1例癌癥晚期患者自殺未遂的護理

陸海珍 韋榮泉

【摘 ?要】總結一例癌癥晚期患者的自殺性切割傷的護理，針對原因進行分析患者自殺的因素包括認知、疾病、心理、疼痛、和家庭等因素。采取的護理措施包括啟動自殺應急預案、加強患者安全管理、心理護理、一般護理等，該患者住院期間未出現(xiàn)再次自殺行為，能夠積極配合治療，病情好轉(zhuǎn)出院。認為在臨床護理工作中護士除了常規(guī)護理以外，還應加強患者安全管理及心理支持，預防腫瘤患者自殺事件的發(fā)生。

【關鍵詞】癌癥;自殺;切割傷 ;護理

【中圖分類號】R473 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）07-0187-02

自殺是指個體蓄意或自愿采取各種手段結束自己生命的行為，目前自殺已成為全世界共同關注的問題。腫瘤患者通常會經(jīng)歷否認期、恐懼期、幻想期、絕望期、平靜期，其在治療的階段承受著諸多的心理負擔，其絕望感與自殺意念顯著相關，是主要的自殺危險因素之一。

1 ?病例介紹

患者，男，70歲，初中文化，退休，因“右上腹脹痛3月余”平車入院，入院生命征：體溫36.6℃， 脈搏92次/min， 呼吸20次/min， 血壓173/92mmHg， 入院診斷：1.（鼻咽活檢）未分化型非角化性癌放化療后2.肝右后葉（S6、7）占位，考慮惡性病變--以巨塊型肝癌（混合型？膽管細胞型？） 3.胸腰椎病理性骨折伴雙下肢不完全性癱瘓4.胃竇潰瘍;5.慢性肝炎6.高血壓病。經(jīng)多學科會診后于2019.03.15行后路胸腰椎椎弓根釘棒內(nèi)固定+胸12椎體附件腫瘤切開活檢術，術程順利，術后予護肝、護胃、改善循環(huán)等對癥治療，患者術后仍訴有腹脹不適，予止痛禁飲禁食，胃腸減壓，肛管排氣，多次灌腸處理后稍好轉(zhuǎn)，2019.03.17午間患者刮胡時訴刀片盾，告知家屬從家中取鋒利的刀片來更換，刮胡完畢后家屬訴刀片遺失，經(jīng)家屬及責任護士多次查找均未尋得，最后患者自述已將盾刀片丟棄，2019.03.18約6時許夜班護士發(fā)現(xiàn)患者自行予刀片切割腹部，立即予制止自殺行為，見右下腹壁、劍突下分別有一大小10cm、5cm切割創(chuàng)面，可見大網(wǎng)膜、腸管外露，腸壁顏色紅潤、可見蠕動，未見破損及糞便流出;雙側(cè)頸部、腕部、肘部可見大量切割傷，局部血痂形成，出血量約1000ml，患者當時神志清醒，對護士發(fā)現(xiàn)并制止其自殺行為表示嘆息無奈，詢問患者訴5時護士查房后開始自殺行為，連續(xù)切割1小時，直至6時被護士發(fā)現(xiàn)并制止，共切割35刀，還抱怨刀片不夠鋒利，讓其遭罪，立即予行急診腹部傷口探查+腸排列+腹壁清創(chuàng)縫合術+全身多處軟組織切割傷清創(chuàng)縫合術。后續(xù)給予多學科會診、心理疏導以及相關的各項護理措施。請心理衛(wèi)生科會診并予抗抑郁等藥物治療。現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定，住院期間未再出現(xiàn)自殺行為，一般情況可。

2 患者自殺原因分析

2.1認知因素 ?大多數(shù)人認為癌癥是不可治愈的絕癥，本例病人患有鼻咽癌癌，并全身多處轉(zhuǎn)移，并伴有多種慢性疾病，病情較復雜，病人容易產(chǎn)生悲觀、絕望無助的心理，病情得不到很好的控制，受到疾病的折磨，對疾病的治愈失去了信心。

2.2疾病因素 ?腫瘤患者被確診后，會面臨巨大的心理壓力，心理狀態(tài)和生活模式隨之改變，腫瘤患者一般需要長時間住院， 而療效大多不是特別明顯。本例患者自2016年診斷鼻咽癌經(jīng)歷了放化療，現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹脹3月，雙下肢不全癱，臥床2月余，患者從一個自食其力的正常人，變成了需要依靠別人力量生存的人，患者心理會變得更加復雜，產(chǎn)生 消沉、寡言、焦慮、絕望等悲觀情緒[1]，是患者不堪疾病折磨，自殺的主要原因。

2.3心理因素 ?該患者自患病3年來脾氣暴躁，不愿配合治療，依從性差，腹部脹痛明顯，入院后予禁飲禁食，胃腸減壓，肛管排氣，多次灌腸處理后效果不明顯，自理能力評分20分為重度依賴，患者的生理需求和生存質(zhì)量直線下降，在不能解決腹脹、長時間插胃管胃腸減壓及下床活動的情況下，逐漸失去了戰(zhàn)勝疾病的信心。心理上由希望逐步走向絕望，直至產(chǎn)生自殺意念并采取了實質(zhì)性的自殺行為。

2.4疼痛 ?疼痛嚴重影響了癌癥病人的生活質(zhì)量，疼痛是癌癥病人最常見的癥狀之一，在我國，初診癌癥病人疼痛的發(fā)生率為25%，晚期癌癥病人中有 60% ～ 80% 伴有不同程度的疼痛[2]。1995 年，美國疼痛學會主席 James Campbell 首次提出將疼痛列為第五大生命指征[3];軀體的疼痛讓患者飽受煎熬，本例中患者難忍腹部脹痛，取刀片切開腹部緩解疼痛，后切割雙側(cè)頸部、腕部、肘部欲結束生命，

2.5家庭因素 ?患者為退休職工，有退休金及社保，兒子（職員需上班）已成家，老伴腿腳不便，患病住院后請陪護照料起居，脾氣暴躁，經(jīng)常換陪護，患者平時少有人探視，家屬來探望時也會出現(xiàn)爭吵，矛盾激化，會出現(xiàn)數(shù)日無家屬來探望，患者覺得活著沒有意義了，覺得孤苦伶仃， 生無可戀，進而自殺。

3.護理措施

3.1立即啟動自殺應急預案

夜班護士發(fā)現(xiàn)患者的自殺行為后立即阻止，安撫患者情緒。立即電話通知其家屬返回病房。報告護士長和主治醫(yī)師和科室主任，向護理部及醫(yī)務科備案，同時檢查病情，醫(yī)護全力配合，查體、評估、吸氧、監(jiān)測生命體征、快速開通靜脈通路。第一時間尋求胃腸外科會診局部處理保護外露的腸，其余軟組織切割傷予止血處理，啟動突發(fā)事件應急預案和流程，遵循搶救原則，調(diào)用科室一切可利用的急救藥物和器械，值班的醫(yī)護人員積極應對，最終將患者生命挽回。與此同時，將患者自殺所用的刮胡刀暫時收回代為保管，并仔細排查了危險因素。

3.2 加強患者安全管理

3.2.1確保環(huán)境安全 檢查病房床單位，嚴禁患者及家屬將危險物品如水果刀、繩子等帶入病房，必須使用的要做好管理，避免患者觸及，患者口服藥由護士每餐發(fā)放，親自為病人服下。安全檢查每天進行，使用監(jiān)護儀的導線要做好固定，避免患者使用儀器導線自縊，測量體溫針必須有專人看護，杜絕患者吞服體溫針，必要時可換電子體溫針進行測量。

3.2.2嚴密監(jiān)護患者 給患者安排靠近護士站安全的單間獨立病房，方便護士隨時查看，在科室每日工作重點欄中特別注明該患者為重點觀察對象，每班嚴格落實床邊交接班，增加巡房次數(shù)，尤其是午間、夜間人員薄弱更應按時巡視病房，密切觀察患者的情緒、活動及病情變化。叮囑家屬 24 h 留陪。

3.3心理護理

3.3.1建立良好的護患關系 良好的護患關系是心理治療和護理的前提和保證。對待患者時， 態(tài)度要和藹， 語氣要溫和， 要認真傾聽患者的表述， 要與患者有眼神交流， 眼神中要流露出對患者的關心和理解， 得到患者的充分肯定與信任，責任護士是接觸患者最多最能發(fā)現(xiàn)患者情緒變化的人，要主動關心患者，耐心與患者進行交流，認真傾聽患者的敘述，了解患者的心理動態(tài)發(fā)展，盡量滿足患者的合理需求，讓患者感受到自己并不是孤立的，從而建立良好的護患關系。

3.3.2 提供支持性心理護理 請醫(yī)院心理衛(wèi)生科醫(yī)師及醫(yī)院心理關護小組會診，運用專業(yè)的技術誘導患者說出其自殺原因及實施過程，找出錯改變患者的認知，對患者的疑慮盡量用積極的語言給予回答，但同時也對患者附加幾條要求，告訴患者應該從哪些方面努力，才能得到改善。

3.3.3增強患者的自信心 術后患者往往表現(xiàn)出孤單、疑慮，感覺自我價值喪失，加上多種管道留置常引發(fā)其情緒波動，甚至不配合而拔管。術后早期即給予關愛，對患者的痛苦體驗表示同情和理解，鼓勵并指導患者主動參與術后不適的應對。指導家屬做好解釋和鼓勵工作。對患者自我應對行為給予肯定和表揚，使患者在應對術后 不適的過程中增強自信心。

3.3.4家屬的心理干預 家屬配合對于患者的心理健康起著至關重要的作用，家屬是患者的親人，在患者治療過程中，能否配合治療及達到最佳的心理狀態(tài)，家屬的作用是不可忽視

的。讓家屬學會對患者行為的正確情感表達方式，多關心體貼患者，使患者意識到自殺是一種不理智的行為，多給予關愛。

3.4 一般護理

3.4.1口腔護理 患者術后長期禁食，胃腸減壓，易造成口腔內(nèi)細菌繁殖，術后使用抗生素導致菌群失調(diào)、霉菌感染、口腔黏膜破損，故應加強口腔護理，每日至少口腔護理兩次，必要時予漱口水漱口。

3.4.2體位護理 全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后給予半臥位，使膈肌下移，減輕腹部切口張力，有利腹腔引流管的引，使患者舒適。

3.4.3壓瘡護理 患者為雙下肢不全癱，1～2h指派護士對其開展翻身工作1次， 依照患者的實際情況， 調(diào)整翻身時間，以免造成局部組織長期受壓缺血。壓瘡發(fā)生高危組，應設立皮膚觀察表，立翻身卡記錄，保持局部皮膚清潔干燥，皮膚骨突處予貼皮膚保護貼，壓瘡預防的重要性大于治療壓瘡的發(fā)生以及發(fā)展。

3.4.4疼痛護理 使用疼痛評分量表正確評估患者的疼痛等級，并給予相應的治療和護理。妥善固定胸腔引流管，翻身活動時動作輕柔，避免管道牽拉引起傷口疼痛及管道脫出。進行有效咳嗽時，可指導患者手按壓傷口，以緩解咳嗽對傷口的張力，減輕疼痛。指導患者進行深呼吸、聽音樂、看電視等方式轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛感。

3.4.5管道護理 ?術后留置腹腔引流管、胃腸減壓管、導尿管對手術后的治療和恢復起著重要的作用，但也給患者帶來一定的不適。護理人員應耐心細致地講解留置管道的重要性及注意事項，取得患者的理解和配合。術后經(jīng)常擠捏胃管判斷是否通暢，妥善固定以防脫出，保持引流瓶呈負壓狀態(tài)。胃管堵塞可用生理鹽水 50 ml 沖洗、回抽。用絲綢膠布固定胃管于鼻翼，每日更換，動作輕柔。囑患者盡量少做吞咽動作，以減少胃管的機械刺激。腹腔引流管要妥善固定隨時觀察引流液顏色、性狀、量，做好記錄。

3.5出院指導 ?經(jīng)過 1個月的精心治療和護理，患者的病情得到控制，逐漸穩(wěn)定，予以出院。出院前指導患者按照醫(yī)囑服藥，同時注意保持情緒穩(wěn)定，叮囑家屬多關心患者，學會傾聽患者的需求，盡量為患者提供一個良好的家庭支持環(huán)境。

3.6電話隨訪 ?該患者治愈出院后，我科對其制定了3個月的個性化的延伸護理服務，動態(tài)了解和掌握患者的情況，讓患者感受到了關愛、被重視和自己存在的價值感。患者回歸家庭和社會后，生活態(tài)度積極，沒有出現(xiàn)悲觀的情緒及自殺行為特征。

4.小結

癌癥患者自殺傾向性高，是自殺的高危人群，本例患者因難以承受心理壓力而用銳器多次割傷身體的自殘行為臨床少見，實施必要的安全防護措施，防止其再次自殺。患者對自己極其之殘忍，反應出了患者的絕望。癌癥患者往往將自己與死亡聯(lián)系在一起，疾病的折磨，加上治療出現(xiàn)的副作用，使病人出現(xiàn)恐慌、焦慮、抑郁、罪責、絕望的情緒反應。護理人員能及時發(fā)現(xiàn)患者的這些負性情緒，并給予積極的疏導，增強患者克服病魔的信心，能有效的預防癌癥患者自殺行為的發(fā)生。而經(jīng)過這次事件之后，我們將會更加重視癌癥患者的心理護理和安全防護，同時身為腫瘤醫(yī)院的一線工作者致力于不斷提高醫(yī)療技術和護理技能，從根本上緩解患者的痛苦是我們?nèi)w醫(yī)護工作者永遠追求的目標。

參考文獻

[1] 劉璐，李秀明.有自殺傾向的腫瘤患者護理觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2014，1（14）：2815

[2] 北京市癌癥疼痛護理專家共識（2018版）[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2018，24（09）：641-648.

[3] 郭麗芬. 疼痛分級第五生命體征的評估[J]. 國外醫(yī)學·護理學分冊，2001，20（ 3） ： 132.