耳穴貼壓聯合針刺防治乳腺癌術后化療導致的惡心嘔吐療效觀察※

李雪英 王春煦 計彥新 張亞麗 董興娟 潘分喬

(河北省邢臺市中醫院內一科，河北 邢臺 054000)

乳腺癌，中醫謂之“乳巖”，是女性最常見的惡性腫瘤之一，2018年全球女性癌癥新發病例860萬，其中乳腺癌占24.2%[1]，嚴重威脅著女性的健康和生命。目前，化療在防治乳腺癌術后復發、轉移等方面起著重要作用，但化療導致的惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)等胃腸道不良反應可引起電解質紊亂、脫水等現象，尤其在化療早期即可出現惡心嘔吐，繼而使患者難以堅持完整周期的化療，最終影響乳腺癌的治療。因此，預防和治療CINV顯得尤為重要。現代臨床上常用托烷司瓊、地塞米松、甲氧氯普胺等藥物防治CINV，但由于患者個體差異大而療效欠佳。報道顯示，應用中藥[2]、穴位貼敷[3]、艾灸[4]等方法治療CINV療效顯著。本研究采用耳穴貼壓聯合針刺療法防治乳腺癌術后CINV 46例，并與鹽酸托烷司瓊防治46例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-04—2018-04河北省中醫院外一科(77例)、邢臺市中醫院腫瘤科(15例)住院的92例浸潤性乳腺癌術后(乳腺癌改良根治術或保乳術后)女性患者為研究對象，按照隨機數字表法分為2組。治療組46例，年齡32～63歲，平均(45.70±6.78)歲；左乳18例，右乳26例，雙乳2例；TNM分期[5]：Ⅱ期27例，Ⅲ期19例。對照組46例，年齡34～65歲,平均(46.33±7.12)歲；左乳20例，右乳25例，雙乳1例；TNM分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期21例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 ①符合《中國常見惡性腫瘤診治規范》[6]中乳腺癌的診斷標準，且有明確的病理學診斷，無遠處轉移，TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期；②預計生存期>2年；③無其他病因引起的惡心嘔吐；④血壓、血糖控制達標；⑤患者對本研究內容知情，并自愿簽署知情同意書；⑥本研究獲得醫學倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準 ①合并有心、肝、腎等多系統嚴重疾病者；②孕期、哺乳期患者；③暈針、對針灸針及耳穴貼過敏者。

1.2.3 中止研究標準 ①治療期間出現嚴重并發癥，危及生命者；②治療期間使用其他止吐療法者；③依從性差，自動退出本研究的患者。

1.3 治療方法 2組患者在接受乳腺癌改良根治術或保乳術后，均行常規EC(表柔比星+環磷酰胺)方案化療。注射用鹽酸表柔比星(瀚暉制藥有限公司，國藥準字H19990280)100 mg/m2，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，第1、2 d；注射用環磷酰胺(Baxter Oncology GmbH，進口注冊證號H20160467)500～600 mg/m2，加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注，第1 d。21 d為1個周期。

1.3.1 對照組 采用常規西醫治療。于當日化療前30 min予鹽酸托烷司瓊注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20050535)5 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每日1次，至停止用藥。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上在化療前30 min予耳穴貼壓聯合針刺治療。

1.3.2.1 耳穴貼壓 取穴：雙耳神門、內分泌、脾、肝、賁門、胃、交感。操作：75%酒精棉簽常規消毒上述穴位，待酒精自然干后，用鑷子夾取粘有王不留行的耳穴貼壓在穴位上，再用手指按壓耳穴，由輕到重，以患者出現痠、麻、脹、痛、熱，但能忍受為度。囑患者每日按壓所有穴位3次，每次共按壓5 min。為防止耳穴貼脫落及貼壓時間過長致耳部不適而影響療效(如耳穴貼壓處疼痛而影響夜間睡眠)，囑患者每日共貼壓12 h，每日更換1次，連續5 d。

1.3.2.2 針刺治療 取穴：中脘、天樞(雙側)、關元、足三里(雙側)、內關(雙側)。操作：患者取仰臥位，常規皮膚消毒后，采用0.3 mm×40 mm一次性無菌針灸針(華佗牌，蘇州醫療用品廠有限公司)針刺中脘、天樞(雙側)、關元、足三里(雙側)，0.3 mm×25 mm一次性無菌針灸針針刺內關(雙側)。先針刺腹部穴，再針刺四肢穴，由上到下順序針刺。醫者右手持針輕入皮下，以“得氣”為度。進針10 min后行平補平瀉捻轉手法，留針20 min，每日1次，連續5 d。

1.4 觀察指標及方法 比較患者治療期間惡心嘔吐的控制率，急性嘔吐(24 h內發生的惡心嘔吐)、遲發性嘔吐(化療24 h之后出現嘔吐，可持續1周左右)發生率；比較2組患者惡心、嘔吐程度及治療前后焦慮狀況。以美國國立癌癥研究所通用毒性標準(NCI-CTC)[7]評價惡心、嘔吐程度。①惡心。0度：無惡心；Ⅰ度：可進食，食量正常；Ⅱ度：食量明顯下降，但可進食；Ⅲ度：不能進食。②嘔吐。0度：無嘔吐；Ⅰ度：24 h內1次；Ⅱ度：24 h內2～5次；Ⅲ度：24 h內6～10次；Ⅳ度：24 h內>10次或需輸液。焦慮狀況評定采用焦慮自評量表(SAS)[8]，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。

1.5 療效標準 參照世界衛生組織(WHO)對抗癌藥物的毒性及不良反應標準[9]。完全緩解：無嘔吐；部分緩解：每日嘔吐1～2次；輕微緩解：每日嘔吐3～5次；無任何緩解：每日嘔吐超過5次。控制率=(完全緩解例數+部分緩解例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，治療組總控制率高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組急性嘔吐和遲發性嘔吐發生率比較 見表2。

表2 2組急性嘔吐和遲發性嘔吐發生率比較 例(%)

由表2可見，治療組化療期間遲發性嘔吐和嘔吐總發生率均低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組急性嘔吐發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組惡心、嘔吐程度比較 見表3、4。

表3 2組惡心程度比較 例

表3、表4數據經秩和檢驗顯示，2組化療期間惡心及嘔吐發生程度均隨著治療天數增加而不斷減輕，但治療組第2、3、5 d惡心程度輕于對照組(P<0.05)，第3、5 d嘔吐程度輕于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后SAS評分比較 見表5。

表5 2組治療前后SAS評分比較 分，

由表5可見，治療后2組SAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

CINV給患者帶來身體及精神雙重痛苦，有研究表明乳腺癌化療后的CINV發生率為65%～85%[10],嚴重影響患者的生活質量和對化療的依從性,從而降低乳腺癌整體治療效果。惡心嘔吐頻發，又會產生或加重患者不安情緒，使患者處于焦慮狀態。研究認為CINV發生的主要途徑為：①化療藥物可直接刺激胃腸道黏膜，引起嗜鉻細胞釋放5-羥色胺(5-HT)，繼而傳入嘔吐中樞引起嘔吐反射,此為外周途徑[11]；②化療藥物及其代謝產物又可經血液循環直接刺激第四腦室底的化學感受區，主要與P物質及神經激肽1(NK-1)受體有關，進而刺激嘔吐中樞產生嘔吐，此為中樞途徑[12-13]。CINV按照發生時間可分為3類：預期性嘔吐、急性嘔吐和遲發性嘔吐，臨床上主要以后兩者為主。有學者認為，CINV大多屬于遲發性嘔吐，而臨床上應用的止吐藥對急性嘔吐療效明顯，對遲發性嘔吐療效欠佳[14]。目前，臨床上治療CINV有多種藥物：多巴胺受體阻斷劑(如甲氧氯普胺)、抗組胺藥(如苯海拉明、異丙嗪)、皮質類固醇(地塞米松)、5-HT3受體阻斷劑(如格拉司瓊、托烷司瓊)、NK-1受體阻滯劑(如阿瑞匹坦)。臨床常用的止吐藥物為5-HT3受體阻斷劑，但有報道稱，用包含有此類藥物的方案進行治療，仍有約1/2的化療后患者出現惡心嘔吐[15]。有研究認為，以阿瑞匹坦為代表的NK-1受體阻滯劑作為最新研制的一類止吐藥，通過中樞途徑發揮了較好的止吐作用，并且對遲發性嘔吐作用顯著[16]，但其在國內研究尚少，且價格昂貴，不易被廣大患者接受，臨床使用受限。

中醫學認為，化療藥物多為寒涼之品，易傷脾胃,脾胃虛弱，運化失職，飲邪內停，脾胃失于和降，則胃氣上逆而嘔吐[17]。乳腺癌為本虛標實之證，手術后雖有形之“積”已去，但余毒仍在，而化療在殺滅腫瘤細胞的同時，攻伐人體正氣，加重正氣虧虛之勢，實邪阻滯，使脾胃之氣更虛[18]。除此之外，乳腺癌對患者造成巨大的心理壓力，使患者產生焦慮抑郁，久之氣機不暢，肝氣郁結，橫逆犯胃，胃失和降。因此，CINV基本病機為本虛標實，病位在胃，涉及肝、脾，治以扶正祛邪、調暢氣機為主。《靈樞》曰“耳者，宗脈之所聚也”，《醫學真經》載“十二經脈上終于耳”，明確了提出全身經脈匯聚于耳，耳與全身臟腑經絡密切聯系，故中醫學認為刺激耳穴可有效作用于全身經絡，調整臟腑功能。徐靜嵐等[19]研究顯示，取神門、胃、賁門及交感等耳穴貼壓聯合內關穴埋針，對乳腺癌化療患者遲發性嘔吐療效顯著。林霜[20]采用耳穴貼壓神門、交感、胃、內分泌等穴位，并聯合降逆化痰、益氣和胃之旋覆代赭湯口服防治乳腺癌CINV，亦取得了良好的臨床療效。本研究選取耳穴神門、內分泌、脾、肝、賁門、胃、交感。神門具有寧心安神、鎮靜止吐之功；內分泌能調節臟腑，疏通經絡；脾可益氣健脾，和中止嘔；肝能條達氣機，疏肝和胃以止嘔；賁門為止吐要穴；胃具有調中焦、和脾胃、理氣降逆之用；交感能調節自主神經功能，緩解因迷走神經興奮而產生的惡心、嘔吐。諸穴合用，共奏益氣健脾、降逆止嘔、調暢氣機、寧心安神之功。乳腺癌化療患者惡心、嘔吐程度多較劇烈，短期應用雙耳耳穴貼壓作用強，療效較好，故本研究選用每日雙耳耳穴貼壓。由于患者遲發性嘔吐可持續1周左右，并結合患者依從性情況，本研究將療程定為5 d，患者易于接受，依從性好。

針刺能夠疏通經絡，通調臟腑。何佩珊等[18]在防治乳腺癌CINV研究中，以“老十針”針法為處方，選取足三里、中脘、氣海、天樞、內關等穴，以補益脾胃，調暢中焦氣機，止嘔吐，可有效減輕患者惡心嘔吐程度，還能有效緩解患者焦慮抑郁及體倦乏力等癥狀。本研究所選穴位中，內關為手厥陰心包經穴，有益氣安神、和胃降逆之功，為降逆止吐之要穴；中脘為任脈穴，又是胃之募穴，可和胃健脾；天樞為足陽明胃經穴，具有升清降濁之功；足三里為胃之下合穴，既是足陽明脈氣所入，又為三焦之氣所生之處，為調和氣血、補益元氣、調理脾胃、補虛強壯之要穴，配合關元穴以補益元氣。全方共奏補益脾胃、降逆止嘔之功。

本研究顯示，耳穴貼壓聯合針刺防治乳腺癌術后CINV的控制率為91.30%，高于對照組的71.74%(P<0.05)，可見耳穴貼壓聯合針刺防治乳腺癌術后CINV優于單純西藥。治療組化療第2、3、5 d惡心程度輕于對照組(P<0.05)，在第3、5 d嘔吐程度輕于對照組(P<0.05)，提示耳穴貼壓聯合針刺能有效改善患者惡心、嘔吐癥狀。治療組化療期間嘔吐總發生率和遲發性嘔吐發生率均低于對照組(P<0.05)，2組急性嘔吐發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，因此認為耳穴貼壓聯合針刺療效優于西藥，且本療法可能是通過降低患者遲發性嘔吐以降低化療期間嘔吐總發生率。此外有研究表明，耳穴貼壓能有效改善乳腺癌術后抑郁[21],針刺亦能降低乳腺癌化療患者焦慮及抑郁評分[18]。由于本研究療程短，故只觀察患者焦慮狀態改善情況，研究發現治療后2組SAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)，提示耳穴貼壓聯合針刺對乳腺癌術后化療患者焦慮狀態有明顯改善作用。

綜上所述，在中醫理論指導下，采用耳穴貼壓聯合針刺防治乳腺癌術后CINV有較好的療效，降低了患者嘔吐發生率，且對防治遲發性嘔吐、改善患者化療期間焦慮狀態優勢明顯。本療法操作簡便，患者容易接受，依從性好，有利于輔助患者完成整體化療和提高化療后的生活質量。但本研究樣本量偏小，缺乏耳穴貼壓聯合針刺防治乳腺癌術后CINV的機制研究，這可能是以后研究的一個方向。