臨床藥師干預對腎內風濕免疫科抗菌藥物使用強度的成效分析

曾燕聰　李湘　黃雙英　陳波

[摘要]目的 探討臨床藥師干預前后腎內風濕免疫科住院患者抗菌藥物使用強度的變化，提高腎內風濕免疫科抗菌藥物的合理使用。方法 回顧性調查干預前（2018年6～12月）我院腎內風濕免疫科所有抗菌藥物數據，通過點評該科抗菌藥物病歷，找出原因、確定目標，制定對策并實施干預，臨床藥師積極參與抗菌藥物管理的全過程，比較干預前與干預后（2019年1～7月）住院患者抗菌藥物使用強度及抗菌藥物不合理用藥情況。結果 干預后，腎內風濕免疫科抗菌藥物使用強度、抗菌藥物費用、抗菌藥物不合理用藥均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 臨床藥師的積極參與可有效降低抗菌藥物使用強度及費用，提高了抗菌藥物在腎內風濕免疫科的合理應用。

[關鍵詞]臨床藥師;抗菌藥物;抗菌藥物使用強度;干預;合理用藥

[中圖分類號] R978.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0142-04

Effect analysis of clinical pharmacist intervention on antimic use density in department of intrarenal rheumatology and immunology

ZENG Yan-cong1? ?LI Xiang1? ?HUANG Shuang-ying1? ?CHEN Bo2

1. Department of Pharmacy， Heyuan People′s Hospital of Guangdong Province， Heyuan? ?517000， China; 2. Department of Intrarenal Rheumatology and Immunology， Heyuan People′s Hospital of Guangdong Province， Heyuan? ?517000， China

[Abstract] Objective To explore the changes of antibiotic use intensity of hospitalized patients in department of intrarenal rheumatology and immunology before and after intervention by clinical pharmacists， so as to improve the rational use of antibiotic in department of intrarenal rheumatology and immunology. Methods The data of all antibacterial drugs in the department of intrarenal rheumatology and immunology in our hospital before the intervention （June to December 2018） were retrospectively investigated. Through reviewing the medical records and prescriptions of antibacterial drugs in this department， the reasons were found out， the objectives were determined， the countermeasures were formulated and the intervention was implemented. Clinical pharmacists actively participated in the whole process of antibacterial drug management. The antibacterial drug use intensity and irrational use of antibacterial drugs of hospitalized patients before and after the intervention （January to July 2019） were compared. Results After the intervention， the use intensity， cost and irrational use of antibacterial drugs in department of intrarenal rheumatology and immunology were all lower than those before the intervention， and the differences were statistically significant （P<0.01）. Conclusion The active participation of clinical pharmacists can effectively reduce the use intensity and cost of antibacterial drugs and improve the rational application of antibacterial drugs in department of intrarenal rheumatology and immunology.

[Key words] Clinical pharmacist; Antimicrobials; Antimicrobials use density; Intervention; Rational administration of drugs

抗菌藥物臨床應用管理評價指標是醫院醫療質量管理的重點與難點。原衛生部自2011年起在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動[1]，每個醫療機構必須上報抗菌藥物的相關指標，促進了抗菌藥物的合理使用，但抗菌藥物使用強度仍是抗菌藥物合理使用指標中的一個難點。河源市人民醫院從2012年開展抗菌藥物臨床應用管理專項整治行動，但自2016年起才嚴格設定各科室住院患者抗菌藥物使用強度指標，大力控制抗菌藥物臨床應用，抗菌藥物使用強度有所下降，目前使用量控制在49DDD，達到了一定效果。但是，按照全國抗菌藥物臨床應用管理要求，抗菌藥物使用量要控制在40DDD以下[2]，抗菌藥物臨床應用管理仍需加強。

為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作，我院以腎內風濕免疫科為例，開展抗菌藥物使用強度干預工作，取得了較好的效果。腎內風濕免疫科大部分患者均有腎功能不全，許多抗菌藥物在人體內主要經腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退應根據肌酐清除率調整抗菌藥物的用量，臨床醫師因對抗菌藥物認識不足導致選擇藥物不當、劑量偏高或聯合用藥不適宜，引起該科室近半年抗菌藥物使用強度持續升高。2019年1月，我院臨床藥師對該科的抗菌藥物使用進行了多層次干預，該科室住院患者抗菌藥物使用強度逐步下降，抗菌藥物使用日趨規范、合理，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

利用醫院信息軟件系統統計2018年6～12月和2019年1～7月我院腎內風濕免疫科住院患者的抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用金額、抗菌藥物累計消耗量（累計DDD數）的前15名品種，同時抽取干預前后腎內風濕免疫科抗菌藥物病歷各100份，進行專項點評。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1研究方法? 采用回顧性分析法，對腎內風濕免疫科干預前與干預后抗菌藥物使用情況進行統計分析，包括抗菌藥物使用率、抗菌藥物用藥強度、人均抗菌藥物費用（住院患者抗菌藥物總費用/同期出院人數）及抗菌藥物累計消耗量前15名品種。

1.2.2干預措施? 根據以往使用情況（2016～2017年數據），擬訂腎內風濕免疫科抗菌藥物使用率為25%，使用強度指標為34，并簽訂責任狀;醫院內成立抗菌藥物管理小組、制定我院抗菌藥物管理相關制度，并采取“定期定點”模式，臨床藥師參加臨床查房，病例討論。①藥師每天上午參與臨床查房，對抗菌藥物不合理使用情況與醫師及時溝通。同時，根據抗菌藥物體內過程特點及其腎毒性、抗菌譜制定相應的用藥方案，協助醫生有針對性地選擇抗菌藥物。②參與臨床會診，藥師參與臨床疑難病例會診，為臨床醫師提供合理的治療方案。③對抗菌藥物病歷進行點評并將不合理病例反饋給科室。④參與細菌耐藥監測，根據藥敏試驗結果指導臨床醫生用藥。⑤組織抗菌藥物相關專業知識培訓，并參照17版《新編藥物學》[3]、2015版《臨床用藥須知》[4]、2015年版《抗菌藥物指導原則》[5]《國家抗微生物治療指南》第2版[6]和《熱病》（桑福德抗微生物治療指南新譯第46版）[7]對我院各種抗菌藥物腎功能不全時藥物劑量進行調整。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1干預前后抗菌藥物使用情況的比較

干預前后住院患者抗菌藥物使用率比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后抗菌藥物使用強度、人均抗菌藥物費用低于干預前，差異均有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2抗菌藥物使用消耗量排名情況

各品種抗菌藥物使用消耗量情況主要為前15名品種的變化，對抗菌藥物整治前后的累計DDD數情況進行統計，結果見表2。抗菌藥物品種使用強度變化情況：干預前，頭孢噻肟鈉舒巴坦位排第1位，4個含酶抑制劑的β-內酰胺類抗生素累計DDD數是1246.13，干預后莫西沙星片排第1位，4個含酶抑制劑的β-內酰胺類抗生素累計DDD數是808.29，顯著下降，美羅培南累計DDD數也有所下降，干預前多數按1 g，q8h給藥，干預后根據肌酐清除率調整用藥，減少藥物的不合理使用，降低不良反應。總體而言，各品種抗菌藥物消耗量在干預后均有所下降。總體用藥劑量更合理。莫西沙星片消耗量增長，腎功能受損患者（包括肌酐清除率<30 ml/min）和慢性透析（血液透析和連續臥床腹膜透析）使用莫西沙星藥代動力學無明顯改變，無需調整劑量有關。

2.3干預前后抗菌藥物不合理使用情況的比較

干預后抗菌藥物各種不合理使用，包括用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、遴選的藥品不適宜、用藥時間過長、重復用藥不合理使用均低于干預前（P<0.01）（表3）。

3討論

抗菌藥物是一類對細菌有抑制或殺滅作用的藥物，是20世紀醫藥領域最偉大的成就之一，抗菌藥物有效地治愈了各類嚴重的細菌感染性疾病，降低了各種嚴重細菌感染性疾病的死亡率。近年來由于抗菌藥物的不合理使用，不僅導致了醫療資源的浪費和醫療費用的增長，還出現了多重耐藥和廣泛耐藥的細菌感染。為遏制抗菌藥物濫用導致的細菌耐藥，國家用抗菌藥物使用強度為指標來管控醫療機構抗菌藥物的使用。

住院患者使用強度是目前監測抗菌藥物使用情況的最重要指標之一，等于抗菌藥物消耗量除以同期收治患者人天數再乘以100[8]表示，即DDD/（100人·d），用來評價抗菌藥物的使用情況更準確。通過干預，我院腎內風濕免疫科的抗菌藥物使用率無明顯變化，但抗菌藥物使用強度明顯下降，低于我院腎內風濕免疫科規定的標準。因此，持續有效控制抗菌藥物使用強度是抗菌藥物管控的重要措施。

通過處方點評發現，抗菌藥物使用不合理問題主要是用法用量不適宜，與干預前腎內風濕免疫科的醫生對抗菌藥物的藥理學、藥動學、藥效學知識及藥品說明書不了解，臨床醫生雖在疾病診斷與治療方面有豐富的經驗，但由于工作繁重，對抗菌藥物使用缺乏深入了解，認為已經進行血液透析或腹膜透析的患者使用所有抗菌藥物無需調整劑量，且部分藥品說明書僅提到腎功能不全需減量，但未說明具體劑量，臨床醫生不知道該如何調整劑量。我院臨床藥師給醫師進行抗菌藥物專業知識培訓，提高合理用藥意識;再根據慢性腎臟病的分期細化抗菌藥物用藥劑量，并整理成表格，醫生可以一目了然地查找抗菌藥物使用劑量，根據患者肌酐清除率實行個體化給藥，從而提高了抗菌藥物的合理使用。

有文獻報道通過綜合干預的方法可以有效降低抗菌藥物使用強度，干預的措施包括成立抗菌藥物管理小組及制定抗菌藥物管理相關制度，加強培訓與宣傳，臨床藥師直接干預等[9-15]。在日本的研究[16]，抗菌藥物管理小組降低了抗菌藥物的使用，有助于感染的控制。在一家教學醫院[17]的研究中，醫生被隨機分為兩組，研究發現，試驗組得到一對一的臨床專家和臨床藥師咨詢、病原學結果、耐藥菌分析、臨床參考文獻等后決定用藥，試驗組醫生治療的患者抗感染療程縮短，同時開展新的抗感染治療會更加慎重。超過兩年的觀察，有針對性地對臨床醫生的處方進行指導教育，臨床藥師起到一個很好的作用，可以降低患者就診成本。我國醫藥衛生體制改革中也在不斷注重臨床藥師的作用，以便其在抗菌藥物臨床應用專項整治中能提供有力的技術支持[18-21]。

與傳統上的藥品供應保障、處方調配等醫院藥學服務不同，臨床藥學服務更注重藥師的參與性，其對臨床藥師的參與度要求較高，在藥物不良反應及藥物療效的追蹤評價等方面具有獨特的專業優勢。其對臨床用藥各環節進行藥學監督，能及時發現問題和解決問題，從而提高治療效果，減少藥物濫用與不良反應。實踐證明，臨床藥師的參與可以為患者確定較為完善的抗菌藥物使用方案，能夠有效避免抗菌藥物不合理使用現象的發生。臨床藥師應進一步加強做好抗菌藥物臨床應用管理工作，通過深入臨床查房、會診及病例討論等及時發現問題，加以干預控制，同時定期開展合理用藥知識培訓，以達到不斷提高抗菌藥物合理應用的效果。

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（收稿日期：2019-12-18? 本文編輯：陳文文）