經自然腔道新式負壓吸引術在輸尿管上段結石治療中的應用＊

孔廣發(fā)，吳威武，黎明，葉朝陽，程祎，吳志榮，莫永軒

（廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院，東莞 5 23900）

輸尿管上段結石常見的疾病為梗阻、 炎癥及腎損傷，故對于輸尿管上段結石的治療，醫(yī)護人員應用主動的策略，住院時常采用手術治療[1,2]。目前，上段輸尿管結石由于其本身的特點比如結石處于高位，在治療的時候經常會發(fā)生移回上部，導致不容易進行治療。 當今，輸尿管上段結石的治療包括輸尿管鏡、腹腔鏡、經皮腎鏡碎石治療術等方式[3,4]。傳統(tǒng)的治療方式比如輸尿管鏡硬鏡雖然有許多優(yōu)點，但也有劣勢，例如：肉芽等的因素常致出血，致治療視線受阻；上段輸尿管結石經常移位等。 以前術式的劣勢包括不能準確看到具體的入路； 碎石治療的預期不理想；進行治療的術式不易，需要的經驗較多；進行治療的花費較大等[5]。 現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學技術的提高，在手術上需要進一步調查可行性、有效性及其他優(yōu)勢驗證。 本研究將負壓吸引技術與輸尿管鏡共同使用于輸尿管上段結石治療，旨在探討負壓吸引技術在輸尿管上段結石中的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2019 年3 月15 日-2020年3 月15 日住院治療的的輸尿管上段結石患者122 例。 納入標準：⑴患者年齡大于等于18 歲；⑵病例時長大于1 個月；⑶大小大于0.5cm；⑷單個結石。排除標準：⑴曾經泌尿系結石治療史；⑵遺傳性泌尿系統(tǒng)疾病；⑶在泌尿系統(tǒng)炎癥急性期；⑷合并其他嚴重的心血管癥狀。進行治療的患者開始有基本的癥狀如腰背部脹痛或者腎絞痛， 程度不等，經過彩超、腹部平片、以及靜脈尿路造影或者泌尿系統(tǒng)CT 判定為輸尿管上段結石，且可以從影像學中判定結石的位置及直徑。 發(fā)病時長大于1 個月，且腎積水、輸尿管擴張的程度不一樣。 隨機抽樣分為負壓吸引組和普通硬鏡組，每組各61 例。負壓吸引組：男 29 例，女 32 例，年齡 25-70 歲，平均 50.0歲；普通硬鏡組：男 33 例，女 28 例，年齡 28-75歲，平均50.6 歲。 兩組患者的年齡、性別分布進行對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 本研究經醫(yī)院倫理委員會審核同意后，并與全部患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 治療前進行尿常規(guī)、CT 尿路造影、尿培養(yǎng)、腹部X 線平片以及藥敏試驗；全部患者在治療之前都進行抗炎癥及抑菌3d， 之后根據(jù)相關情況調節(jié)用藥；行碎石治療之前進行影像學檢查，進行結石定位，確認結石位置。

1.2.2 手術方法 普通硬鏡組：麻醉成功后，擺截石位，常規(guī)消毒鋪單。 插F8 單腔尿管，硬鏡于直視下進至膀胱至輸尿管開口，把輸尿管鏡插入管內，逐漸碎石，將結石大小碎至能夠排出。 術后檢查結石有無處理完畢。

負壓吸引組：操作前準備同普通硬鏡組。 將標準鏡與硬性輸尿管通道鞘組合后， 直視建立工作通道，留置硬性外鞘，退出標準鏡；硬性外鞘末端接專用的負壓吸引器， 并與碩通灌洗吸引器進行連接，置入碎石鏡，碎石過程中同時利用負壓吸引清除結石碎片和粉末，保留標本。 退出碎石鏡，換用標準鏡，直視下同時退出標準和硬性外鞘，退鏡時觀察結石有無處理完畢及輸尿管粘膜情況，同時留置輸尿管內支架管。

1.2.3 觀察指標 治療前：性別、結石位置、結石大小、血紅蛋白含量、尿常規(guī)白細胞量；治療中：進行碎石治療的時長、治療受阻程度；治療后：基本生命體征、碎石治療的有效率、血紅蛋白含量、在院治療的時長。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用軟件SPSS 21.0 處理資料，其中計數(shù)資料采用卡方檢驗，以%表示，計量資料采用 t 檢驗，以±s 表示。 檢驗水準設定為 a=0.05，當P＜0.05 時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況的對比 兩組患者結石最大徑、 術前尿常規(guī)白細胞計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 基本情況的對比（±s）

表1 基本情況的對比（±s）

組別 術前尿常規(guī)WBC 結石最大直徑負壓吸引組普通硬鏡組t P 135.6±26.8 128.0±22.7 1.289 0.236 10.4±2.4 9.5±1.2 1.026 0.278

2.2 治療中情況的對比 負壓吸引組與普通硬鏡組一次清石成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 兩組患者相比，負壓吸引組與普通硬鏡組縮短了手術時間，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療后情況的對比 負壓吸引組與普通硬鏡組手術后早晚進行體溫測量， 術后發(fā)熱情況并不一樣，前者低于后者，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 兩組血紅蛋白下降值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 且兩組術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表2 治療中情況的對比（±s）

表2 治療中情況的對比（±s）

組別 成功例數(shù)手術一次清石成功率(%) 手術持續(xù)時間(min)負壓吸引組普通硬鏡組χ2/t P 61 51 100.00 82.50 10.893 0.001 43.25±8.83 55.05±15.38 2.915 0.005

表3 治療后情況對比（±s）

表3 治療后情況對比（±s）

組別 術后發(fā)熱 血紅蛋白濃度下降值（g/L） 術后住院時間負壓吸引組普通硬鏡組χ2/t P 0(0.00)10(16.39)10.893 0.001 10.40±6.12 8.95±5.56 1.396 0.160 4.80±1.40 5.20±1.40 0.779 0.444

3 討論

當今， 輸尿管上段結石的術式包括輸尿管鏡取石術、體外沖擊波碎石、經皮腎鏡碎石取石術等[6]。 經皮腎鏡碎石取石術治療的效果明顯，有研究稱[7]其合并的疾病的出現(xiàn)率能至50%-83%，此外，輸尿管上段結石治療后腎盂內的壓力增加會引起感染性休克，這也是易發(fā)的合并癥。 體外沖擊波碎石、 輸尿管鏡取石術在眾多輸尿管上段結石術式中的長處包括微創(chuàng)、低風險以及預后好等，其也存在治療后的碎石都要等自然排泄,極大可能導致疼痛、結石復發(fā)形成等合并表現(xiàn)[8,9]。 有報道稱負壓吸引配合手術的優(yōu)勢較多：一是降低逃逸，增加有效率。 相關研究結果顯示，負壓吸引配合傳統(tǒng)術式術后逃逸率20%（5/25），單純的傳統(tǒng)術式結石逃逸率為 44%（11/25）[10]。 二是增加碎石處理率、減少治療時長。 有研究[11]稱,負壓吸引與經皮腎鏡術的共同使用的治療時長為30-100min,平均45min,有效排石率為82%,而以往的術式治療時長為30-130min,平均62min，有效排石率為79%。 三是減輕腎盂的壓力、增加治療的可行性[12]。此外，大范圍回顧性調查表明負壓吸引與輸尿管鏡共同使用能夠將上尿路結石手術的清石有效率提高、安全可行[13]。

本研究顯示， 負壓吸引組與普通硬鏡組一次清石成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義，負壓吸引組一次清石成功率更高。 兩組手術時間相比，負壓吸引組與普通硬鏡組縮短了手術時間。 負壓吸引組與普通硬鏡組手術后早晚進行體溫測量， 術后發(fā)熱情況并不一樣， 前者低于后 者，負壓吸引組更安全。 兩組血紅蛋白下降值比較，差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述， 經自然腔道新式負壓吸引技術在輸尿管上段結石治療中，手術方式安全、有效、經濟、低風險，可以大范圍推廣。