腦白質病變、頸動脈狹窄與非癡呆型血管性認知功能障礙患者預后的關系

沈友進，王丹，萬婷玉，任慶華，王艷竹，李孟修

（江門市人民醫院 神經內科，廣東 江門 529000）

血管性病變（如腦動脈損傷、腦動脈粥樣硬化等）可引起血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment no dementia, VCIND）。VCIND 臨床癥狀包括記憶力減退、執行力下降等。研究表明這類患者2年內便可發展成血管性癡呆，危害非常大[1]。近年來，研究發現腦白質病變（white matter lesions, WML）與患者認知障礙的發生密切相關，其對認知功能的影響表現為視空間、記憶功能、語言功能減退[2]。另有研究表明，頸動脈狹窄（carotid artery stenosis, CAS）可能是導致患者進展成血管性癡呆的危險因素[3]。研究提示WML、CAS 可能與VCIND 病情進展存在關聯。為進一步分析兩者對VCIND 預后的影響，本研究納入VCIND 患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年1月江門市人民醫院神經內科收治的VCIND 患者158例。其中，男性82例，女性76例，年齡31 ～95 歲，平均（77.53±12.54）歲；飲酒史：有32例，無126例；吸煙史：有39例，無119例；糖尿病：有45例，無113例；高血壓：有41例，無117例；高脂血癥：有38例，無120例；WML 等級：0 級43例、1 級64例、2 級39例、3 級12例；CAS程度：輕度69例、中度58例、重度31例。研究經本院醫學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

參考血管性認知功能損害專家共識組[4]制定的《血管性認知功能損害的專家共識》：①臨床癥狀為輕度記憶障礙、認知障礙等；②經MRI、CT 等檢查提示存在血管源性病因；③日常生活能力基本無異常；④無癡呆表現。

1.3 納入和排除標準

納入標準：①符合上述診斷標準，臨床診斷明確；②經神經心理學提示存在認知損害，簡易精神狀態檢查量表（MMSE）[5]評分＜26 分；③無其他神經系統疾 病；④臨床資料完整。排除標準：①既往有腦出血、皮質區梗死等病史；②因顱腦外傷、代謝性腦病、帕金森等其他因素所致的認知障礙；③合并抑郁、焦慮；④惡性腫瘤；⑤甲狀腺功能減退。

1.4 方法

1.4.1 WML 的評價利用超導MR 掃描儀[Multiva 1.5T，飛利浦（中國）]進行檢測，M3D TOF FSPGR 序列TR、TE、層厚分別為25.0 ms、6.9 ms、1.4 mm。T2FLAIR 的TR、TE、層厚分別為8 502.0 ms、130.5 ms、7.0 mm。T2WI 的TR、TE、層 厚 分 別 為4 300.0 ms、106.0 ms、7.0 mm。WML 評價標準[6]：若半卵圓中心、腦室周圍可見彌漫性、散在病灶，且邊緣不規則，則視為WML。0 級：室旁無病變；1 級：可見薄層病變，呈鉛筆樣、帽狀；2 級：呈光滑暈圈病變；3 級：腦室旁至深部白質均為高信號。

1.4.2 CAS 的評價經頸動脈超聲[HD15，飛利浦（中國）]測量計算狹窄段原始管腔橫截面積（X）與殘余管腔橫截面積（Y）。狹窄率=（X-Y）/X×100%。CAS 評價標準[7]：輕度：狹窄率＜50%；中度：狹窄率為50%～＜70%；重度：狹窄率為70%～＜100%；完全閉塞：狹窄率為100%。

1.4.3 治療方法與分組所有患者給予常規降壓、降糖、并發癥防治、保護腦細胞等對癥處理，并取20 ml醒腦靜注射液（國藥準字Z41020664，河南天地藥業股份有限公司）+250 ml 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，1次/d，持續治療2 周。高壓氧治療：純氧，105 min/次， 吸氧時間為60 min，加壓20 min，減壓20 min，1 次/d， 治療40 d。在觀察期間接受常規認知康復訓練，如坐位平衡、語言復述、重心轉移等，期間未給予其他藥物治療。根據患者6 個月內的預后情況，分成預后良好組與預后不良組。預后評價：參考《血管性認知功能損害的專家共識》評估，療效指數＞50% 為有效，療效指數20%～50%為進步，療效指數＜20%為無效。將有效、進步患者納入預后良好組，將無效、出現嚴重并發癥的患者納入預后不良組。

1.5 觀察指標

比較預后良好組、預后不良組的臨床特征，包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、WML 等級及CAS 程度。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0 統計軟件。計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，采用Logistic 回歸模型分析預后不良的獨立危險因素，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者預后情況

所有患者均于治療后6 個月入院復查，其中預后良好125例，占79.11%；預后不良33例，占20.89%。

2.2 患者預后與臨床特征的關系

預后良好組的糖尿病、高血壓、高脂血癥、WML 3 級、重度CAS 占比分別為21.60%、19.20%、18.40%、4.00%和12.80%，與預后不良組的54.55%、51.52%、45.45%、21.21%和45.46%比較，差異有統計學意義（P＜0.05），均低于預后不良組。見表1。

2.3 患者預后不良的Logistic 回歸性分析

針對患者的各項單因素進行量化賦值（見表2）。根據表1 統計結果，將糖尿病、高血壓、高脂血癥、WML 等級、CAS 程度納入Logistic 回歸分析模型，結果提示糖尿病、高血壓、高脂血癥、WML 3 級、重度CAS 是患者預后不良的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表1 患者預后與臨床特征的關系

表2 量化賦值表

表3 患者預后不良的Logistic 回歸性分析參數

3 討論

VCIND 發病隱匿，癥狀不易察覺，容易被患者忽略，若未及時診斷，則不利于改善預后。本研究發現，158例VCIND 患者經治療后，6 個月內預后良好率為79.11%，經Logistic 回歸分析證實患者預后與糖尿病、高血壓、高脂血癥、WML 3 級、重度CAS 相關。糖尿病、高血壓、高脂血癥已被相關研究[8]證實與VCIND 預后存在密切關聯，本研究創新之處在于證實WML 3級、重度CAS 也是患者預后不良的危險因素。

研究表明CAS 可下調腦內血液灌注量，從而影響機體能量代謝功能，并降低葡萄糖利用度，不利于蛋白質合成，還會引起神經元缺失、腦白質損害等不良事件，損害認知功能[9]。另有研究提示，出現CAS 后，其記憶力、注意力等多種能力明顯下降，隨著狹窄越重，則功能損害越重[10]。究其原因：若頸部血管閉塞或嚴重狹窄，則會導致顱內血管供血不足，使局部動脈硬化加重，腦組織處于缺氧、缺血狀態，海馬對這種狀態敏感性較高，因此可促進該區域神經元凋亡，導致認知功能受損。動物實驗提示腦血管狹窄可導致腦內慢性缺氧，容易誘發白質疏松、大腦皮質萎縮、海馬神經元變性等多種病理改變，并導致傳導纖維受損，引起認知障礙[11]。若患者僅為輕度狹窄，則可開放靜脈，促使側支循環改善，然而，一旦狹窄較重，便會病變加重，累及更大的范圍，使認知障礙更嚴重[12]。

有學者發現，WML 可能是由腦小血管病變引起腦組織缺血所致[13]。腦白質處大腦深部，其供血主要通過長深穿支動脈提供，與灰質血流量相比，白質血流量更少，其對血管的調節功能非常弱。一旦出現灌注壓下調，則會導致腦白質受損，影響同側皮質代謝功能，削弱皮質功能。白質包括皮質下深層白質、腦室周圍白質2 個部分，無論哪個部分出現病變，實際上在早期階段便已出現執行能力和視覺空間改變。研究表明在不伴認知障礙的情況下，患者白質病變非常輕微，無明顯氧代謝異常，但腦血流量有所下調[14]。然而，在認知障礙較嚴重時，則伴有明顯的氧代謝、腦血流量異常。WML 削弱認知功能的機制可能如下：①可導致皮層間聯絡纖維受損，促使與之相關的聯絡中斷，無法發揮其正常功能，引起記憶力、語言等障礙；②白質病理改變導致神經遞質功能受損，其投射纖維被累及，引起認知障礙。

綜上所述，本研究證實VCIND 患者的預后除與糖尿病、高血壓、高脂血癥相關外，還與WML、CAS 存在密切關聯，隨著患者WML、CAS 加重，預后不良風險越高。本研究受納入時間、研究經費等限制，納入患者數量較少，筆者未來將擴大樣本量對此進行多中心、大樣本探討。