醫療資源和醫療費用均是直接通過醫療服務供應方確定，服務需求方就不受重視，身體健康投保后，投保者覺得自己具備保險，就會放松對本身健康安全的標準，針對部分自己能夠預防的問題不采用防范措施，慢性疾病診斷也較為遲緩，缺少疾病風險觀念，需求方輕視國家的醫保行業優惠，同樣會造成醫療資源耗費，很難把資源真正用于有需求的群體身上，應用他人那份保險利益且耗費了本身的保險利益，從而限制了整個社保行業的進展。

社會醫保方面的道德風險和費用管控對策

1.道德風險的預防。應從醫保方面的道德風險表現形式與實際情況著手，依靠社會道德與法律法規，采用和醫保有關的對策，及早推動社會醫保變革，不斷提高醫保資源與醫療資源的使用效率，進而充分挖掘醫保機制，制定出完善的市場監督制度與提升醫保團隊整體素養與費用審核制度，保證醫療費用開支處在科學范圍以內，更好體現醫保機制的優勢。

首先，完善市場監督制度，把科學的競爭制度用于醫院內，不斷優化依靠保障機制，制定滿足醫保行業進展的醫療服務開放平臺，衛生及社保中心應定時審查醫院的服務，并公布審查醫院服務效率與服務效果的報告，且公開價值數據質量與藥物應用標準性，確保醫療服務可以得到更多了解與應用，病人在就診就醫療服務篩選中，也存在大量知情權與醫療常規理論。

其次，根據病人需求制定醫院評估體系，基于病人對醫院服務、價格和行為的評估，審查與考評醫院，提升大眾對醫院的監督功能，突出醫療服務主體的監督作用，減少醫院對病人消費蒙騙，持續實現醫院服務與價格的標準化。最后，應從基本藥品目錄著手，對于“以藥養醫”現象展開多角度的審批，針對多種醫療處方藥和費用制定健全的文件審批制度，確保醫院用藥均處在監督狀態下。

2.醫保團隊整體素養與治理能力的提高。需要注重對員工的監管與培訓，確保醫療員工處在健全的監管與監督制度下，可以獲得規范的培訓與鍛煉，達到良好治理與全面監管的目標。醫院需根據本身實際情況進行多層次與多形式的學習工作，安排專業能力與職業素質教育，由此提升醫療保險團隊的專業能力，并依靠風險教育工作提升其風險意識與敬業精神。確保醫療保險團隊可以在實際操作中把全民醫保監管業務辦好，激勵保險者提升自己的職業水平，更好應對時代造成的風險問題與保險行業挑戰，肩負其醫保資源科學分配的職責，一心一意投身于全民醫保治理方面，推進社會醫保行業長遠發展。

3.規范醫療、醫藥體系變革。轉變醫療衛生體系、醫療保險機制、藥物生產流通機制，完善和改進外在體制。（1）增加財政投資，改變醫院極度市場化的情況。各級政府應增加對醫療行業的投資，推廣并優化社區醫療服務機制，增加對公立醫療機構的醫療投入。（2）衛生組織要健全法律法規，制定高效的監督制度，加強醫療衛生組織對醫療服務組織的監管。（3）改進藥物傳統營銷模式，隔離醫藥，制定補償機制。首先，制定“藥房托管”制，促進“醫藥隔離”，并制定科學的醫療成本補償模式；其次，采取DTC營銷方式，藥物營銷直接面對病人。

4.形成大衛生概念。基于社區促進醫保與衛生服務宣傳。為了提升人們的衛生保健思想，需要加大教育與宣傳力度，創造誠信文明的風險，注重醫療服務的計劃分布，深入根據醫療改革慢慢推進健康教育，加強健康防范。

針對人們的逐利動機與醫療消費趨動思想，應當對于參保對象的健康意識進行教育，由參保者不科學就醫行為造成的醫療費用增加案例與動機進行教育，對人們做好科學就業的引導和宣傳，限制參保病人逐利動機，削減參保者的消費趨高思想，宣傳教育方面要格外強調健康與經濟等層面的內容，從健康方面端正病人就醫態度，由經濟不科學消費提升人們對本身利益的重視，醫保費用補償機制的行為控制及風險管控兩個功能，鼓勵參保者小病、常見病不出社會，保證科學就醫。

結束語

總之，針對社會醫保方面出現的道德風險與費用開支狀況，為降低道德風險對國家社會醫保行業發展的限制性，需要轉變人們對社會醫保的觀念，從醫療服務供求方面著手，制定完善的醫保健康監督與教育宣傳制度，消除人們逐利思想下的異常行為，且監督醫院的服務及價格，預防道德風險，加強費用管控。