重度混合痔合并低位肛瘺一期手術(shù)根治聯(lián)合中藥坐浴臨床效果觀察

林國(guó)良 歐陽輝 林漢弟

【摘要】 目的 觀察重度混合痔合并低位肛瘺患者采用一期手術(shù)根治聯(lián)合中藥坐浴的臨床效果。方法 48例重度混合痔合并低位肛瘺患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組， 各24例。對(duì)照組采用肛瘺切除術(shù)， 待肛瘺愈合后給予混合痔吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（PPH）加外剝內(nèi)扎術(shù);觀察組采用肛瘺切除術(shù)后立即給予混合痔PPH加外剝內(nèi)扎術(shù)， 術(shù)后加以中藥坐浴。比較兩組臨床療效、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察組總有效率為95.83%， 高于對(duì)照組的75.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.181， P<0.05）。觀察組住院時(shí)間（7.36±2.75）d、手術(shù)時(shí)間（46.39±9.59）min及創(chuàng)面愈合時(shí)間（16.79±5.56）d均短于對(duì)照組的（18.89±6.81）d、（62.68±14.98）min、（23.78±7.98）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%， 顯著低于對(duì)照組的29.17%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.223， P>0.05）。結(jié)論 重度混合痔合并低位肛瘺患者采用一期手術(shù)根治聯(lián)合中藥坐浴的臨床效果顯著， 安全性較高， 且能明顯縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】 重度混合痔;低位肛瘺;一期手術(shù)根治;中藥坐浴

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.066

痔是發(fā)生于肛管處的常見疾病。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， 痔在肛腸外科發(fā)病率為50%～80%， 其中混合痔約占20%左右， 其并發(fā)癥較多， 部分可合并肛瘺， 占肛腸外科疾病的1.5%～4.0%， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前臨床常采用手術(shù)進(jìn)行治療， 但混合痔合并低位肛瘺分期治療增加住院次數(shù)， 延長(zhǎng)住院時(shí)間， 同時(shí)也增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究采用肛瘺切除術(shù)同時(shí)行混合痔PPH加外剝內(nèi)扎術(shù)， 術(shù)后加以中藥坐浴治療， 取得滿意效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年12月本院收治的48例重度混合痔合并低位肛瘺患者為研究對(duì)象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①混合痔符合2006版《痔臨床診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)， 肛瘺符合2006版《肛瘺臨床診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②年齡18～73歲;③知情同意并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全者;②過敏體質(zhì);③妊娠期女性;④合并惡性腫瘤;⑤肛周急性膿腫， 且有嚴(yán)重腸道感染、腹瀉伴隨出現(xiàn);⑥難以耐受手術(shù)治療。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組， 各24例。對(duì)照組男12例， 女12例;年齡18～70歲， 平均年齡（43.65±11.86）歲;肛瘺病程2～8年， 平均肛瘺病程（4.98±2.36）年;混合痔病程2～11年， 平均混合痔病程（5.22±2.96）年。觀察組男13例， 女11例;年齡19～73歲， 平均年齡（44.72±12.97）歲;肛瘺病程1～6年， 平均肛瘺病程（5.16±2.16）年;混合痔病程1～12年， 平均混合痔病程（6.25±2.35）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者均行腰椎麻醉后取折刀位， 常規(guī)消毒、鋪巾， 探查肛管并暴露痔核區(qū)和瘺管。對(duì)照組先行肛瘺切除術(shù)， 待創(chuàng)口愈合后（2～3個(gè)月）再行混合痔PPH加外剝內(nèi)扎術(shù)。肛瘺切除術(shù)：采用探針插入瘺管后沿其走行方向探查內(nèi)口并引出， 沿探針切開瘺管后向外延長(zhǎng)1 cm切口， 同時(shí)切除瘢痕及壞死組織， 最后用紗布涂太寧膏適當(dāng)填塞于肛管和肛門切口創(chuàng)面?；旌现蘌PH加外剝內(nèi)扎術(shù)：置入肛管擴(kuò)張器， 在距齒線上2～3 cm 3點(diǎn)位處直腸黏膜下進(jìn)針， 作一荷包縫合， 旋轉(zhuǎn)擰開肛腸吻合器， 將吻合器頭插入直腸內(nèi)荷包線上方， 收緊荷包線并打結(jié)， 經(jīng)兩側(cè)孔分別導(dǎo)出荷包線并作牽引， 旋緊吻合器， 擊發(fā)后退出吻合器， 檢查吻合口， 徹底止血。于外痔邊緣做V型切口， 切開皮膚后剝離靜脈叢至齒狀線以上0.3 cm處， 然后用7#絲線在內(nèi)痔基底部雙重縫扎， 切除痔核。術(shù)后均行抗感染治療。觀察組采用肛瘺切除術(shù)后立即給予混合痔PPH加外剝內(nèi)扎術(shù)， 術(shù)后輔以中藥坐浴， 中藥組方：黃岑、黃柏、元胡、赤芍、苦參各20 g， 馬鞭草、車前草、敗醬草各40 g， 明礬、芒硝各10 g， 先加水600 ml浸泡25 min后用武火燒開， 然后改用文火煎30 min左右濾渣取汁。藥汁用溫開水稀釋至1000 ml， 把水溫調(diào)節(jié)至患者可耐受的溫度， 坐浴10～20 min， 保持患處充分浸潤(rùn)， 坐浴過程可用小紗布?jí)K浸藥液輕輕擦洗患處， 坐浴結(jié)束后用無菌紗布輕輕擦凈患處， 創(chuàng)面以棉墊外敷， 早晚各1次。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 臨床療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：便血、疼痛及痔塊脫出等臨床癥狀消失， 手術(shù)創(chuàng)面平整光滑， 肛管內(nèi)無粘連、水腫及狹窄， 排氣、排便功能恢復(fù)正常;有效：便血、疼痛及痔塊脫出等臨床癥狀得到改善， 排氣、排便功能基本恢復(fù)正常;無效：癥狀無變化甚至加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 3. 2 圍術(shù)期指標(biāo) 主要包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1. 3. 3 并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥包括尿潴留、水腫、感染。

1. 3. 4 復(fù)發(fā)率 對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪， 統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組臨床療效比較 觀察組治療顯效15例， 有效8例， 無效1例， 總有效率為95.83%;對(duì)照組治療顯效10例， 有效8例， 無效6例， 總有效率為75.00%;觀察組總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.181， P<0.05）。

2. 2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組住院時(shí)間（7.36±2.75）d、手術(shù)時(shí)間（46.39±9.59）min及創(chuàng)面愈合時(shí)間（16.79±5.56）d均短于對(duì)照組的（18.89±6.81）d、（62.68±14.98）min、（23.78±7.98）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%， 顯著低于對(duì)照組的29.17%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 4 兩組復(fù)發(fā)率比較 對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪， 觀察組出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為8.33%;對(duì)照組出現(xiàn)3例復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為12.50%;兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.223， P>0.05）。

3 討論

混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張所形成的靜脈團(tuán)塊， 多發(fā)生于肛門齒狀線上下， 臨床表現(xiàn)為便血、痔塊突出、瘙癢、疼痛等癥狀， 具有間歇性反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。肛瘺一般是肛周膿腫后遺病變， 而痔病的存在會(huì)影響肛瘺創(chuàng)面愈合， 影響患者的生活質(zhì)量， 故采取及時(shí)有效治療尤為重要[3]。早在兩千多年前《內(nèi)經(jīng)》就有“因而飽食、筋脈橫解、腸澼為痔”的論述， 精辟闡述了痔瘡的病因病機(jī)。古代醫(yī)家又常將痔與瘺合用， 泛指所有肛門疾病。

混合痔PPH適用于各類痔瘡， 尤其是重度內(nèi)痔和部分直腸黏膜脫垂的患者， 同時(shí)加用外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)脫出于肛門外內(nèi)痔、外痔和肥大肛乳頭進(jìn)一步作處理， 使其效果更好。

本研究對(duì)觀察組患者采取一期手術(shù)根治基礎(chǔ)上術(shù)后輔以中藥坐浴。研究結(jié)果顯示， 觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在本研究中使用的方劑中， 敗醬草可祛腐排膿、清熱解毒;赤芍活血祛瘀， 消腫止痛;馬鞭草涼血散瘀、清熱解毒、利水消腫;黃芩瀉火除濕、清熱解毒止血;車前草清熱利尿;芒硝具有潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清火消腫之功， 并有增強(qiáng)機(jī)體免疫、改善微循環(huán)之效;元胡活血散瘀、理氣止痛;黃柏、苦參具有清熱燥濕、瀉火解毒和抗菌的作用。諸藥共煎取汁坐浴浸洗， 協(xié)同起到清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛、祛腐生新之功效， 從而改善創(chuàng)面紅腫， 有效緩解術(shù)后疼痛， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)藥液熱力作用也可軟化和膨脹角質(zhì)層， 使藥液更容易滲透并且吸收， 更好地發(fā)揮藥物作用， 進(jìn)一步改善局部血液循環(huán)， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。

關(guān)于每次中藥坐浴熏洗持續(xù)的時(shí)間， 臨床中對(duì)此相關(guān)的報(bào)道較多， 理論上坐浴時(shí)間在15～30 min之間[5]， 但這個(gè)時(shí)間的跨度較大。若中藥坐浴20 min， 患者在術(shù)后肛門水腫癥狀的緩解效果最佳， 而30 min效果則最差， 由此可見， 并不是坐浴時(shí)間越長(zhǎng)越好。而有關(guān)術(shù)后熏洗液溫度也進(jìn)行了有關(guān)的研究， 參考教科書， 坐浴溫度推薦為40～45℃[5]。作者認(rèn)為還是將水溫調(diào)節(jié)至患者可耐受的溫度為好。

目前臨床對(duì)分期和同期手術(shù)存在一定爭(zhēng)議， 為此本研究通過觀察重度混合痔合并低位肛瘺患者采用一期手術(shù)根治聯(lián)合中藥坐浴的臨床效果。結(jié)果顯示， 觀察組總有效率為95.83%， 高于對(duì)照組的75.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.181， P<0.05）。這與賓東華等[6]研究結(jié)果相似， 提示重度混合痔合并低位肛瘺患者采用一期手術(shù)根治聯(lián)合中藥坐浴臨床效果顯著。

李俊巖[7]研究顯示， 一期手術(shù)根治術(shù)能夠降低重度混合痔合并低位肛瘺患者的復(fù)發(fā)率， 而本研究結(jié)果顯示， 兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.223， P>0.05）。

綜上所述， 對(duì)重度混合痔合并低位肛瘺患者采用一期手術(shù)根治術(shù)聯(lián)合中藥坐浴治療， 避免了二次手術(shù)， 減少對(duì)組織的傷害， 且能夠有效縮短創(chuàng)面愈合及住院時(shí)間， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 安全性較高， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2020-03-19]