針刺結合神經肌肉電刺激對腦卒中后咽期吞咽障礙的影響

張茜，付海燕，劉歡，高漢義，高雪

腦卒中后吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發癥之一，嚴重影響了腦卒中患者的康復治療效果和生存質量。咽期吞咽障礙可引起嗆咳、重復吞咽、進食時間延長、構音障礙等異常表現[1]。本研究在吞咽功能訓練、神經肌肉電刺激的基礎上，采用針刺療法對患者進行治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年5月在我院住院治療的腦卒中患者40例，均符全國第四屆腦血管學術會議修訂的各類腦血管病的診斷要點，且經CT或MRI確診；首次發病；經透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)存在咽期吞咽功能障礙；洼田飲水實驗結果在2級以上；患者和家屬均簽署知情同意書。排除病情危重或存在重要臟器功能衰竭、真性延髓麻痹、存在嚴重的認知功能障礙或感覺性失語等影響患者理解的疾病、佩戴心臟起搏器、體內有金屬植入物或矯形器者。患者隨機分為2組各20例，①對照組：男12例，女8例；年齡(58.2±10.1)歲；平均(14.2±8.0)d;腦出血5例，腦梗死15例。②觀察組：男10例，女10例；年齡(58.3±10.1)歲；病程(14.7±9.8)d；腦出血3例，腦梗死17例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組患者給予常規藥物治療、神經肌肉電刺激和吞咽功能訓練，觀察組在上述治療基礎上給予針刺治療。①吞咽功能訓練:采用間接訓練和直接攝食訓練結合的方法。間接訓練主要是對那些與攝食-吞咽活動有關的器官進行訓練，包括下頜、面部及腮部練習、唇部練習、舌訓練、腭咽閉合訓練、咽和喉部功能訓練、呼吸訓練、溫度刺激訓練(包括感覺刺激訓練和冷刺激訓練)等。直接攝食訓練即進食時采取直接訓練措施，包括進食時體位和姿勢的調整、食物形狀和粘稠度的選擇、食團入口的位置、合適的入口量及進食速度以及吞咽輔助手法(聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、用力吞咽法、門德爾森吞咽技術)、進食時提醒、進食環境的選擇等。進食前后應進行排痰并認真清潔口腔。每天30min。②神經肌肉電刺激:神經肌肉電刺激采用VitalStim電刺激治療儀(美國產)進行治療，其刺激參數為雙向方波，波寬700ms，輸出強度0～15mA。采用雙通道，每個通道2個電極，所有電極均沿正中線垂直排列，第一電極放置于舌骨上方，第二電極緊挨第一電極放于甲狀軟骨上切跡上方，第三電極平甲狀軟骨，第四電極平環狀軟骨放置。通道1主要作用于舌骨上及舌骨下肌肉系統，通道2則作用于舌骨下肌肉系統。刺激強度以患者能耐受為度，即能看見肌肉收縮同時患者能做吞咽動作。每日1次，每次20min。③針刺療法：取咽穴、廉泉、風池、翳風、金津、玉液穴。患者取端坐位或仰臥位，用75%的酒精消毒皮膚，選取0.25mm×50mm的毫針。先針刺吞咽穴(位于舌骨與甲狀軟骨水平，在頸動脈內側1cm處)，針體與身體矢狀面平行，針尖斜向上方45°，針刺深度40～50 mm，迅速捻針20s后出針，再針刺廉泉穴，向舌根方向斜刺35～40 mm，迅速捻針20s后出針。針刺風池、翳風穴時針尖向著咽喉方向刺入,深度約30～40mm，以咽部感到針感為度，留針20min后出針。金津、玉液位于舌底,令患者張口伸舌后,術者用舌鉗或紗布將舌體提起暴露舌底部,用三棱針點刺金津、玉液，以出血5ml為宜。針刺咽部穴位時，出針后患者均作10次最大程度的吞咽動作。針刺療法每日1次。以上治療均每周5次，共20次。

1.3 評定標準 ①表面肌電分析：記錄患者頜下肌群(二腹肌前腹、頜舌骨肌和下頜舌骨肌)的表面肌電，另一塊電極貼于甲狀軟骨左側記錄舌骨下肌群的表面肌電[2]。囑患者主動單次飲水5ml進行3次測試，記錄患者兩組肌群的sEMG最大波幅值，共測試3次，取平均值。②VFSS[3]:根據正位像和側位像對吞咽期的后3期進行評估，口腔期和咽期的評分分別為0～3分，食管期評分為0～4分，評分越高，吞咽功能越好，以咽期評分作為觀察重點，該評分由本文作者與放射科醫師在患者檢查過程中完成。

4 結果

治療后，2組患者的sEMG平均最大波幅、VFSS總評分及咽期評分均明顯高于治療前(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。

組別時間sEMG最大波幅值(μV)VFSS(分)總評分咽期評分對照組治療前385.2±62.12.68±1.540.75±0.79(n=20)治療后724.4±86.3a5.74±1.62a1.55±0.89a觀察組治療前379.2±60.52.62±1.490.80±0.70(n=20)治療后986.6±88.7ab7.04±1.56ab1.85±0.88ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

現代醫學認為吞咽功能障礙可能的發生機制為[4]：支配吞咽肌的顱神經的周圍性或中樞性(皮質延髓束系統)損害后，導致舌運動受限、軟腭麻痹,食物由口腔經咽部進入食管的過程中缺乏足夠的動力，使食物通過期延長，滯留于咽部。臨床中較為常見的是咽期吞咽障礙。祖國傳統醫學將腦卒中后的吞咽障礙歸于“中風-喉痹”的范疇，病在咽而變在心(腦)。病機主要是肝腎陰虛，氣血不能上乘濡養喉舌，致邪阻經絡，風火痰淤結于咽喉。目前國內對于針刺治療腦卒中后吞咽障礙的研究報道較多[5]，但方法較多，穴位選取也缺乏統一的標準。本研究根據多年臨床經驗結合相關的臨床文獻報道，選取了吞咽穴、廉泉、風池、翳風、金津、玉液6個穴位對患者進行針刺治療，效果顯著。從神經、解剖和病理生理等層面分析，可能的機制為：針刺吞咽穴、廉泉穴，可刺激咽部肌群收縮，協調咽部肌群運動，加速吞咽功能恢復及腦皮質功能重塑[1]。針刺風池、翳風穴，能夠使大腦可逆神經細胞復活或被抑制的神經細胞覺醒，從而提高腦卒中吞咽功能障礙患者腦神經細胞的興奮性[7]。針刺金津、玉液穴，點刺放血可疏通經氣,收去瘀生新之功效,改善局部微循環,增加腦組織的血氧供應而使腦功能改善[7]。

神經肌肉電刺激可使腦卒中后吞咽障礙患者從最初被動感受吞咽的動作到初步參與主動吞咽，當吞咽功能不斷恢復后能重新完成吞咽[3]。Vanoo等[8]研究表明咽部神經肌肉電刺激是一種安全有效的治療方法，能明顯縮短腦卒中后患者的康復時間。Syrine等[9]研究證實頜下神經肌肉電刺激能增加頜下肌群的肌肉力量，對于吞咽障礙咽期患者的康復具有明顯療效，隨訪證實患者的生活質量明顯提高。

臨床和基礎研究表明[10]，表面肌電分析和透視功能檢查具有良好的信度和效度，特異度和敏感度也相對較高，適合臨床對吞咽功能進行評價，因此我們用VFSS對入組患者的吞咽功能進行評估，通過表面肌電分析與VFSS對患者治療后的臨床療效進行了評價。洼田飲水實驗雖然信度較好但效度較差，但其操作簡單，定義明確，我們將其用于對入組患者進行篩查。我們的研究結果顯示：針刺聯合神經肌肉電刺激能顯著改善腦卒中后咽期吞咽障礙，且療效明顯優于只進行神經肌肉電刺激和吞咽功能訓練的對照組。

本研究主要針對腦卒中后3個月內的咽階段的吞咽障礙患者，但仍有一部分患者3個月后仍存在吞咽障礙，而目前國內這方面的研究的報道較少，我們將對針刺結合神經肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的遠期療效進行進一步的評估。

[1] 李寶棟，白晶，高維濱，等.頸部針刺聯合吞咽訓練對腦卒中后咽階段吞咽障礙的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2013,35(1):31-32.

[2] 劉玲玲，帥浪，馮珍.中國正常成人咽期吞咽的表面肌電圖研究：建立肌電活動持續時間標準數據庫[J].中國康復醫學雜志.2013,28(3):221-221.

[3] 鄭嬋娟，夏文廣，張陽普，等.神經肌肉電刺激聯合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志，2013,35(3):203-203.

[4] Galli J, Valenza V,D'Alati L,et al.Postoperative dysphagia versus neurogenic dysphagia: scintigraphic assessment[J].Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003,112(1):20-28.

[5] 劉冰虹，王再嶺，熊杰.卒中后吞咽困難的針灸治療進展[J].中華針灸電子雜志.2013,2(5):232-234.

[6] 張利泰，劉鐵紅，張紅文，等.立體針刺結合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究[J].針灸臨床雜志，2014,30(7):15-17.

[7] 王錫勇，敖學艷.針刺配合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙81例療效觀察[J].云南中醫中藥雜志，2013,34(4):48-48.

[8] Vanoo J, Salil S,Pippa T,Emilia M,et al.Adjunctive Functional Pharyngeal Electrical Stimulation Reverses Swallowing Disability After Brain Lesions[J].Gastroenterology, 2010,138(5):1737-1746.

[9] Syrine G, Jean Paul M, Anne Marie L,et al.Sensory Transcutaneous Electrical Stimulation Improves Post-Stroke Dysphagic Patients[J].Dysphagia ，2010,25(4):291-297.

[10] 竇祖林.中國吞咽障礙臨床與科研十年回眸[J].中國康復,2014,29(6):405-405.