2019年廣東省某三甲醫院重點監控品種臨床使用情況分析及管理對策思考

黃玉玲，陳秋鳳

(1 珠海市中西醫結合醫院藥學部，珠海 519000；2 中山大學附屬第五醫院藥學部，珠海 519000)

2017年，國家衛計委下發了《2017年衛生計生工作要點》(國衛辦函發〔2017〕11號)，要求建立重點監控目錄，規范診療和用藥行為。同年12月，珠海市衛計局下發《關于進一步落實公立醫療機構重點藥品監控制度的通知》，要求全市公立醫院明確重點監控藥品使用原則，指導臨床合理用藥，逐步降低重點監控品種使用比例。本院作為珠海市公立三甲醫院，積極響應號召，近年來認真加強對重點監控品種的監控和干預。本文現將對本院2019年重點監控品種的消耗情況進行統計分析，并對其臨床使用合理性進行調查，以期對臨床用藥管理、促進臨床合理用藥提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 建立醫院重點監控品種目錄

本院按照《珠海市公立醫院重點跟蹤監控藥品目錄》，結合我院藥品采購金額、使用量進行綜合評估，對本院前6個月使用金額排名前30位，或前6個月使用金額排名前100位且使用量與上6個月相比增幅20%以上的藥品，編入本院重點監控品種目錄，涵蓋抗菌藥物、非治療性輔助用藥、中藥注射劑、質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)等，共包含111個品種。

1.2 方法

通過醫院信息系統，統計2019年重點監控品種的金額和用藥頻度(DDDs)，根據藥品說明書，確定各藥的限定日劑量(defined daily dose，DDD)。用藥頻度(DDDs)=某藥的總使用量/該藥的DDD，其值越高，表明該藥使用頻率越高[1]。利用Excel對數據進行匯總及分析。利用醫院信息軟件，隨機抽取同期銷售金額排名前五的重點監控品種相關病歷各50份，分析其臨床使用的合理性。

2 結果

2.1 重點監控品種消耗量排名統計

2019年本院藥品銷售金額11 800.30萬元，其中，重點監控品種銷售金額2397.82萬元，占比20.32%；銷售金額前10名的重點監控品種銷售金額953.88萬，占重點監控品種銷售金額的39.78%。銷售金額前20名的重點監控品種用量情況統計見表1。由表1可見，我院2019年重點監控品種排名前20名的藥物中，有11個抗菌藥物、5個非治療性輔助用藥(包括：免疫調節劑、營養神經類、活菌類、維生素類)、3個中藥注射劑、1個PPIs。與我院重癥、普外科和消化科為重點優勢專科的特點相符，但非治療性輔助用藥品種占25%。用藥頻度排名前三的分別是：布拉氏酵母菌散、注射用頭孢曲松鈉、注射用12種復合維生素。用藥頻度值越高，表明該藥使用頻率越高，提示臨床醫師對以上三種藥物選擇傾向性較大。

表1 2019年我院重點監控品種使用金額排名前20藥物

2.2 前五名重點監控品種用量排名前三科室統計

對本院重點監控品種排名前五的藥物(人血白蛋白、注射用美羅培南、注射用頭孢曲松鈉、布拉氏酵母菌散、注射用12種復合維生素)的使用情況進行調查統計，調查各品種用量排名前三位的科室(見表2)。從科室分布上看，用藥量與該科實際收治病種及治療需要基本相符。如：人血白蛋白，在重癥ICU、普外科、呼吸內科用量較大，主要用于治療失血、燒傷及創傷等引起的休克、低蛋白血癥等。美羅培南作為特殊級抗生素，主要在呼吸內科、重癥ICU、神經外科等科室使用。但也有用藥異常情況：頭孢曲松作為第三代頭孢菌素在兒科、婦科使用居第一、二位；注射用12種復合維生素在腫瘤風濕科、普外科使用量偏大；以上需要進一步對臨床使用情況做調查。

表2 2019年我院重點監控品種用量排名前三科室統計

2.3 重點監控品種不合理使用情況

本研究隨機抽取同期銷售金額排名前五的重點監控品種相關病歷各50份，共250份，分析其臨床使用的合理性。其中點評結果發現不合理用藥醫囑共81份，占32.40%。其主要不合理情況包括：無適應證用藥，違反禁忌用藥、用法用量錯誤(包括溶媒、療程、給藥時機錯誤)、聯合用藥不合理、選藥錯誤、特殊人群用藥不合理(老人、孕婦、兒童)。其中，注射用12種復合維生素、人血白蛋白、注射用美羅培南比例較大，分別為34.57%、23.46%和16.05%。見表3。

表3 2019年我院重點監控品種不合理使用情況

3 討論

為進一步深化醫藥衛生體制改革，規范臨床用藥行為，促進安全合理用藥，根據《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理辦法》和珠海市衛計局下發的《關于進一步落實公立醫療機構重點藥品監控制度的通知》，結合實際情況我院制定了本院的《重點監控藥品目錄》，目錄涵蓋抗菌藥物、非治療性輔助用藥、中藥注射劑、質子泵抑制藥(PPIs)等共111個品種。我院要求臨床應用重點監控藥品時，應嚴格按照藥品說明書規定的使用范圍、療程、劑量和適應證使用，原則上不允許聯合用藥、不允許超說明書用藥。同時，我院建立重點監控藥品監測機制，對藥品臨床使用安全性、有效性、合理性和經濟性進行監測、分析、評估，將重點監控品種處方點評結構納入科室及工作人員的績效考核、年度考核指標和醫師定期考核等指標體系，規范其執業行為。

2019年是我院實施重點藥品監控的第二年，2019年我院藥品重點監控品種銷售金額2397.82萬元，占總藥品銷售金額的20.32%，較2018年顯著下降(2018年重點監控品種銷售金額3165.13萬元，占比為32.81%)，且低于其他醫院報導的重點監控品種占比[2-4]，提示我院重點監控用藥品種的監管及專項點評工作取得了一定成效。我院2019年重點監控品種排名前20的藥物中，有11個抗菌藥物、5個非治療性輔助用藥(包括免疫調節劑、營養神經類、活菌類、維生素類)、3個中藥注射劑、1個PPIs，與我院重癥、普外科和消化科為重點優勢專科的特點相符。其中，非治療性輔助用藥占比25%，藥師在對非治療性輔助用藥進行點評時發現大多數情況為無適應證用藥，在可用可不用的情況下，基于用藥安全和藥物經濟學角度，建議臨床減少使用該類藥物。

從科室分布上看，用藥量與該科實際收治病種及治療需要基本相符。從用藥頻度看，排名前三的分別是：布拉氏酵母菌散、注射用頭孢曲松鈉、注射用12種復合維生素。用藥頻度值越高，表明該藥使用頻率越高，提示臨床醫師對以上三種藥物選擇傾向性較大。布拉氏酵母菌是一種能夠調節生態的生理性真菌，能夠抑制腸道內有害菌，恢復患者腸道內的菌群平衡[5]，在臨床上常用于治療慢性腹瀉[6]；但同類藥物中，雙歧桿菌、乳酸桿菌、酪酸梭菌活菌等藥物也是臨床中治療慢性腹瀉的常見藥物，臨床傾向選擇布拉氏酵母菌散存在一定的異常情況。頭孢曲松作為第三代抗菌藥物，其具有抗菌譜廣、半衰期長、一日一次給藥的優點[7-9]，在臨床上廣泛使用，但需注意醫院目前對頭孢曲松的廣泛使用易加速誘導多重耐藥菌的產生，臨床使用時應嚴格把握其適應證。注射用12種復合維生素為復方制劑，屬于營養類輔助用藥，臨床主要用于經胃腸道營養攝取不足的患者[10]，在本院重癥ICU、普外科使用較多，但從病歷抽查情況來看，此藥存在較多的無適應證用藥情況。重點監控用藥品種專項點評結果顯示，大多數不合理用藥情況為無適應證用藥和用法用量錯誤：注射用12種復合維生素為復方制劑適應證用于經胃腸道營養攝取不足的患者，但是腫瘤風濕科某患者(27歲，能自主進食)使用注射用12種復合維生素治療，屬于無適應證用藥；人血白蛋白僅用于血清白蛋白極低的危重患者[11]，而本院呼吸內科某患者(72歲，白蛋白濃度38 g/L，能自主進食)使用人血白蛋白注射液治療的情況也屬于無適應證用藥；內分泌科某患者(65歲，診斷慢性腎功能不全CKD 4期)，美羅培南使用量為1 g q8h，未進行劑量調整，屬于用法用量錯誤。

重點監控藥品的管理已經成為臨床用藥監管的重要環節，加強監控不僅可以提高臨床醫療質量，還能減少醫藥資源的浪費[12-14]。本院實施重點監控用藥監管以來，在品種的監管及專項點評工作取得了一定成效，但仍存在不足：如我院處方專項點評抽取處方的標準及點評抽取的方法有待改善，未來可參考藥品的DDDs進行針對性的處方專項點評，提高工作效率和精準度，進一步促進臨床合理用藥。

綜上，本文通過對本院2019年重點監控品種的消耗情況進行統計分析，并對其臨床使用合理性進行調查，旨在發現重點監控藥品管理過程中的難題，并對其管理對策進行思考和初步實踐，以期對臨床用藥管理、促進臨床合理用藥提供參考依據。