軟性支氣管鏡代內科胸腔鏡診治236例胸膜腔疾病臨床體會

司少魁

【摘 ?要】目的：探討軟性支氣管鏡代內科胸腔鏡用于胸膜腔疾病的診治方法及效果。材料與方法：本組236例良惡性胸膜腔疾病病人，行胸膜活檢后予以確診。術中使用電子支氣管鏡、活檢鉗、胸壁穿刺套管、閉式引流管和桶，行活檢、胸腔內注藥等操作。結果：確診率97%，經治療后患者癥狀減輕，肺功能恢復好。結論：軟性電子支氣管鏡在單孔局部麻醉下對胸膜腔疾病進行診治，明顯提高胸膜疾病的確診率，對結核性、膿性胸水的治療亦有很大幫助，且操作簡單、費用低、并發癥少。

【關鍵詞】支氣管鏡;內科胸腔鏡胸膜腔疾病

【中圖分類號】R197 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）07-0042-01

胸膜腔疾病的診治是臨床工作中的難點，采用X線檢查、胸腔穿刺術、胸膜活檢術等常規手段有時難以達到診治目的[1]。軟性支氣管鏡代替胸腔鏡檢查具有較大優越性，病因診斷率高，費用低，并同內科胸腔鏡一樣具有一定治療意義[2]。現回顧分析在解放軍987醫院呼吸科的236例胸膜疾病患者的臨床資料，以進一步了解軟性支氣管鏡對胸膜腔疾病的診治效果。

資料與方法

1.1一般資料：選取2013年6月～2017年9月在住院部就診符合納入標準的胸膜腔疾病患者251例為研究對象，由于各種原因中途退出15例，最終入組236例。其中男132例，女104例，年齡25-69歲（51.7±14.6）。

1.2檢查方法：使用Olympus-BF260型電子支氣管鏡及電視系統、活檢鉗、胸壁穿刺套管（Trocar）、胸腔閉式引流包和桶。

術前詳細交待手術目的、風險、方法和過程，簽署知情同意書，完善相關檢查化驗;并再次查胸部彩超確定胸膜腔內胸腔積液的量及分布、胸膜粘連、占位等情況，選擇最佳穿刺切開點，制定手術路徑。

開始手術后，患者健側臥位，雙臂及雙膝上抬，充分暴露術野，鼻導管吸氧，保持自主呼吸良好。取患側腋前線與腋后線第4～8肋間為進鏡部位，常規消毒，2%利多卡因在穿刺點自皮下至胸膜壁層逐層局麻。麻醉結束后，沿肋間隙切開皮膚1.5～2cm，鈍性分離皮下各層至胸腔，置入Trocar，退出針芯，將電子支氣管鏡沿Trocar送入胸膜腔，抽吸胸水后，暴露壁層胸膜，按照內、前、上、后、側、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜，對發現的可疑病灶采集圖片后，于病變處活檢6-8塊，對纖維條索、粘連帶可用活檢鉗剪切;對膿性胸腔積液應吸凈、清除膿苔及壞死物，鹽水反復沖洗后注入替硝唑等。術后拔出穿刺套管同時，經套管于切口處置入胸腔閉式引流管，外接閉式引流桶，于病房內觀察，引流桶內無胸水、氣體溢出后，夾閉引流管，觀察12h復查胸片或胸部彩超無異常，多于2-3d拔管，7-10d拆線，期間診斷明確也可胸腔內注藥治療，如抗腫瘤、結核藥物等。

結果

1.1 229例患者確定病理診斷，確診率97%，91例為惡性胸腔積液及胸膜惡性腫瘤：腺癌31例，小細胞癌28例，鱗癌23例，惡性胸膜間皮瘤4例，類癌1例，腺樣囊性癌3例，梭形細胞瘤1例。結核性胸膜炎或結核性胸腔積液101例，結核性膿胸14例，細菌性膿胸3例，良性腫瘤12例，炎性病變8例。未定病理類型7例。

術中部分患者出現輕度不良反應，術后并發癥少。其中并發少量出血26例，經局部噴灑冰鹽水、1：10000的腎上腺素后緩解;3例出血量約100ml左右，經注入凝血酶后緩解;4例出現心律失常，經休息、吸氧，同時舌下含化丹參滴丸等治療后緩解，再進鏡后未出現癥狀反復;9例出現血氧飽和度低于90%，加大氧流量至5L/分后順利完成檢查;術后2天左右有29例患者出現不同程度的胸痛，多可耐受，使用止痛藥后癥狀改善;21例患者出現皮下氣腫，多數范圍較小，但仍有5例術后切口周圍出現約5cm皮下氣腫，2例前胸壁出現約15cm皮下氣腫，經反復擠壓，3-5天后完全吸收。

惡性胸腔積液及胸膜腫瘤的患者、結核性胸腔積液患者、膿胸患者分別胸腔內注藥及沖洗治療，患者發熱、胸痛、氣短等癥狀緩解，胸水減少至消失。

討論

胸膜疾病可繼發于全身疾病、肺內疾病，也可為胸膜組織本身原發，胸腔積液和胸膜新生物常為主要表現[3]，通常胸部CT、支氣管鏡檢查、胸膜活檢、胸水細胞學檢查、胸腔穿刺術、試驗性治療等，大多可確診，但經胸水生化、常規、標志物檢驗和胸膜活檢，20%的病人仍不能找到病因[4]。Loddenkemper[5]報道的86例惡性胸水中，分別采用胸水細胞學、胸膜盲檢和兩者相結合的方法，其陽性率各為33.0%、63.0%、74.0%，但使用胸腔鏡，陽性率可達96.0%，體現出較大優勢。電視輔助外科胸腔鏡，需在全麻下進行，至少需在胸壁上作3個切口，故創傷大，同時因操作復雜，需更專業培訓的醫生，并且治療費用較高，故不一定適宜大部分患者[6]。近年來國內逐漸使用最新的半硬質胸腔鏡，僅由呼吸內科醫師在支氣管鏡室或胸腔鏡室完成，且不需要全身麻醉，操作過程簡便、安全可靠、并發癥少[7-8]，有效避免了外科胸腔鏡損傷大、麻醉要求高，以及成本高的問題，逐漸得到較多大型醫院的重視[9]，主要用于無創方法不能確診的胸腔積液患者的診斷，對癌性胸腔積液診斷率可達95%以上[10-11];但因成本價格較高、收費高，在許多醫院，尤其基層醫院難以配備，而且在部分三級醫院使用頻率也較低;目前軟性支氣管鏡操作技術已廣泛應用于各級醫院，醫護人員使用熟練，逐步嘗試電子支氣管鏡代替胸腔鏡就可以有效解決上述問題，在操作中損傷小、操作方便、手術時間短、痛苦輕、并發癥少，費用低、恢復快，同時對心肺功能影響小，直視下活檢及觀察，減少了盲目性，甚至因視角大可提高胸膜疾病診斷率，與內科胸腔鏡的診斷率差異無統計學意義[12]。所以我科近年利用軟性電子支氣管鏡在單孔局部麻醉下對胸膜腔疾病進行診治，在不斷總結經驗后，取得了很好的臨床效果。

軟性支氣管代替內科胸腔鏡相對內科半硬質胸腔鏡，主要的檢查缺點是[13]：支氣管鏡的整個纖維部分均可彎曲，致鏡身在胸腔內在操作時定位不易掌控，活檢時缺乏一定準確性;另外，支氣管鏡活檢鉗較小，所以相應取得活組織也較小。為了克服上述缺點，我科內鏡操作組醫護在實踐中不斷總結、改進，取得了一定成功經驗，從而提高了診斷效率，甚至達到了半硬質胸腔鏡的診治效果;在操作中，避免鏡頭超過套管前端過多，然后通過調節Trocar的方向和配合患者改變體位，可觀察到大部分胸膜情況;有些部位取活組織較困難，但可在同一部位反復鉗取和多點鉗取，從而符合病理標本要求;活檢時如果鏡頭正對后胸壁，就可便于活檢，這樣多鉗取背側壁層胸膜異常組織，可提高陽性率，故患者采取健側臥位，面向術者較好;對較小突起、白斑病灶，活檢困難時，要固定一個部位，用活檢鉗抓開一個小口后，再進行反復多次活檢;如果為彌漫性結節樣病變，應盡量多部位取材。但部分胸膜腔疾病僅累及臟層胸膜，為防止肺損傷，需用特殊活檢鉗。

如果已形成膿胸，特別是細菌性膿胸，可用支氣管鏡清除膿液及纖維素沉積物，注入替硝唑、鹽水反復沖洗，最大程度凈化膿腔，并可注入抗菌藥物，加快控制感染。李紅兵[14]等膿胸21例進行纖支鏡代替胸腔鏡治療，纖支鏡進入胸腔后，吸盡膿液并鹽水沖洗，鉗斷粘連帶后置入閉式引流管。結果19例患者膿腔閉合，置管時間7-15d。

對證實為惡性胸膜疾病及胸腔積液病例，術中使用氣管鏡將胸水抽凈，打通分隔、鉗斷粘連，或術后經閉式引流管流凈胸水后，使壁臟層胸膜接觸，再將化療藥或粘連劑注入胸膜腔，達到胸膜腔閉鎖的目的，常見的藥物有：沙培林、恩度、順鉑、四環素、地塞米松、紅霉素、滑石粉等。曾苑芳[15]等用氣管鏡代替胸腔鏡對5例惡性腫瘤引起的胸腔積液進行胸膜粘連術，療效滿意度100%，術中術后患者耐受性好，未發生并發癥。

總之，電子支氣管鏡代替胸腔鏡診治疑難胸膜疾病及胸腔積液，可以盡早鑒別良、惡性疾病，明顯提高胸膜疾病的確診率，對惡性、結核性、膿性胸水的治療亦有很大幫助，且具有操作簡單、陽性率高、費用低、并發癥少、患者恢復快等優點[16]，是一項呼吸內科醫生易掌握、安全有效的微創診療技術，值得臨床推廣應用。

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