三孔腹腔鏡和五孔腹腔鏡在結直腸癌手術中的應用對比

徐鋒 彭燦 劉剛 宋世凱 張啟民

【摘要】 目的 對比三孔腹腔鏡和五孔腹腔鏡在結直腸癌手術中的應用效果。方法 50例行手術治療的結直腸癌患者， 采用隨機數字表法分為A組和B組， 各25例。A組采用三孔腹腔鏡手術治療， B組采用五孔腹腔鏡手術治療。觀察兩組手術時間、術中出血量、淋巴結檢出數;術后疼痛評分、排氣時間、首次下床活動時間、術后住院天數、手術費用以及術后并發癥發生情況。結果 兩組手術時間、術中出血量、淋巴結檢出數對比， 差異均無統計學意義（P>0.05）。A組疼痛評分（4.32±1.08）分低于B組的（5.58±1.34）分， 排氣時間（45.65±11.78）h、首次下床活動時間（21.73±5.67）h、術后住院天數（11.12±2.34）d短于B組的（53.19±12.49）h、（30.39±6.42）h、（13.67±3.19）d， 手術費用（1.38±0.21）萬元少于B組的（1.74±0.25）萬元， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。A組術后并發癥發生率為12.00%， 低于B組的36.00%， 差異具有統計學意義 （χ2=3.947， P<0.05）。結論 三孔腹腔鏡在結直腸癌手術中， 可達到五孔腹腔鏡的手術效果， 并有利于患者減輕疼痛， 縮短住院時間， 降低手術費用， 減少術后并發癥的發生。

【關鍵詞】 三孔腹腔鏡;五孔腹腔鏡;直腸癌;結腸癌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.025

隨著科技進步和經濟水平的發展， 傳統開腹根治術已經滿足不了腫瘤患者的需求， 而是要求微創， 美觀以及減輕痛苦， 因此， 五孔腹腔鏡微創手術逐漸發展， 在胃腸外科的應用也越來越成熟。但與五孔腹腔鏡手術相比， 三孔腹腔鏡可通過更少的人力， 更低的成本和更小的創傷達到與五孔腹腔鏡同樣的治療效果， 在治療膽囊炎、闌尾炎等方面優勢明顯[1， 2]， 但目前在治療結直腸癌方面的報道較少。本研究對比三孔腹腔鏡和五孔腹腔鏡在結直腸癌手術中的應用效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2019年1～12月行手術治療的結直腸癌患者50例， 采用隨機數字表法分為A組和B組， 各25例。其中， A組男11例、女14例， 平均年齡（54.37±4.61）歲， 平均體質量指數（24.15±3.86）kg/m2， 腫瘤部位：右半結腸癌4例、乙狀結腸癌或左半結腸癌7例、直腸癌14例， TNM分期：ⅠA期9例、ⅡA期9例、ⅡB期7例;B組男13例、女12例， 平均年齡（55.12±3.89）歲， 平均體質量指數（23.94±3.73）kg/m2， 腫瘤部位：右半結腸癌5例、乙狀結腸癌或左半結腸癌7例、直腸癌13例， TNM分期：ⅠA期10例、ⅡA期7例、ⅡB期8例。兩組患者的一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究通過倫理委員會批準， 患者及其家屬已簽署知情同意書。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①在本院經病理活檢確診為原發性結直腸癌患者;②CT證實無遠處轉移;③術前未接受放療、化療等治療者。

1. 2. 2 排除標準 ①患者為復發、多發惡性腫瘤病例;②腫瘤直徑>6 cm， 或廣泛浸潤周圍組織者;③伴腹部粘連嚴重、重度肥胖、急性穿孔等需急癥手術者;④合并嚴重的心、肺、肝、腎等重要器官疾病者。

1. 3 方法 兩組患者術前均予以腸道準備， 術前12 h禁食， 4 h禁飲;術后常規予以預防感染、營養支持治療。兩組患者手術體位無差別。A組患者行三孔法行腹腔鏡手術、B組患者采用常規五孔法行腹腔鏡手術。具體布孔方法如下：右半結腸采用平臥分腿體位， 監視器放置頭側右邊， 觀察孔位于臍下兩橫指， 使用10 mm Trocar， A組患者主操作孔位于腋前線肋緣下一橫指， 使用12 mm Trocar， 副操作孔位于左鎖骨中線臍水平， 采用5 mm Trocar， 主刀位于患者左側， 扶鏡手位于兩腿之間。B組患者在A組基礎上鏡面位置穿2個5 mm Trocar， 助手位于患者右側。左半結腸、乙狀結腸、直腸患者采用改良截石位， 監視器放置尾側左邊， 觀察孔位于臍上， 使用10 mm Trocar， A 組患者主操作孔位于右側髂前上棘前內側一橫指， 使用12 mm Trocar， 副操作孔位于右側鎖骨中線臍水平， 使用5 mm Trocar， 主刀站立于右側， 扶鏡手位于右側頭側方向。B組患者在A組基礎上鏡面位置穿2個5 mm Trocar， 助手站立于左側。根據手術需要體位術中調整手術床。依照診療規范進行探查、淋巴清掃、切除腫瘤重建消化道， 標本離體后沖洗腹腔， 檢查吻合口吻合情況及出血情況， 留置腹腔引流管并縫合切口。

1. 4 觀察指標及判定標準 觀察兩組手術時間、術中出血量、淋巴結檢出數;術后疼痛評分、排氣時間、首次下床活動時間、術后住院天數、手術費用以及術后并發癥發生情況。疼痛評分采用視覺模擬評分表， 方法：在一張白紙上畫一條約10 cm的線， 標明每厘米刻度， 1刻度代表1分， 程度依次遞增， 0分表示為無疼痛感受， 10分表示為難以忍受的劇痛， 由患者根據自身情況選擇疼痛程度。

1. 5 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組術中情況對比 兩組手術時間、術中出血量、淋巴結檢出數對比， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組術后恢復情況對比 A組疼痛評分低于B組， 排氣時間、首次下床活動時間、術后住院天數短于B組， 手術費用少于B組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組術后并發癥發生情況對比 A組術后發生切口感染1例、尿潴留1例、腹腔感染1例， 并發癥發生率為12.00%;B組術后發生切口感染3例、尿潴留4例、腹腔感染2例， 并發癥發生率為36.00%。A組術后并發癥發生率低于B組， 差異具有統計學意義 （χ2=3.947， P<0.05）。

3 討論

結直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一， 手術切除是最主要的治療方法， 包括根治性手術、姑息性手術和結腸癌并發急性腸梗阻處理等， 本研究主要針對根治性手術進行， 目前最主要的手術方式為腹腔鏡[3]， 以五孔為主， 在胃腸外科使用廣泛。隨著科技的進步， 外科醫學發展迅速， 杜嘉原等[4]的研究指出， 三孔腹腔鏡在闌尾炎的治療中已經趨于成熟， 但用于結直腸癌的治療較少。本文研究三孔腹腔鏡和五孔腹腔鏡在結直腸癌手術中的應用效果。

腹腔鏡手術是一種微創技術， 已廣泛應用于臨床各科， 使醫生可以清晰的看到盆腔和腹腔中的組織臟器情況， 在明確診斷的同時可以及時進行治療， 五孔腹腔鏡微創術目前已十分成熟， 但腹腔鏡外科手術的基本原則是用對患者最小的創傷達到最佳的效果， 因此腹腔鏡減孔技術被開發出來并在不斷發展中， 三孔法通過減少2個操作孔， 可省去助手輔助， 需要術者能同時運用雙手操作主孔和副孔， 并且需具有扎實的解剖基礎， 熟練掌握腹腔鏡操作技術[5]。

在本研究中， 兩組手術時間、術中出血量、淋巴結檢出數對比， 差異均無統計學意義（P>0.05）。表明三孔腹腔鏡可以達到與五孔腹腔鏡相同的治療效果， 且不影響手術時間。分析原因是三孔腹腔鏡減少了助手或過多套管帶來的干擾， 使得術者可以更加集中的進行術中操作， 就算操作孔與人手減少也不影響手術時間， 而術中出血量沒有顯著的改變， 說明雖然三孔腹腔鏡較五孔腹腔鏡視野縮窄， 但并沒有增加臟器的損傷。

A組疼痛評分低于B組， 排氣時間、首次下床活動時間、術后住院天數短于B組， 手術費用少于B組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。說明三孔腹腔鏡較五孔腹腔鏡疼痛評分更低， 胃腸功能恢復快， 可減少住院天數， 降低手術費用。是因為穿孔數減少后， 減少了套管對切口的摩擦， 使患者減輕了疼痛感受， 可進行早期下床活動， 增加了活動的時間， 促進胃腸道蠕動。患者胃腸道功能恢復后， 可較五孔腹腔鏡術后患者更早的進食， 機體有更多能量促進傷口好轉， 從而減少了住院時間， 套管數量的減少也顯著降低了手術費用， 減輕了患者的經濟壓力。

A組術后并發癥發生率低于B組， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。表明三孔腹腔鏡治療較五孔腹腔鏡治療能顯著減少術后并發癥的發生。分析原因是五孔腹腔鏡由于套管數量較多， 無法由主刀醫生全權操作， 需要助手默契配合， 輔助掌握兩個套管， 助手操作是否熟練、兩者站立位置的不同、觀看顯示器角度的不同均會影響手術的進程， 增加主刀醫生操作難度， 可能因“離屏效應”、“鏡面效應”而對患者造成損傷。三孔腹腔鏡由主刀醫生一人完成， 避免了因助手經驗不足或操作不熟練， 對患者造成不必要的損傷， 且三孔腹腔鏡減少了穿刺孔， 切口感染及腹腔感染的發生率大大減少[6]。

綜上所述， 三孔腹腔鏡在結直腸癌手術中， 可達到五孔腹腔鏡的手術效果， 并有利于患者減輕疼痛， 且可縮短住院時間， 降低手術費用， 減少術后并發癥的發生。

參考文獻

[1] 潘立軍. 經臍三孔法腹腔鏡膽囊切除術治療結石性膽囊炎效果觀察. 臨床醫學， 2018， 38（2）：41-42.

[2] 項海， 項秉該， 林振亮， 等. 三孔與單孔腹腔鏡切除術式治療急性闌尾炎合并膽囊結石的療效對比. 中國內鏡雜志， 2017， 23（1）：65-69.

[3] 中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組， 中華醫學會外科學分會結直腸外科學組， 中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科醫師委員會， 等. 腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2018版）. 中華消化外科雜志， 2018， 17（9）：877-885.

[4] 杜嘉原， 汪富濤. 腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎臨床療效及術后并發癥研究. 陜西醫學雜志， 2019， 48（2）：179-182， 207.

[5] 呂俊生， 馬松， 張鵬飛， 等. “三孔法”腹腔鏡輔助結直腸癌根治術21例診治體會. 中國醫刊， 2017， 52（11）：79-83.

[6] 陳曉霞， 暢立宏， 張淑霞， 等. 結直腸癌患者腹腔鏡術后醫院感染的影響因素分析. 中華醫院感染學雜志， 2019， 31（17）：2669-2672.

[收稿日期：2020-03-12]