基于數據挖掘分析胡天成治療小兒多發性抽動癥用藥規律

李正茂，劉楠楠，周 江，胡天成△

(1. 成都中醫藥大學,成都 610075； 2. 成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072)

多發性抽動癥是一種兒童期起病、以慢性多發運動性抽動和(或)發聲抽動為特征的神經精神性疾病，常伴有強迫、多動等行為和情緒障礙。本病病程較長，易反復，西藥副作用較多，嚴重影響患兒的身心健康及學業[1]。胡天成教授從醫50余年，潛心研究小兒多發性抽動癥的臨床治療，經驗頗豐，療效顯著。本文通過對其診治患兒的臨床資料進行回顧，應用數據挖掘技術，旨在總結其治療小兒多發性抽動癥的核心處方及隨癥加減用藥規律，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選的抽動癥患兒均來自于2017年10月至2018年9月胡天成在成都中醫藥大學附屬醫院名醫堂出診就診的患兒448例840張處方，其中男性患兒376例,女性患兒72例；年齡3～18歲,平均年齡(7.56±3.52)歲；病程0.25～50個月,平均病程(8.36±5.54)個月。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照1994年美國《精神疾病診斷統計手冊》第4版(DSM-IV)診斷標準[2]。中醫診斷標準參照衛生部“十二五”規劃教材《中醫兒科學》[3]。

1.3 納入標準

符合以上中西醫診斷標準；在本院門診接受治療且相關病例資料完善者。

1.4 排除標準

不符合診斷標準者；患者基本資料采集不完整或不明確；病歷書寫不完整且缺失診療重要信息；合并有其他疾病者。

1.5 數據錄入方法

將448例次小兒多發性抽動癥病例信息，包括患者的姓名、性別、年齡、就診日期、初復診情況、證型診斷及處方用藥，2人雙對照錄入Epidate3.0數據處理軟件表格，以保證數據錄入的準確性。

1.6 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行描述性統計，使用Clementine12.0軟件進行關聯規則分析。

2 結果

收集448例患兒病歷資料，使用中藥湯劑840首中藥129味，總使用頻次10094次，平均每首處方用藥12.02味。參照《中華人民共和國藥典》[4]確定藥物的歸經分類，數據處理后得出藥物的出現頻次和使用頻率。

2.1 常用藥物歸經分析

表1示，胡天成治療小兒多發性抽動癥使用入肝經的藥物最多，其后依次為肺脾心腎經，表現出其從肝論治小兒多發性抽動癥的思路，且治療時常兼及肺脾的用藥特點。

2.2 用藥頻次分析

表2～4示，對所收集的所有處方用藥進行統計，使用頻次在84以上者共涉及中藥32味。其中包括使用頻率>50%的中藥，使用頻率在50%～20%的中藥，使用頻率在20%～10%的中藥。

表2 使用頻率>50%的中藥

表3 使用頻率在50%～20%之間的中藥

表4 使用頻率在20%～10%之間的中藥

2.3 功效分類使用比例分析結果

表5示，在治療小兒多發性抽動癥所使用的129味中藥中，按照功效分類所占比例統計分析，使用比例(%)為使用頻次除以所有湯劑中用藥的總次數(即10094次)。從表2～5可看出，平肝息風藥使用比例達28.0%居于首位，其次為解表藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥。平肝息風藥使用最多者為僵蠶、全蝎、蜈蚣、刺蒺藜，解表藥中使用最多者為蟬蛻、防風、紫蘇葉、蒼耳子，清熱藥中使用最多者為炒梔子、夏枯草、牡丹皮、連翹，化痰止咳平喘藥使用最多者為桔梗、杏仁，化濕藥使用最多者為藿香、厚樸。

表5 功效分類使用頻次比例(%)

2.4 數據挖掘結果

表6示，將最小支持度設置為20%，最小置信度設置為80%，最大前項數設為1，獲取129味中藥間的關聯關系共23組。歸納藥對15組，按藥對的支持度排序依次為僵蠶、蟬蛻，全蝎、蜈蚣，僵蠶、全蝎，僵蠶、蜈蚣，藿香、炒梔子，防風、炒梔子，杏仁、厚樸，夏枯草、刺蒺藜，桔梗、枳殼，厚樸、紫蘇葉，杏仁、紫蘇葉，海桐皮、姜黃，牡丹皮、炒梔子，葛根、伸筋草，木賊、刺蒺藜。其中僵蠶、蟬蛻規則支持度最高達92.86%，表明此藥對組合在小兒多發性抽動癥840份處方中出現的頻數及頻率最高；蟬蛻、僵蠶，蜈蚣、全蝎，厚樸、杏仁，紫蘇葉、厚樸，枳殼、桔梗，海桐皮、姜黃，伸筋草、葛根的置信度最高達100%，說明處方中出現前項藥物時，同時出現后項藥物的概率為100%。

3 討論

本研究采用統計分析及關聯規則等方法，提煉出胡天成對小兒多發性抽動癥的病機和治法認識以及治療的基礎處方，研究結果較全面地總結了其治療小兒多發性抽動癥的經驗及用藥特色，現介紹如下。

3.1 清熱瀉脾，肝風自息

表2、3、6示，炒梔子、藿香、防風使用頻率、支持度較高，此3味藥以瀉黃散為基礎。脾主肌肉，多發性抽動癥以肌肉的抽動為主要特征，故與脾密切相關。脾主運化水濕，脾失健運，水濕內生則苔膩。脾為生痰之源，脾胃積熱時易致痰熱內生，擾動心神故煩躁多動[5]。胡天成認為脾胃濕熱是本病的重要病機，治宜瀉脾清熱、祛風化濕，臨床常以瀉黃散(炒梔子、藿香、防風、生石膏)為基礎處方進行加減。瀉黃散出自《小兒藥證直訣》，方中梔子清熱利濕、瀉火除煩，炒制后減少其苦寒之性，可避免傷及脾陽、出現腹瀉的副作用；藿香芳香醒脾、兼化濕濁；防風升發脾中伏火，又能于土中瀉木；生石膏可清熱瀉火除煩，全方共奏清熱瀉脾、祛風化濕之功。臨床運用時胡天成常配伍清熱藥，如牡丹皮、夏枯草、連翹等以清瀉肝脾之積熱，使積熱去，肝風息，躁擾除，抽動止。

表6 小兒多發性抽動癥中藥的關聯關系

3.2 擅用蟲藥，安全有效

表2、6示，僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣4味蟲藥使用頻率、支持度最高，均在80%以上，可見胡天成治療抽動癥時對蟲藥運用之廣泛，加味止痙散也正是由此4味藥物組成。胡天成認為全蝎、蜈蚣兩藥息風止痙必不可少[6]。蜈蚣辛溫有毒,歸肝經,性善走竄，為息風止痙之要藥,與全蝎相伍相須為用,通行內外，息風解痙之效更為顯著。僵蠶咸辛平,歸肝肺經,息風止痙,兼有化痰之功；蟬蛻甘寒,歸肺肝經,涼肝息風止痙兼有疏散風熱之效。但蜈蚣、全蝎兩藥均有一定毒性,所以必須嚴格把握好用量和服用時間。胡天成一般處方常用藥量為全蝎3～10 g,蜈蚣1～2條，給藥途徑為煎服或烘干打粉后分3次隨湯藥沖服以提高療效。經過大量臨床及實驗室觀察，上述劑量使用安全,未見毒副反應。使用本方初期病情較重時每日1劑,待病情緩解后則改為每1～2 d 1劑，抽動偶發時則減全蝎、蜈蚣，僅保留僵蠶、蟬蛻。

3.3 祛風散邪，內外并治

《素問·陰陽應象大論篇》曰:“風勝則動?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“諸風掉眩，皆屬于肝。”胡天成認為不論任何部位的抽動，皆屬中醫學“風”證范疇。抽動癥患兒眨眼、皺鼻、張口、點頭、扭脖、聳肩、跺腳、口鼻發聲等癥狀概為風象?！帮L為陽邪，其性善行而數變”，臨床上常以多種抽動癥狀交替出現且緩解后易于復發。基于以上認識，胡天成認為息風止痙是治療本病的基本原則，給予加味止痙散以息風止痙、搜風通絡，各臨床證型皆可以此方加減[5]。風又可分為“內風”和“外風”，外風主要因為感受外來之邪，內風則因陰不制陽、陽升無制所致。抽動癥雖多系“內風”引發，但其發作多有因“外風”引動“內風”導致病情反復遷延難愈者。臨床發現，感冒常常會導致多發性抽動癥患兒抽動癥狀的反復或加重，故胡天成在運用平肝息風藥的基礎上，常配伍發散解表藥，如蟬蛻、防風、紫蘇葉、蒼耳子等以驅散外風，有效防治抽動癥的加重及復發。正合其“外風宜祛,內風宜息”[6]的治療總則。若抽動癥患兒罹患急性發熱、咳嗽，癥狀較重者則需要先治療外感疾病，待外感病證治愈后再對抽動癥進行治療。

3.4 巧用藥對，隨癥加減

藥對常以2味功用相近的藥物組成，兩者相須為用，可增加療效。表6示，通過數據挖掘可以總結得出胡天成臨證時常用的藥對。

3.4.1 “杏仁、厚樸、紫蘇葉” 杏仁降氣止咳平喘，厚樸寬中理氣、化濕開郁，紫蘇葉解表散寒、行氣寬中解郁，配伍使用可解郁化痰，利咽除聲，常用于治療以發聲、吼叫、頻繁清嗓等咽喉部肌肉抽動為主要癥狀者。

3.4.2 “夏枯草、刺蒺藜” 夏枯草清肝散結，刺蒺藜散風明目，配伍使用祛風、清肝明目，常用于治療以擠眉、眨眼、皺鼻、噘嘴等面部抽動為主要癥狀者。

3.4.3 “桔梗、枳殼” 桔梗開宣肺氣，枳殼行氣寬中，配伍使用宣暢氣機、調達升降，常用于治療以挺胸、扭腰、鼓腹等軀干腹部抽動為主要癥狀者。

3.4.4 “海桐皮、姜黃” 海桐皮祛風濕、通經絡，姜黃行氣活血、通經止痛，配伍使用增加舒筋活絡之功效，常用于治療以甩手、跺腳、抖腳等四肢抽動為主要癥狀者。

3.4.5 “牡丹皮、炒梔子” 牡丹皮清熱涼血，炒梔子瀉火除煩，兩者同歸心經，相互配伍用于治療抽動癥兼有煩躁易怒表現者，以達到清熱除煩之效。

3.4.6 “葛根、伸筋草” 葛根解肌退熱，伸筋草祛風除濕、舒筋活絡，配伍使用生津祛風、舒筋活絡，常用于以搖頭、伸頸、扭脖、聳肩等頭頸部抽動為主要癥狀者。

3.4.7 “木賊、刺蒺藜” 木賊疏散風熱、明目退翳，刺蒺藜平肝疏肝、祛風明目，配伍使用清熱祛風明目，常用于以眨眼、擠眉、翻白眼等眼部抽動為主要癥狀者。

綜上，本文基于840例小兒多發性抽動癥臨床病例，綜合運用統計分析和數據挖掘技術，初步揭示了胡天成臨床辨治小兒多發性抽動癥的診療規律，為梳理、學習、總結胡天成的臨床經驗提供了一定的數據支撐和理論依據。