西北某三甲醫(yī)院前置會診審核對抗菌藥物臨床應用情況的影響

王同暉 吳小璐 周素琴 周忠良

[摘要] 目的 提高住院患者特殊使用級抗菌藥物合理使用率，降低使用比例和強度。方法 對特殊使用級抗菌藥物臨床應用開展前置會診審核，改專家會診為抗菌藥物會診小組會診審核。選取實施前后2017年11月—2019年10月醫(yī)院HIS系統(tǒng)內(nèi)住院患者特殊使用級抗菌藥物相關(guān)指標進行評價。結(jié)果 實施后住院患者特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度低于實施前（P<0.05）;治療性使用特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率等指標均出現(xiàn)顯著改善。結(jié)論 住院患者特殊使用級抗菌藥物臨床應用趨于合理，但仍需進一步解決會診審核發(fā)現(xiàn)的問題，使之更加符合臨床實際，減少細菌耐藥。

[關(guān)鍵詞] 抗菌藥物;會診;審核;管理

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）07（a）-0046-03

[Abstract] Objective To improve the rational use rate of special-use antibacterial drugs for hospitalized patients， and to reduce the proportion and intensity of use. Methods To conduct pre-consultation review for the clinical application of special-use antibacterial drugs， and change the expert consultation to the antimicrobial consultation team. The relevant indicators of special use grade antibacterial drugs for inpatients in the hospital HIS system from November 2017 to October 2019 before and after implementation were selected for evaluation. Results After the implementation of the hospitalized patients， the use rate of special-purpose antimicrobial drugs， the intensity of use was lower than before implementation（P<0.05）， and the therapeutic use of special-use antimicrobial microbial submission rates and other indicators showed significant improvements. Conclusion The clinical application of special-use antibacterial drugs in hospitalized patients tends to be reasonable， but the problems found in the consultation review still need to be further resolved to make it more in line with clinical practice and reduce bacterial resistance.

[Key words] Antibacterial drugs; Consultation; Review; Management

細菌耐藥已成為全球健康領(lǐng)域的重大公共衛(wèi)生問題。研究報道到2050年每年將有1 000萬人死于細菌耐藥，造成100億美元的直接經(jīng)濟損失[1]，WHO更指出除非我們采取顯著行動加強努力預防感染并改變我們生產(chǎn)、發(fā)放和使用抗生素的方法，否則世界將失去越來越多的全球公共衛(wèi)生產(chǎn)品，其影響將是災難性的[2]。2016年G20杭州峰會將抗生素耐藥與英國脫歐、氣候變化、難民、恐怖主義等作為對全球影響深遠的因素之一在峰會公報中進行了專門的闡述[3]。而抗菌藥物臨床不合理應用是細菌耐藥的主要原因之一，自2011年我國開展抗菌藥物臨床應用專項整治以來，我國在抗菌藥物臨床合理使用方面取得了舉世矚目的成績[4]。但近年來，多有數(shù)據(jù)顯示我國抗菌藥物臨床使用管理已進入平臺期。以行政手段為主的管理模式，難以滿足繼續(xù)提高合理使用率，降低使用比例的要求，更有文獻報道部分地區(qū)抗菌藥物合理使用出現(xiàn)倒退的跡象[5-7]。因此，符合國情的抗菌藥物長效、科學化、專業(yè)化、規(guī)范化、信息化的管理機制急需建立[8]。

該文將對醫(yī)院前置會診審核模式運行近半年以來的管理措施及效果進行回顧性分析及總結(jié)并提出下一步改進策略。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該醫(yī)院為省內(nèi)最大的綜合三級甲等公立醫(yī)院，有床位3 500張、年門急診180萬人次、年住院11萬人次。此次主要數(shù)據(jù)醫(yī)院使用信息系統(tǒng)（HIS）內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)管理策略分為兩個時間段：2017年11月—2018年10月作為特殊使用級抗菌藥物會診審核實施前，2018年11月—2019年10月作為特殊使用級抗菌藥物會診審核實施后。

1.2 ?方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取全院抗菌藥物使用及微生物送檢數(shù)據(jù)，如下。

①住院患者特殊使用級抗菌藥物使用比例：

②住院患者治療性使用特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率：

③特殊使用級抗菌藥物使用強度：

1.3 ?管理策略

1.3.1 現(xiàn)行特殊使用級抗菌藥物使用機制 ?歷年來國家抗菌藥物管理制度均要求，特殊使用級抗菌藥物開具前應有高級技術(shù)職稱的臨床藥學、臨床專家感染控制或微生物檢驗專家會診同意后方可開具。

但在實際工作中普遍存在，會診專家依從性不高，會診不及時，會診標準不統(tǒng)一等問題，致使制度執(zhí)行力不強，部分科室存在長期以臨時醫(yī)囑的形式越級使用特殊使用級抗菌藥物的現(xiàn)象。

1.3.2 特殊使用級抗菌藥物會診審核機制 ?醫(yī)院成立以臨床藥學人員為主的多學科會診審核小組，創(chuàng)新性的將事前會診與事后點評合二為一，對特殊使用級抗菌藥物臨床應用流程進行了結(jié)構(gòu)性調(diào)整，全面取消越級使用權(quán)限;由先前的科主任、臨床專家審核改由會診小組會診審核，將臨床微生物檢驗結(jié)果和患者生命體征與會診審核申請單自動關(guān)聯(lián)，將會診單中“簡要病史”設為必填項，經(jīng)HIS一并推送至會診審核小組。

特殊使用級抗菌藥物會診審核小組建立了由1名臨床藥師、負責2～3名抗感染醫(yī)師協(xié)作的會診審核單元，各單元采用輪班制，負責每日特殊使用級抗菌藥物的會診審核工作，成員以單元為單位各自組建微信群，常規(guī)會診由臨床藥師具體負責，疑難或存在異議的處方由會診小組討論形成意見。

為方便溝通并達到實時審核，多學科會診審核小組配備會診手機，會診手機實行交接班制，由當日會診單元臨床藥師具體負責，專線號碼在醫(yī)院OA系統(tǒng)及會診申請單中進行公示。同時，為滿足節(jié)假日會診需求，醫(yī)院配置了前置服務器，為會診審核小組安裝了VPN，保證會診審核小組及時審核用藥申請。見圖1。

1.4 ?統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)調(diào)取后使用Microsoft Excel 2016進行匯總處理，使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料的表達方式為[n（%）]，采用χ2檢驗，對比會診審核實施后與去年同期，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

會診審核制度實施后與去年同期比較，住院患者特殊使用級抗菌藥物使用比例出現(xiàn)明顯下降（P=0.000），住院患者治療性使用特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率出現(xiàn)顯著上升（P=0.000），住院患者特殊使用強度也出現(xiàn)了下降。因此可以認為特殊使用級抗菌藥物會診審核制，改善了抗菌藥物臨床合理應用情況。特殊使用級抗菌藥物使用強度等指標變化，見表1。

3 ?討論

通過對上述指標的分析，定量評價了特殊使用級抗菌藥物會診審核的實施效果。醫(yī)院住院患者特殊使用級抗菌藥物使用率顯著性下降、治療性使用特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率明顯上升，特殊使用級抗菌藥物使用強度有所下降。證明了上述管理措施的可行性。

將會診審核嵌入特殊使用級抗菌藥物流程，實現(xiàn)管理的專業(yè)化、團隊化。會診審核是臨床藥師和多學科診療團隊切入抗菌藥物臨床應用的有利著力點，改事后點評為事前會診審核，使得臨床藥師與臨床抗感染專家成為特殊使用級抗菌藥物臨床應用流程內(nèi)的關(guān)鍵技術(shù)支撐環(huán)節(jié)，提高了特殊使用級抗菌藥物的管控能力，實現(xiàn)了管理的專業(yè)化，有效降低了抗菌藥物使用指標，減少了多重耐藥菌的產(chǎn)生。

持續(xù)互動，實現(xiàn)抗菌藥物合理使用良性循環(huán)。在藥學專家、抗感染專家與臨床醫(yī)師不斷互動過程中，藥學專家、抗感染專家或主動或被動提高了對臨床醫(yī)師用藥習慣、不同學科用藥區(qū)別和最新臨床治療進展的了解。如此往復，促成了醫(yī)院抗菌藥物合理使用的良性循環(huán)，不斷提高該院合理用藥水平。

持續(xù)改進，動態(tài)調(diào)整。面對會診審核標準不一致的情況，醫(yī)院組織臨床藥學、臨床感染性疾病和感染控制等專業(yè)聯(lián)合制定了符合醫(yī)院實際情況的會診審核準則，針對不同病種、不同藥物規(guī)定了明確的適用范圍，使全院特殊使用級抗菌藥物臨床應用處在統(tǒng)一標準下，實現(xiàn)同質(zhì)化審核的目的。

會診審核制在不斷降低抗菌藥物使用強度的同時，較好地避免了在下調(diào)各專業(yè)抗菌藥物使用強度中的不符合專科實際情況，以及鞭打快牛的弊端，實現(xiàn)了以醫(yī)院為整體，根據(jù)抗菌藥物合理使用情況，動態(tài)調(diào)整的最終目標。見表2。

盡管在抗菌藥物管理取得了一些經(jīng)驗與成效，但該院在抗菌藥物合理使用方面仍存在著很多不足之處。醫(yī)院將在下一步的工作中，組織多學科會診審核團隊對抗菌藥物合理應用與院內(nèi)感染控制方面問題較嚴重的科室、病區(qū)開展專項培訓，針對實際問題，開展一對一的經(jīng)驗交流，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。另外還將進行藥物專項點評，以評價臨床合理用藥情況，發(fā)現(xiàn)審核中存在的問題，以優(yōu)化審核標準。

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（收稿日期：2020-04-02）