家庭醫生簽約模式干預對社區2型糖尿病患者居家身心康復的影響

劉靜

【摘要】 目的 探討家庭醫生簽約模式干預對社區2型糖尿病（T2DM）患者居家身心康復的影響。方法 104例T2DM患者， 按隨機數字表法分為干預組和對照組， 各52例。兩組患者住院期間均給予常規護理宣教和出院康復指導， 出院后對照組常規電話隨訪1次， 干預組實施家庭醫生簽約服務管理1年， 比較兩組患者血糖和體重達標情況、焦慮情緒和護理滿意度評分。結果 干預組患者血糖達標率為76.9%（40/52）、體重達標率為80.8%（42/52）均顯著高于對照組的38.5%（20/52）、體重達標率為51.9%（27/52）， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。治療后， 兩組患者焦慮情緒和護理滿意度評分均優于本組治療前， 且干預組焦慮情緒和護理滿意度評分分別為（46.26±5.57）、（93.30±9.29）分均優于對照組的（50.58±4.62）、（82.00±11.03）分， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 家庭醫生簽約服務能提高患者血糖和體重達標率， 改善焦慮情緒和提高服務滿意度。

【關鍵詞】 2型糖尿病;家庭醫生;簽約服務;社區衛生;身心康復

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.081

中國T2DM患者血糖控制現狀及臨床合理用藥情況不容樂觀， 有研究表明， 使用胰島素的患者血糖達標率也只有37%[1]。因此如何提高 T2DM 患者血糖、體重達標率和合理用藥是醫務人員目前亟待解決的重要問題。研究報道， 依托社區開展防治工作， 是預防和控制糖尿病最有效的選擇[2]。本研究對社區T2DM患者進行家庭醫生簽約式管理對改善患者身心康復取得較好效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月分屬于社區衛生中心的T2DM患者104例， 按隨機數字表法分為干預組和對照組， 各52例。干預組中， 男31例， 女21例;平均年齡（66.3±4.3）歲。對照組中， 男30例， 女22例;平均年齡（66.5±4.4）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。在充分告知基礎上患者簽訂本院統一印制的《患者簽約服務協議書》， 本研究經本院倫理委員會批準。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①參加滕州市特殊醫療保險的患者;②符合世界衛生組織制定的 T2DM 診斷標準的患者;③自愿簽約家庭醫生服務， 能夠配合研究和完成問卷調查的患者;④居住在本轄區1年以上的患者;⑤無精神疾病既往史和家族史的患者。

1. 2. 2 排除標準 ①患有1型糖尿病、妊娠糖尿病或糖尿病病情不穩定的患者;②合并其他嚴重并發癥如腦血管意外、腎臟損害、嚴重心律失常的患者。

1. 3 方法 兩組患者住院期間均給予常規護理宣教和出院康復指導。出院后對照組常規電話隨訪1次。干預組實施家庭醫生簽約式模式管理， 方法如下：①成立團隊， 由全科醫生、糖尿病專科醫生和護士、藥師、營養師、心理咨詢師和健康管理師組成。選送社區專業骨干到三級醫院進行為期3個月的糖尿病、康復、心理等專科知識培訓， 對低年資醫護人員側重于隨訪技能和服務流程培訓， 對高年資的側重于管理軟件和隨訪管理培訓， 合格后方可入選團隊。團隊對健康隨訪工作任務、工作流程、制度規范、崗位職責、健康隨訪標準等內容進行完善， 明確各自康復管理職責。②建立康復檔案和健康評估， 服務團隊參考相關文獻自行設計調查問卷對簽約患者健康狀況調查， 建立康復檔案， 對患者身心狀況全面評估， 收集患者客觀全面的資料， 并進行滿意度調查和臨床指標檢測。③提供預約服務， 指導簽約患者每周一或周四到社區與簽約醫生形成固定的“一對一”就診服務， 實施過程中根據患者需求可以更換醫生。對于簽約患者中臥床或行動不便者建立家庭病床， 除了每周固定1～2次團隊預約服務， 三級醫院提供≥1次的指導服務， 對于2次糖化血紅蛋白不達標者提供上級醫院的雙向轉診及相關醫學咨詢。④家庭訪視和遠程康復指導， 社區醫生和護士根據健康隨訪標準完成居家面對面訪視， 1次/月，?進行疾病診療、康復評估、健康體檢， 及時更新健康檔案。了解服藥、運動飲食情況等， 完成“一對一”健康教育與指導， 幫助制訂精確細致食譜、康復運動計劃、居家護理方法等， 告知一旦出現緊急情況及時就醫。康復師、心理咨詢師、藥師等其他專業人員， 根據患者病情需要提供專業教育技術支持。建立微信群， 指導患者、家屬關注， 每周定時在群內推送疾病康復知識， 督促患者采取健康生活行為。患者可隨時在群里提出疑問， 團隊成員及時解答， 實現簽約醫患的無縫對接。康復指導內容：a.“知-信-行”干預：確定信念和改變態度是行為改變的關鍵， 用通俗易懂的語言在健康知識傳播的同時鼓勵患者表達內心感受， 了解其在治療過程中遇到的問題及內心真實的想法， 幫助分析錯誤認知、不良行為、負性情緒與健康狀況因果關系， 并予以糾正。了解患者家屬對患者目前狀況的態度， 督促幫助患者改變不良行為， 如少喝酒、濃茶， 戒煙。遵醫囑規范用藥， 生活規律， 避免過度勞累與情緒激動， 逐步改善負性情緒和生活態度等。b.合理膳食， 科學運動：向患者強調科學飲食運動對血糖和體重控制的重要性， 根據患者每天總能量按理想體重計算飲食， 力求通過科學的膳食營養讓患者體重達標;根據患者個人喜好選擇有氧訓練， 如踩車、上下樓梯、快步走、太極（小練形、玉環樁等）。訓練中維持靶強度≥40 min， 2次/d， 訓練前后準備熱身運動5 min， 并督促嚴格執行。c.心理護理：不良情緒會增加交感神經興奮性， 促進肝糖原分解， 提高血糖。因此積極與患者溝通， 耐心解答患者提出的疑惑， 教會其控制自己的情緒方法， 對存在的不良情緒及時給予心理疏導， 指導患者借助家庭和社會系統支持， 促進患者以積極良好的心態對待疾病。⑤主動完善服務模式， 合理利用特保政策， 在基層就診會得到更高比例報銷， 如符合規定的轉診患者可連續計算住院起付金。醫囑酌情延長單次配藥量， 減少患者往返開藥的頻次。團隊擁有一定比例的醫院專家號、預留床位等資源， 方便優先就診和住院， 建立綠色轉診通道。

1. 4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者血糖和體重達標情況， 依據2010年中國T2DM防治指南， 以糖化血紅蛋白<7%為血糖達標， 并觀察體重指數變化。比較兩組患者焦慮情緒和服務滿意度， 焦慮情緒評定采用焦慮自評量表（SAS）， SAS標準分≥50分為患者有焦慮情緒。服務滿意度采取自制滿意度調查表：從服務態度、專業能力、溝通交流、健康教育、對您能否提供幫助以及方便性五個維度開展滿意度調查， 采用5級評分。該調查表滿分為100分， 得分>90分為非常滿意， 75～90分為滿意， 60～74分為基本滿意， <60分為不滿意。

1. 5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者血糖和體重達標情況比較 干預組患者血糖達標率76.9%（40/52）、體重達標率80.8%（42/52）均顯著高于對照組的38.5%（20/52）、51.9%（27/52）， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者焦慮情緒和服務滿意度評分比較 治療后， 兩組患者焦慮情緒和護理滿意度評分均優于本組治療前， 且干預組焦慮情緒和護理滿意度評分均優于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

糖尿病是一種慢性終身性疾病， 但居家患者康復依從性差， 導致血糖控制不佳。糖尿病管理指南指出， 糖尿病患者應接受整合專科醫生護士、營養師、康復管理師等多學科醫療團隊的長期隨訪才能更好控制病情發展[3]。家庭醫生簽約服務是以家庭醫生為主體， 以家庭為單位和全面健康管理為目標， 通過責任制服務的形式為患者提供安全、有效、連續的基本醫療服務。

本研究干預組患者血糖和體重控制效果、滿意度和心理健康狀態均明顯優于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。家庭醫生式簽約服務通過整合社區優勢醫療資源， 將團隊人員的組織結構進行調整和優化， 充分發揮各自在簽約管理中的職能， 為患者提供連續、動態、規范的醫療服務。實施過程中通過講解負性情緒、不良行為與糖尿病利害關系， 糾正錯誤認知， 消除患者思想顧慮， 增加康復依從性， 在團隊督促指導下能夠實施有效的自我管理方法和采取健康生活行為， 從而更好地控制血糖和體重。滿意度是判斷醫療服務質量的重要指標， 本研究優點將微信平臺與現場訪視相結合， 與傳統口頭宣講相比， 微信兼有文字、圖片、視頻等功能， 且內容可供多人學習分享， 避免一過性語言不足， 讓患者及家屬不受時間、空間限制接受傳達健康知識， 患者易于學習接受。通過對患者實施連續性知識宣教、鼓勵和督促， 促進患者強化、鞏固正確的康復行為， 提高簽約服務醫療質量， 改善患者焦慮情緒， 提高服務滿意度。

綜上所述， 家庭簽約式服務運用到社區T2DM患者中， 讓患者享受到“社區預約就診、雙向轉診、康復回歸家庭”的分級診療服務， 讓患者體會到醫院服務到“家”的感覺， 為社區糖尿病系統化干預和規范化身心康復管理提供新的借鑒。

參考文獻

[1] 李琳， 任道瓊. 視頻教育在糖尿病病人注射胰島素健康教育中的應用. 護理研究， 2016， 30（7）：893-895.

[2] Muralidharan S， Ranjani H， Anjana RM， et al. Mobile Health Technology in the Prevention and Management of Type 2 Diabetes. indian journal of endocrinology & metabolism， 2017， 21（2）：334-340.

[3] Widyahening IS， Wangge G， Graaf YVD， et al. Adapting clinical guidelines in low-resources countries： a study on the guideline on the management and prevention of type 2 diabetes mellitus in Indonesia. J Eval Clin Pract， 2017， 23（1）：121-127.

[4] Association AD. Foundations of Care and Comprehensive Medical Evaluation. Diabetes Care， 2016， 39（Suppl 1）：23.

[收稿日期：2020-03-19]