胸腔鏡下肺癌根治術的手術配合探討

黃婷

【摘要】 目的 對胸腔鏡下肺癌根治術治療肺癌的護理配合經驗進行總結分析， 探討手術配合的要點。方法 回顧性分析25例實行胸腔鏡下肺癌根治術的患者臨床資料。分析手術配合措施及效果。結果 25例患者手術順利完成， 術后未出現并發癥及風險事件， 實現康復出院。結論 高效、合理的術前護理及手術配合對于胸腔鏡下肺癌根治術的順利完成具有重要意義， 其中， 手術中做好與手術醫生的配合至關重要， 同時， 應加強對手術護士相關人員的培訓工作， 有利于手術的順利進行， 從而減少術后并發癥的發生， 提高護理質量和患者滿意度。

【關鍵詞】 胸腔鏡;肺癌根治術;手術配合;護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.071

肺癌是目前較為常見的一種惡性腫瘤， 隨著環境的不斷惡化， 呈現逐漸上升的趨勢。目前， 手術治療是肺癌治療的重要手段， 由于微創技術的發展， 為了幫助患者減輕痛苦， 當前， 在肺癌的治療中， 越來越多的醫療單位選擇胸腔鏡下切除病變肺葉和胸腔淋巴清掃術， 此類手術還具有并發癥發生率低、操作便捷的優勢[1， 2]。然而， 胸腔鏡手術依然存在較多的風險， 手術護士的配合就顯得至關重要。本文回顧性分析本院2019年1～12月收治的25例行胸腔鏡下肺癌根治術的患者， 對上述研究對象的術前護理和手術中操作進行復盤分析， 探討該類型手術配合的要點， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院 2019年1～12月收治的25例行胸腔鏡下肺癌根治術的患者， 診斷為肺占位性病變22例、肺惡性腫瘤3例;其中男13例， 女12例;年齡48～81歲， 平均年齡（64.5±16.5）歲。排除標準：患有手術禁忌證[3]、嚴重合并癥患者， 以及存在轉移性病變或不可耐受手術的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 術前護理與配合

1. 2. 1. 1 術前探視 患者在術前通常具有心態上的波動， 為了避免過度恐慌給手術造成的負面影響， 護理人員應與患者進行深入溝通， 并著重了解患者既往的病史和病歷， 在交流時， 注意要保持耐心、鼓勵的態度[4]。著重將胸腔鏡手術流程及術前相關禁忌（比如， 禁飲禁食、禁止抽煙等）相關知識告知患者， 并就手術需要配合之處進行指導;除此之外， 向患者積極介紹成功的案例， 告知患者此類微創手術的優點， 緩解患者的焦慮情緒， 增強患者康復的信心， 進而積極主動地配合護理人員的工作， 同時， 還需要指導患者進行呼吸肌鍛煉和正確的咳嗽、排痰方法;在必要的情況下， 手術過程中需要開胸， 提前告知讓其提前做好心理準備。

1. 2. 1. 2 靜脈置管 在進入手術室后， 護理人員需要協助醫師、麻醉師、器械護士等對患者的各項信息逐項進行核驗確認。采取18 G或16 G的套管針予患者靜脈輸液通道， 配合麻醉師醫生對患者進行動脈穿刺與深靜脈置管， 將各項輸液管道連接完畢， 確保輸液暢通。

1. 2. 1. 3 患者體位護理 患者應做好體位安置， 在調整患者的體位前， 需要首先確保其生命體征正常， 否則應先停止調整并對癥處理。為了防止患者在手術過程中出現腋動脈受壓與臂叢神經阻滯， 應在其腋下部位墊一個軟枕。為了方便醫師的操作， 應調整手術床的角度至折刀30°， 從而增加患者的肋間隙寬度。通過束帶將患者固定于手術床上， 應固定在其臀部位置， 束縛的力度應大小合適， 防止過松造成患者墜床， 或過緊影響血液流通。

1. 2. 1. 4 術前準備 手術器械物品：藍色剖腹大單、手術衣、中單、闌尾包、胸腔鏡附加、胸腔鏡微創器械14件、燈罩。一次性（直接開）：小含碘薄膜、消毒紗球、小紗球、有尾紗、30°腹腔鏡、光纖、3 m電線保護套、超聲刀、心科電刀、黑色長電鉤、吸引管、11#刀、小圓針、肥仔針、大角針、1#、4#、7#絲線（60 cm）。一次性（備用）：胸科軟組織牽開器、釘槍及釘匣、胸腔引流管、微創牽開器、普靈血管縫線盒、心外補片、紫色hem-o-lock鉗及夾子、鈦夾鉗及夾子、腔鏡標本袋、膠管鉗、氬氣刀、切肺包、切肋包、胸科牽開器。房間準備：超聲刀、電刀、電外科工作站。

1. 2. 2 手術中配合

1. 2. 2. 1 術中保暖護理 術中保暖護理也是重要的一個方面， 對于一些免疫力較為低下的患者， 其在術中體溫調節的能力較弱， 在手術與麻醉藥物的刺激下， 其新陳代謝往往也受到抑制[5]。這樣， 就會出現藥物代謝變緩的情況， 使患者的蘇醒速度變慢[6]。轉移患者到手術室前0.5 h， 將手術間溫度調節至25℃左右， 控制濕度在50%～60%范圍內。如果有需要， 還可以開啟輸液加溫器或電熱毯來協助保暖。在手術開始前和手術結束后， 要及時幫助患者蓋好鋪蓋， 對四肢的保暖可以通過額外加蓋布單實現。避免患者長時間暴露在空氣中， 對裸露在外的頸部、肩膀等位置也應進行覆蓋， 盡可能地減少熱量散失， 防止患者體溫出現大幅度的波動， 影響預后效果。

1. 2. 2. 2 術中觀察 在完成消毒與鋪單工作后， 再將各類器械連接起來， 統計好臺上所有物品。按照醫師的要求調整胸腔鏡設備， 并做好采集影像資料的工作。關注醫師的手術進程， 及時補給手術所需各類物品。對患者生命體征變化進行全程監測， 一旦發現異常， 應及時向醫師反饋， 并配合進行后續處理。在關閉胸腔前， 應再次就臺上物品進行核對與記錄， 謹防有所遺漏。

1. 2. 2. 3 保持清晰視野 手術中醫師的手術視野也非常重要， 手術前應提前洗手整理器械臺， 連接好器械臺上各種線路， 分類擺放好不同的器械， 為主刀醫師提供便利?？諝庵械乃魵馊裟Y到鏡頭上， 將影響術野的清晰度， 為了規避這一現象， 護理人員需以碘伏紗布擦拭鏡頭， 或將胸腔鏡的鏡頭用100℃的滅菌注射用水浸泡處理[7]。

1. 2. 2. 4 術中配合 手術中與醫師的配合至關重要， 除了常規配合工作外， 需特別注意的是， 應遞11號刀片在患者的腋中線第8肋間作一切口， 并通過放置10 mm Trocar來撐開肋間隙， 利用切開保護套放置30°腔鏡， 以該切口作為觀察孔， 并以相同的方式在腋前線第4或第5肋間作一切口， 以該切口作為操作孔。向醫師遞雙關節組織分離鉗， 實現對患者胸腔的探查工作， 利用雙關節組織分離鉗、電鉤和超聲刀進行腫物的鈍性分離。在發現不明腫物后， 應首先利用一次性切割縫合器在距離腫塊10 mm左右的位置切除活檢， 通過快速冰凍病理檢查確定為肺癌后， 再進行根治性肺葉切除。之后游離肺動脈、靜脈以及支氣管， 結扎血管時利用Hamolock夾閉， 在切除肺葉病理標本后， 利用組織取出器把標本從切口取出。之后進行系統淋巴結清掃術， 需要按照順序把切除的各組淋巴結和其周圍的脂肪組織進行有序標記。護理人員應準備4 L左右的蒸餾水來進行患者胸腔沖洗工作， 水溫調整至42℃為宜。麻醉師對患者雙肺進行加壓， 判斷是否存在出血或漏氣的現象， 如果存在漏氣或者出血點， 需要采取電凝縫合或普理靈縫線來縫合漏氣處或出血處。最后， 放置胸腔引流管， 并對臺上的器械、紗布、縫針等進行清點與記錄， 若無誤可以關閉患者胸腔， 并把幾處切口逐層縫合起來 。

1. 2. 2. 5 對各類標本妥善保存 肺癌根治術需要留存的手術標本較多， 需要按照要求的順序進行區分和記錄， 只有經過手術醫師對標本的數量和名稱的二次確認后， 才能夠確認完成標本的留置工作。

1. 2. 3 術后工作

1. 2. 3. 1 縮短禁食時間 在患者麻醉反應結束后， 通常2～4 h后就開始少量飲水， 沒有明顯惡心嗆咳后， 予以高維生素、高熱量半流食， 少吃多餐， 觀察是否出現惡心腹脹不適。依據生命體征、胸管內引流量， 并結合中心靜脈壓的情況， 控制好靜脈補液量為1000～1500 ml/d。

1. 2. 3. 2 盡早拔除尿管 在術后的24 h拔除尿管， 除了男性伴有前列腺增生患者， 可以依據患者情況適當延長拔管時間。

1. 2. 3. 3 增強呼吸道管理 患者在回到病房后， 以3～4 L/min的氧流量來吸氧， 維持血氧飽和度>95%， 予以霧化治療與化痰治療， 藥物使用500 μg吸入用異丙托溴銨、2 mg吸入用布地奈德普米克令舒， 3次/d， 15～20 min/次， 同時靜脈滴注60 mg鹽酸氨溴索注射液， 2次/d， 在霧化吸入后， 對患者進行肺部扣擊， 輔助其咳嗽排痰， 激勵患者經常翻身以變換體位， 保持好呼吸道通暢， 促進痰液咳出， 對痰液粘稠不易咳出的患者， 予以持續氣道濕化， 如果有必要， 使用纖支鏡吸痰。

1. 2. 3. 4 早期活動 在患者麻醉蘇醒且生命體征穩定后， 處于30～45°的半臥位休息。在術后的24 h中， 主要是床上翻身、四肢伸屈活動， 協助坐起深呼吸與咳嗽等有關的鍛煉， 并使用氣壓泵進行氣壓治療， 1次/d， 10～20 min/次， 避免肺栓塞;在術后第1 天生命體征穩定的前提下， 激勵患者進行床邊活動， 可以自行如廁， 在拔除胸管后， 依據患者自己的活動耐受力適當增多活動量， 循序漸進， 建議下床活動時間可以是4～6 h， 以減少由于臥床引發的肺栓塞等肺部并發癥。

2 結果

25例患者手術順利完成， 術后未出現并發癥及風險事件， 實現康復出院。

3 討論

做好胸腔鏡下肺癌根治術的護理配合是手術成功的必然要求， 因此， 應充分做好術前護理配合（進行術前訪視、建立靜脈通道、擺好體位等）和術中配合（做好患者的保暖工作、密切觀察患者的生命體征、做好術中與手術醫師的配合）非常重要。這就對手術護士人員的職業素質提出了較高的要求， 需要做好護士的培訓工作， 使其對手術的流程熟練掌握， 并根據手術步驟和醫師習慣等對手術器械的擺放進行調整， 盡量減少因為配合不夠熟練而延長手術時間的問題， 以高質量、高效率的手術配合來協助降低手術并發癥的發生率， 提升護理質量和患者的滿意度。

參考文獻

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[3] 程效良， 何枝生， 彭亞瓊， 等. 單孔胸腔鏡手術治療早期肺癌的臨床療效及安全性. 腫瘤基礎與臨床， 2019， 32（6）：483-486.

[4] 顧榮華. 胸腔鏡下肺癌手術患者術中高發風險因素分析及護理配合. 國際護理學雜志， 2016， 35（5）：619-621.

[5] 王彬彬. 胸腔鏡下肺癌手術時單肺通氣的臨床麻醉分析. 醫學信息， 2019， 32（24）：113-114.

[6] 閔科， 陳凱. 肺癌手術治療中電視胸腔鏡的應用分析. 上海醫藥， 2019， 40（21）：30-32.

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[收稿日期：2020-04-07]