針灸治療周圍性面癱有效性的系統評價及網狀Meta分析?

于 瑩，張 功，韓 濤，黃海量

(1. 山東中醫藥大學中醫學院，濟南 250355； 2. 山東中醫藥大學康復醫學院，濟南 250355)

周圍性面癱又稱Bell’s麻痹或面神經炎，是面神經管內面神經的非特異性炎癥引起的面肌癱瘓，該病在我國發病率較高，年發病人數約300萬，在神經系統疾病中患病率居第6位。流行病學調查發現，國內城市發病率為38.0/10萬，農村26.0/10萬[1-3]。該病的病理變化主要由于面神經水腫、髓鞘及軸空有不同程度的變性，同時經過外界寒冷風邪的侵襲，面部神經微循環血管發生痙攣，進而引起顏面局部水腫所致[4]。本病屬于中醫學“面癱”“吊線風”“歪嘴風”等范疇，多因機體正氣不足、脈絡虛損導致外感風寒或風熱之邪趁虛而入，直中頭面陽明經與少陽經，進而使頭面側部出現經脈失養、氣血痹阻、營衛失和、肌肉弛緩不收而發病[5]。臨床治療該病多采用針灸療法，各種針灸療法可有效作用于人體經絡系統，通過針灸對穴位刺激可增強局部顏面肌肉興奮，進而降低神經病變，有效改善面部神經周圍的微循環。同時針灸還具有操作簡便易行、臨床療效確切、不良反應少的顯著優勢，目前已廣泛應用于周圍性面癱的治療[6]。本研究旨在通過網狀Meta分析，直接或間接比較各種針灸療法，并依據療效指標予以排序，篩選出最佳的臨床治療措施，以期為臨床提供可靠的循證醫學證據[7]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用計算機檢索方法，進行全面搜索針灸治療周圍性面癱臨床隨機對照試驗的相關文獻，設定年限自建庫至2018年9月30日；計算機檢索包括CNKI、CBM、WAN FANG Data、VIP等中文數據庫，以及The Cochrane library、PubMed、EMbase等外文數據庫，手工檢索數據包括中國優秀博士學位論文、碩士學位論文、學術會議論文集，并結合在臨床試驗報告論文或綜述的參考文獻中查閱的相關文獻予以補充。中文檢索詞包含周圍性面癱、面神經炎、Bell麻痹、針刺、針灸、體針、電針、毫針、溫針、溫針灸、艾灸、隔物灸、熱敏灸、雷火灸、隨機等，英文檢索詞為(Peripheral Facial Paralysis OR Hemifacial Paralysis OR Facial Palsy OR Facial Paresis OR Facial Palsies OR Upper Motor Neuron Facial Palsy OR Lower Motor Neuron Facial Palsy) and (acupuncture OR acupotomy OR acupoint OR electroacupuncture OR needle OR warm needl OR fire needl OR moxibus ) and (random OR randomized controlled trials OR clinical randomized controlled trials OR RCT)。

1.2 納入標準

臨床隨機對照試驗(RCT),文種限定為中文及英文,不限定盲法;明確診斷為周圍性面癱患者,年齡、性別、種族不限,原始文獻需有明確的西醫診斷標準或中醫診斷標準確診為周圍性面癱患者[8];基線治療相一致的情況，試驗組為各類針灸或針灸聯合治療，對照組則采用針刺或電針療法,使用針刺與艾灸的材料、針灸部位、療程、時間不作限定;臨床總有效率、Portmann評分比較、FGS評分比較(面神經功能評分系統)、FDI評分比較(面部殘疾指數比較)和不良反應。

1.3 排除標準

凡非隨機對照試驗、病例個案報道、經驗總結、自身前后對照、綜述性文獻；動物實驗研究；單純描述性文獻；重復發表文獻；對周圍性面癱診斷不明確或合并其他疾病的文獻；試驗組與對照組療效判定標準不明確者、基線治療措施不一致者、治療措施涉及其他治療而影響最終治療的因果關系判讀的文獻；研究結果不明確、數據不完整或經與全文作者聯系無果的文獻。

1.4 文獻篩選

先采用EndNoteX8軟件進行重復題錄信息查找，合并不同數據庫中的文獻檢索結果，建立信息數據庫并下載全文。再由2位研究者獨立進行，并按照預先制定好的表格進行提取數據，采取交叉核對并予以審核。

1.5 資料提取

提取內容包括納入文獻的基本信息(含第一作者、發表雜志及年份、研究題目)；文獻中試驗組與對照組的相關信息(含病例數、總例數、性別、年齡、干預措施、療程、結局指標)；納入文獻的設計類型及質量評價信息。

1.6 質量評價

根據《Cochrane 5.1系統評價員手冊》推薦的質量評價工具[9]，對所納入研究的方法學質量進行評價，該評價體系為描述風險偏倚評價，主要評價項目為隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、結局數據是否完整、選擇性報告的研究結果、脫落病例數、隨訪記錄和其他偏倚等8個方面，每個項目又分為高風險、低風險和不確定性風險3個選項，根據所納入的研究對以上各個方面的描述，研究者判讀后對相應項目進行描述。

1.7 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件進行文獻質量與偏倚風險評估，檢驗水準設定為ɑ=0.05[10]。網狀Meta分析采用R軟件進行直接與間接結果比較以及95%CI計算，R語言中自帶“META”與“NETMETA”程序，通過相關指令調用基于貝葉斯MCMC法(馬爾可夫鏈-蒙特卡羅)進行隨機效應模型數據結果來實現網狀Meta分析。計數資料采用比值比(Odd Ratio,OR)作為有效率及生存質量提高率的統計量；計量資料以均數差(Mean Difference, MD)表示，各效應量之間則以95%CI可信區間(Confidence Intervals, 95%CI)表示，其中OR數值大于1則表明干預措施優于對照組措施，OR數值小于1則表明干預措施較對照組治療方式處于劣勢；若95%CI區間值不包含1，則表明具有統計學意義；反之包含1則表明無統計學意義。采用點分法模型編程(Node Split)進行非一致性模型檢驗，若P>0.05則無統計學意義，采用一致性模型進行分析，反之采用非一致性模型分析[11-12]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢索文獻1365篇，經閱讀題目及引文信息排除非隨機對照試驗、理論性報道、重復文獻、實驗研究、臨床經驗總結、綜述、試驗組或對照組具體治療措施不明確、數據不完整等文獻，進一步閱讀全文依據排除標準復核所納入的文獻，最終納入36項[13-48]研究。

2.2 納入研究基本特征與偏倚風險評價結果

納入36項研究共3166例病例數，涉及電針[13-22,48]、單純針刺[23-48]、電針+艾灸[13]、電針+隔物灸[14]、電針+熱敏灸[15]、電針+溫針灸[16-22]、針刺+艾灸[23-32]、針刺+隔物灸[33-35]、針刺+雷火灸[36-37]、針刺+熱敏灸[38-40]、針刺+溫針灸[41-47]11種干預措施。36項[13-48]研究報道臨床總有效率，3項[16,21,40]研究說明Portmann評分比較，6項[16,19-20,30,43-44]研究報告面神經功能評分(H-B FGS評分)，3項[16,32,37]研究報告面部殘疾指數比較(FDI評分)，2項[34,42]研究報道不良反應例數。

圖1示，36項研究中19篇[13,15,20-21,24,26,31-32,36,38,40-46,48]詳細說明使用的隨機方法，其他僅提及隨機字樣而未做詳述，3項研究[17-18,31]明確描述是否使用盲法，1項研究[34]報道隨訪記錄。

圖1 偏倚情況概述

2.3 傳統Meta分析結果

表1與Meta分析結果示，電針+艾灸、電針+隔物灸、電針+熱敏灸、電針+溫針灸療效顯著優于單純電針，差異有統計學意義；針刺+艾灸、針灸+隔物灸、針刺+雷火灸、針刺+熱敏灸、針刺+溫針灸療效亦優于單純針刺治療，差異有統計學意義；而單純針刺總有效率比較優于單純電針治療，差異有統計學意義。FGS面神經功能評分比較的Meta分析結果顯示，電針+溫針灸優于電針，差異有統計學意義；針刺+艾灸和針刺+溫針灸優于針刺治療，差異有統計學意義。FGI面部殘疾指數評分(軀體/社會)結果顯示，電針+溫針灸優于電針；而針刺+艾灸與針刺+雷火灸結果比較優于單純針刺組，差異有統計學意義。

表1 傳統Meta分析結果

2.4 網狀Meta分析結果

2.4.1 網狀證據圖 圖2示，納入的36項研究皆以臨床總有效率作為結局指標，對照組以單純針刺或電針治療為參照，試驗組以電針+艾灸、電針+隔物灸、電針+熱敏灸、電針+溫針灸、針刺+艾灸、針刺+隔物灸、針刺+雷火灸、針刺+熱敏灸、針刺+溫針灸等9種治療方式。治療有效性的網狀證據圖中點與點間連線說明，2種治療措施間有直接比較關系，無連線表明研究間無直接的比較關系，可采用間接比較關系進行網狀關聯分析，可見針刺+艾灸、針刺+溫針灸、電針+溫針灸之間的連線較寬，表示對照組與以上各組的研究出現頻率較多。

注：A.電針;B.針刺;C.電針+艾灸;D.電針+隔物灸;E.電針+熱敏灸;F.電針+溫針灸;G.針刺+艾灸;H.針刺+隔物灸;I.針刺+雷火灸;J.針刺+熱敏灸;K.針刺+溫針灸圖2 總有效率網狀證據圖

2.4.2 不同治療措施數據分析 表2示，采用R軟件中Gemtc程序，通過相關指令調用基于貝葉斯MCMC法(馬爾可夫鏈-蒙特卡羅)進行隨機效應模型的數據結果分析，其運用4條鏈進行模擬分析，初始數值設置為2.5，細化迭代步長為10，調整迭代次數設置為400000次，前20000次用于退火，以此來消除初始值的影響，后以80000次用于抽樣。在點分法模型下，P-Value數值皆大于0.05，說明臨床總有效率非一致性模型差異無統計學意義，即一致性較好。因此在一致性模型條件下，PSRF(潛在尺度減少因子)參數值均接近于1，說明其收斂性好，因此在一致性模型下進行網狀Meta分析結果顯示，針刺+艾灸、針刺+溫針灸、針刺+隔物灸、針刺+熱敏灸、針刺+雷火灸與針刺之間總有效率差異有統計學意義，即相同的干預措施單純針刺的直接比較結果有統計學意義，則可以通過網狀Meta分析出針刺聯合艾灸、溫針灸、隔物灸、熱敏灸、雷火灸之間的間接比較關系。通過網狀臨床療效分析可以看出，OR95%差異有統計學意義；同樣電針+溫針灸、電針+艾灸、電針+隔物灸、電針+熱敏灸對比電針之間臨床總有效率差異有統計學意義，亦可獲得電針聯合溫針灸、艾灸、隔物灸、熱敏灸之間的間接比較關系，通過網狀臨床療效分析表可以看出OR95%差異有統計學意義。

表2 臨床療效網狀Meta分析

2.4.3 臨床療效排序結果 表3示，各種干預措施治療周圍性面癱的總有效率進行優劣排序，得出11種不同的治療手段排序結果：電針+熱敏灸>針刺+雷火灸>針刺+溫針灸>針刺+艾灸>針刺+隔物灸>針刺+熱敏灸>針刺>電針+隔物灸>電針+溫針灸>電針+艾灸>電針。排序結果可以看出，針灸結合治療方式要明顯優于單一治療方式；在單一的治療方式中，針刺治療措施則優于電針。

表3 各治療措施效果排序比較

3 討論

周圍性面癱作為臨床治療較為棘手的疾病，不僅嚴重影響患者的日常工作及生活質量，同時也給患者帶來較大的心理壓力，長期久治不愈易使患者喪失治愈信心。目前西醫針對此病證多以消炎、激素、營養神經注射等方法為主，對于重癥患者會采取面神經手術進行干預，但抗病證過程中病情常遷延難愈或治標不治本，且針對早期患者采取的相關激素治療后期則會出現嚴重的臨床毒副作用。對比西醫而言，針灸治療方案則凸顯出安全有效、方法簡便、副作用小、復發率低等獨特優勢，亦被臨床作為常規治療手段之一。針刺與艾灸相結合的干預措施臨床頗為復雜，如單純針刺、電針、針刺加艾灸或隔物灸或雷火灸或熱敏灸或溫針灸，以及電針加艾灸或隔物灸或熱敏灸或溫針灸等，臨床尚缺乏對各種針刺與艾灸相結合方式之間的療效比較，僅限于兩兩療效對比的傳統Meta分析。目前隨著臨床循證醫學方法的不斷完善與發展，基于傳統Meta分析發展而來的網狀Meta分析，可對多個研究進行2個以上干預措施比較，并對單純針刺與單純電針相結合的各種艾灸方式來治療周圍性面癱的臨床療效進行整體化與系統化的認知[49]。

本研究將11種干預措施治療周圍性面癱的臨床總有效率作為結局指標。研究結果顯示，使用頻次最多為針刺加艾灸，其次為電針加溫針灸以及針刺加溫針灸。臨床總有效率比較得出，單純針刺與單純電針結合不同艾灸方式療效顯著，優于單純針刺方法，差異有統計學意義。現代研究表明，針刺能夠有效促進皮質功能重組，同時通過針灸穴位能有效激活與調節相關作用的腦區。目前經過諸多實驗研究[50-52]也發現，針灸與小腦、默認模式網絡相關腦區以及枕下回等皮質功能重組有著密切關聯性，而針刺或是電針聯合不同艾灸方式治療周圍性面癱是否具有增效協同作用，還需進一步的臨床研究加以驗證分析。

本研究揭示了針刺或是電針結合不同艾灸方式治療周圍性面癱具有較大的臨床優勢與潛力，但也存在著諸多缺陷，如臨床文獻缺乏真正的多中心、大樣本隨機對照試驗文獻；本身所納入的文獻質量偏低，如是否采用分配隱藏及盲法的描述尚缺失，多數文獻亦未進行治療后的隨訪及不良反應描述，使最終研究結果存在很大偏倚風險，而影響到最終結論的推廣性與可靠性；多數文獻尚未形成客觀化或標準化療效判定標準，進而亦會降低文獻的認可度與信任度；各研究對治療周圍性面癱所涉及的針刺時間、針刺療程、針刺手法、針刺選穴以及辨證分型等諸多方面都具有較大差異，導致各研究數據結果的合并性差[53]。

因此，采取行之有效的舉措來提高文獻方法學質量則顯得頗為重要。如納入多中心、大樣本量的RCT文獻，進而獲得高質量的臨床證據進行分析；運用規范化的中醫診斷辨證治療方案及針灸臨床實踐規范指南；網狀分析應嚴格按照CONSORT標準報告進行設計與實施，嚴格按照PICOS標準進行納入。

綜上所述，網狀Meta分析最終排列出最佳的治療措施次序，可以看出針灸聯合治法比單一治法具有顯著優勢，但確切的結論日后仍需要高質量的臨床研究進一步驗證，同時建議結合臨床具體情況及中醫辨證論治予以合理的應用選擇。