手術標本信息化管理的應用進展

李燁

[摘要] 活體組織病理診斷是外科疾病診斷的“金標準”，手術標本的管理是手術室護理管理的重要內容，確保標本的正確留置和安全轉運是手術標本安全管理的最終目標。信息化管理系統為手術標本管理提供了一種安全有效的手段。該文綜述了手術標本管理目前存在的缺陷和信息化管理的優勢及進展，以期為想開展手術標本信息化管理的醫療機構提供借鑒。

[關鍵詞] 手術標本;信息化管理;綜述

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）07（a）-0192-04

[Abstract] Pathological diagnosis of living tissue is the "gold standard" for the diagnosis of surgical diseases. The management of surgical specimens is an important content of nursing management in the operating room. Ensuring the correct retention and safe transfer of specimens is the ultimate goal of safe management of surgical specimens. The information management system provides a safe and effective method for the management of surgical specimens. This article summarizes the current deficiencies in surgical specimen management and the advantages and progress of information management， with a view to providing a reference for medical institutions that desire to carry out information management of surgical specimens.

[Key words] Surgical specimens; Information management; Review

手術標本是指在手術室實施手術后取得的器官、組織、體液和血液等[1]。手術取下的活體組織病理具有取材的唯一性和特殊性，能夠幫助醫生制定治療方案，對疾病診治及預后起著重要作用[2]。手術標本管理是手術室護理管理工作的重要內容之一，如出現差錯或缺陷不僅會影響患者的病情診斷，還可能引起醫療糾紛，導致不良事件的發生[3]。傳統的人工處理的方法環節眾多，不僅繁瑣費時，還極易出錯，嚴重者會造成重大醫療事故[4-5]。研究顯示，手術標本不合格發生率高達10%左右[6]。近年來隨著信息化的不斷發展，信息化管理也逐漸應用到醫療領域中，受到醫務人員的青睞。信息化的使用大幅度減少標本事故發生率，提高工作效率，增加醫務人員滿意度[7]。現將近年來手術標本信息化管理的應用進展綜述如下。

1 ?手術標本管理現存缺陷

1.1 ?標本信息錯誤

手術標本傳統處理方法中手工填寫申請單經常出現漏項、字跡潦草、診斷部位、性質和數量描述不準確等情況，影響病理科醫生做出正確判斷[5]。從護理不良事件發生的原因中分析，發現首要原因就是查對不認真[8]，相關資料顯示，在手術標本不合格項目中，大部分為標簽錯誤，不合格率達12%[9]。許敏志[7]在研究中指出應用信息化之前標本標簽與申請單信息不符率為6.1%，因此手術標本的送檢工作已越來越受到手術室管理者的重視[10]。

1.2 ?標本丟失、滯存或混淆

人工書寫方式容易出現標本丟失、混淆等問題[7]。李雪[11]指出，醫務人員進行交接班時易造成標本丟失。由于手術過程中參與人員眾多，不經意間有人將標本隨意放置，處理環節復雜等都易導致標本丟失類事件[12-14]。張瓊等[15]發現傳統的管理模式下標本滯存率高達81%。分析原因，主要為護理人員責任心不強，對標本重要性認識不夠，醫療風險意識淡薄[16]。

1.3 ?交接環節眾多

手術標本從采集到送檢涉及人員較多，環環相扣缺一不可，因此手術標本管理是手術室管理工作中既重要而又容易忽視的環節[17]。研究發現目前手術標本管理的流程較為復雜、交接環節眾多，增加了標本的管理難度和失誤的風險，對患者的診治存在一定影響[18]。

1.4 ?診斷報告方式存在隱患

病理診斷報告是具有法律效應的文件，傳統的電話報告存在漏聽、誤聽、誤傳現象[19]，在這過程中存在許多安全隱患[1]。醫生在術間等待術中冰凍標本紙質報告時間較長，影響患者安全及手術臺的有效利用[5]。術中冰凍診斷結果往往是先以電話方式傳遞，最終結果要等待傳真，當出現報告延遲，標本錯誤等，各科室之間相互推諉，易造成溝通障礙[20]。

1.5 ?信息無法共享

目前病理申請單和標本信息無法通過信息系統傳遞和共享，也無法整合到電子病歷中，是電子病歷丟失的重要環節[21]。何秀興等[22]指出病理申請單和報告單未完全納入計算機管理，缺乏與其他信息的聯系性、對比性，信息化程度不高，影響醫生作出連續、完整的判斷。

1.6 ?留取時間不及時

腫瘤患者的手術標本對疾病的診治及預后有重要意義[23]。手術標本需要在離體后30 min內及時用10%中性甲醛緩沖液固定，經調查能夠在30 min內完成固定的標本不足90%[24]。因在標本離體后手術尚未結束，還有沖洗傷口、關閉體腔等步驟，加之需要等待醫生將標本展示給患者家屬，導致標本固定時間遠遠大于30 min，致使手術標本干涸等問題[11]。

2 ?手術標本信息化管理的概況

2.1 ?手術標本實現信息化管理

手術標本從采集到報告需要大量人力和時間，信息技術的迅速發展和普及為標本管理提供了強有力的技術支持[25]。手術標本信息系統實現了手術標本的信息化管理，此系統是以手術標本管理流程為基礎，實現標本從申請、標記、收集、核對、送檢、接收及診斷的全程跟蹤與動態管理，信息整合與交換實現了信息的資源共享，便于數據儲存及調用，也為科研和教學提供方便。有資料顯示實施信息化管理后手術標本的總缺陷率由實施前12.0%降至1.7%[26]。

2.2 ?信息化管理優勢

2.2.1 減少差錯事故發生率 ?①降低標簽信息類錯誤。隨著科技的不斷進步，信息系統被大量引用到醫療領域。叢超等[27]將手術標本信息化管理實施前后作對比，標簽規范率由90.7%提高為100.0%，申請單正確率由61.7%提高到100%。這與許敏志[7]將標簽準確率由信息化實施前94.8%提高到99.8%的結果一致。還有資料顯示，在實現二維碼打印標簽后，手術室內未發生一例因標簽錯誤造成的差錯事故。

②減少標本丟失、混淆或滯存。手術標本信息系統通過條形碼和追溯功能有效杜絕標本丟失、遺漏等現象。何秀興等應用信息化之前，4 547份手術標本中發生遺漏、丟失、漏登份數共11份，應用信息化之后的5 208份中，上述問題發生份數降至0。羌虹等[28]研究應用信息化之后的標本混淆問題，結果顯示雖差異無統計學意義，但混淆率由0.6%降為0.1%，在客觀上保證了標本的安全性。

2.2.2 提高診斷報告的準確性和時效性 ?信息系統從根本上解決了繁瑣的紙張化錄入、核對等環節，大幅度縮短交接時間，病理科接收標本后如有疑問可通過信息系統進行反饋和溝通，提高了檢測的準確性與及時性。何秀興等[22]設計的信息化系統從標本離體到報告，每一個進程都會顯示時間、執行者、標本處理狀況，讓醫生第一時間獲取資料，節省了打印和送單時間。

2.2.3 提高工作效率 ?信息化的使用大大縮短了手術標本的書寫和送檢時間，許敏志指出，信息系統實施后手術標本平均送檢時間有顯著減少。信息化管理后護理人員在標本檢查及核對等方面的時間明顯縮短，平均每天所需時間由60 min降至15 min。梅玲等[14]在使用PDA核對標本時，既避免在抄寫和粘貼過程中的失誤率，也節省了人力，將原有2名護士減少為1名即可高質量高效率的完成。

2.2.4 增加工作人員滿意度 ?信息系統的應用使各科室之間處于相互和諧的狀態之中。羌虹等[28]對標本信息化使用之后的人員滿意度調查，結果顯示有大幅提高，這與許敏志[7]的調查結果一致。由于手術室人員眾多，工作內容繁重，信息量龐大，同一時間來自各方面的事項或任務的堆積會給工作人員造成身心壓力增加，凡事不可能做到人人滿意，這與李茂容等[19]的調查結果一致。

2.2.5 全程可追溯 ?手術標本信息系統可隨時查看標本的動向和結果，提醒護理人員及時送檢，避免了因結果丟失而引發的醫療糾紛。許敏志指出，信息化系統的應用一方面摒棄了傳統紙質登記的缺陷，另一方面能夠利用檢索快速查閱，不僅使整個送檢和復核實現了無縫銜接，還能確保問責到人，這也是信息化的優勢所在。

2.2.6 標本及時固定 ?叢超等[27]利用信息化設計了遠程標本展示系統，實現了醫生與患者家屬遠程溝通，并可自動記錄展示過程，使標本固定不受手術時間的限制，實現了標本的及時固定。這與朱小東等[26]設計的手術標本信息化管理+標本傳遞梯+視頻監控交接一體化管理模式起到了異曲同工之效。

3 ?手術標本信息化管理的應用現狀

3.1 ?氣動物流傳輸系統

此系統是一套由鼓風機、風向切換器、慢速器、傳輸瓶、管道收發站和控制器共同組成的網絡傳輸系統。其工作原理是把要運送的物品放在傳輸瓶中，通過密閉管道用氣壓把物品送到目的地[30]。手術標本離體后，通過此系統送至病理科，再由病理科醫生固定標本，能確保標本的有效固定。沈寧等[31]指出應用此系統能提高工作效率、節省人力并保障物品的快速傳遞。但系統偶爾會有傳送不到位、傳送通道堵塞、傳送物品破損等現象，因此采用物流傳輸系統運送標本的安全性有待商榷。

3.2 ?信息化在病理石蠟標本中的應用

Hanna等[32]認為，采用電子化管理是保證手術標本安全的重要措施。未實施信息化之前，病理申請單需由醫生術前在病房準備，隨病歷帶進手術室，信息化之后醫生僅需在術間登錄系統提交申請，打印標簽，避免了遺忘或申請單不正確。許敏志[7]利用信息系統通過對原有工作環節進行整合與重新規劃，使傳統管理的薄弱環節得到加強，體現了信息化標識的高效性和準確性。

3.3 ?信息化在術中冰凍標本中的應用

術中冰凍標本病理診斷報告是決定手術方式及制定治療方案的依據，因此提高檢驗標本周轉時間（turnaround time，TAT）顯得尤為重要。TAT指檢驗流程中的標本檢驗結果回報時間，通常被認為開始于執行醫囑時標本的采集時間，結束于標本在檢驗科完成檢測時間或形成報告的時間[33]。秦婧等[34]應用信息化管理后效果顯著，TAT較之前明顯縮短，提高了工作效率。能讓醫生第一時間獲取標本的進展狀況和診斷報告，又解決了電話交接的風險，為救治患者贏得了寶貴時間。

4 ?國內外總體差異與進展

有資料顯示國外手術標本的不合格發生率低于1%[35]，而國內外在手術標本管理中的差距與我國手術室工作量有關[36]。國外文獻報道，創建病理申請單，在信息系統中輸入標本信息，打印標簽并粘貼，填寫標本描述都是由手術室護士完成，外科醫生只負責提供標簽上的最終信息，這與國內有明顯差異。Angelo等[37]通過對送檢流程改造和信息化管理之后優勢顯著，結果與我國類似，手術標本的不良率下降了89%。Hu等[38]將送檢流程改進，加入標本退件追蹤和動態管理平臺，將高風險因子由14個降為0個，標本退件率由0.86%降為0.03%。

5 ?展望與小結

2019版中國醫院協會患者安全目標及細則中指出：建立完整的標本采集、標識、運輸、交接和回報制度，實現標本全流程可追溯管理。確保手術標本正確留置和安全轉運是手術標本安全管理的最終目標。隨著信息化的應用，不僅提高了工作效率和標本正確率，還能做到信息的有效整合，最大程度避免醫療事故的發生。

手術標本信息化管理的便捷性已得到臨床證實，但隨著工作內容的加深，醫務人員發現在其使用過程中仍存在一定安全隱患。手術標本全流程信息化的同時患者的健康數據也就存在泄露的可能，信息需要等級保護，敏感數據面臨很大威脅，患者的個人信息一旦泄露會給其帶來無法彌補的損失，也會對醫療機構造成負面影響。除此之外，信息化尚存在不能完全解決的問題，比如標本固定液量不足等，因此需要利用信息化將送檢流程和監管措施設計的更加嚴謹和科學。

綜上所述，保障信息安全和開發嚴謹科學的監管措施和流程是今后急需解決的問題和主要的研究方向。

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