常規超聲及超聲造影對肝局灶性結節性增生的診斷價值

劉志龍，張 超，嚴繼萍，陳 娟，徐梓祎

山西省人民醫院 超聲科，太原 030000

肝局灶性結節性增生(focal nodular hyperplasia，FNH)是由美國醫生Edmondson于1858年首次提出的，定義為由良性或者接近良性的肝細胞增殖所形成的結節。1975年及次年分別被世界衛生組織與國際肝臟研究協會采納，1995年國際工作組將FNH列為一類增生性病變。由于FNH缺乏特征性的二維超聲表現，所以容易漏診和誤診。本研究回顧性分析了FNH病例二維圖像及超聲造影圖像表現與特點，探討二維超聲、彩色多普勒及超聲造影對FNH的診斷價值，旨在提高FNH的診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 共納入本院2016年1月-2019年1月影像資料全面的FNH病例16例，其中男7例，女9例，年齡18～59歲，平均(39.9±14.0)歲。所有結節均為單發，所有患者均無肝炎病史或其他腫瘤病史，其中5例因腹部不適行腹部超聲檢查時發現。其余11例均為偶然發現，所有患者均無肝區壓痛、叩擊痛，否認肝區不適。其中粗針穿刺活檢證實10例，其余6例經增強CT和/或MRI檢查，具備FNH表現，與超聲造影診斷意見一致，認為符合FNH診斷，并隨訪至2020年1月(隨訪時間≥12個月)，其結節大小及形態均未發生明顯變化。

1.2 方法 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲儀，C1-5/C1-6腹部探頭，探頭頻率3.5 MHz，機械指數0.12～0.14。超聲造影采用低機械指數諧波成像及實時超聲造影匹配成像(CnTI)。檢查醫師均為副高及以上職稱的高年資超聲醫師，首先使用二維超聲對肝臟進行全面掃查，觀察病灶并存留二維與彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)圖像。超聲造影劑使用聲諾維(SonoVueTMBraeco Italy)，造影前用0.9%生理鹽水與凍干粉末混合成5 ml液體后進行震蕩，混合均勻，形成混懸液。在患者左側手背或肘靜脈放置留置針，每次抽取2.4 ml進行快速團注，然后注射5 ml生理鹽水沖管，連續觀察病灶至少4～5 min，錄像、儲存。

2 結果

2.1 低頻二維超聲及彩色多普勒表現 病灶均為單發，10例位于肝右葉，5例位于肝左葉，1例位于尾狀葉。(1)大小：最大徑范圍為1.7～5.2 cm，平均(3.0±0.8)cm。(2)回聲：5例為等回聲，與周圍肝臟回聲均勻一致，其中3例周邊可見低回聲暈；11例表現為低回聲，其中1例周邊可見低回聲暈，5例有脂肪肝背景，且均表現為低回聲。10例結節內部回聲均勻一致，6例內部回聲不均，呈現斑片狀低或高回聲區，所有結節均未見囊變或鈣化。(3)邊界：1例伴脂肪肝患者邊界不清，其余均邊界清楚。(4)CDFI：50.0%的病例可見點狀、條狀等不同形式的中央血流信號，其中3例(18.8%)可見分支狀的血流信號。

2.2 超聲造影表現 16例病灶在注射造影劑后的9～27 s開始增強，平均開始時間為(13.1±4.3)s，其中11例(68.8%)在強化早期出現輪輻狀、星芒狀，或分支狀的離心樣強化(圖1)，值得注意的是，離心樣強化出現的時間非常短暫而快速，多數僅持續2～3 s ，最長的1例持續顯示了15 s的泉涌狀強化，隨后填充，然后表現為均勻強化的球體；5例表現為早期快速均勻高增強。門靜脈期和延遲期15例均表現為等或稍高增強，隨著時間的延遲，最后多表現為與肝臟強化幾乎一致的等增強模式，其中3例在延遲期可見低回聲的中央瘢痕(圖2)，1例超聲造影未見明顯的中央瘢痕，而CT增強掃描中顯示出典型的中央星狀瘢痕，結合CT與超聲，中央瘢痕的檢出率為25.0%(4/16)。所有病變超聲造影均提示良性，診斷符合率為100%，其中15例提示FNH的診斷(符合率約93.8%)。

3 討論

FNH是僅次于肝血管瘤的第二好發的良性局灶性病變，通常會發生在沒有病變的肝實質內，各年齡段男女均可發病，但多發生在成年女性[1]，少數報道為男性多于女性[2]。在本研究中，男女發病率接近，約1∶1.3。隨著影像醫學的發展，目前FNH的診斷率正在不斷增加[3]。

FNH的發病機制迄今尚不明確。過去，外源性雌激素被認為是FNH的發生因素之一，但后來的大宗臨床病例研究證明，長期應用口服避孕藥并不是FNH發病的危險因素，口服避孕藥的應用亦不影響FNH的發生和發展，懷孕與FNH改變或并發癥均不相關。目前多認為FNH是伴隨著肝細胞和膽管紊亂生長的血管異常增生反應的結果[4]。病理上，FNH一般分為兩個亞型，經典型(80%)和非經典型(20%)。經典型FNH具備典型的病理學表現，其病理診斷三大要素分別是纖維瘢痕、厚壁畸形血管、異常增生的膽管；非經典型包含三個亞型，毛細血管擴張型(15.4%)、伴肝細胞非典型增生型(2.6%)、增生與腺瘤混合型(1.6%)[5]。非經典型FNH均沒有肉眼可見的纖維瘢痕，也沒有明顯的纖維分隔，但共性為均伴有小膽管增生，這類FNH缺乏特異的病理和影像學表現，臨床上容易發生誤診和漏診。

Sato等[6]認為FNH中心瘢痕形成的原因是局灶性結節增生的中心部位存在動脈高灌注引起的高氧狀態，由此產生的氧化應激可能激活肝星狀細胞導致門靜脈周圍纖維化。而結節的血供特點則相當具有特征性，即一條粗大的止于中央瘢痕的供血動脈，這在FNH的診斷中發揮主要作用。

FNH二維超聲表現為邊界清楚的偏低、中等，或偏高回聲結節，多數結節內部回聲均勻。二維超聲表現多變且沒有特異性，當結節呈等回聲時可能會因病灶非常隱匿而發生漏診。部分結節周圍可有暈環，Shahid等[7]認為此暈環很可能是被壓縮的肝實質或病變周圍的血管，在周圍有脂肪浸潤的結節中，暈環可能會更為明顯。FNH結節沒有真正的包膜，但部分FNH可有假性包膜。廖立等[8]研究顯示直徑<3 cm的FNH假包膜出現率約19.0%，隨著結節體積的增大，假包膜的出現率則更高。中央瘢痕作為診斷FNH的重要依據，雖然具有較高的特異性，但其敏感性較低[3]。Venturi等[9]指出19%～47%的結節中可見中央瘢痕，該瘢痕在二維超聲中應表現為輕度高回聲，然而在本研究16例結節中低頻二維超聲均未觀察到明確的中央瘢痕，即使4枚結節內出現類似瘢痕的高回聲區，但經過超聲造影或與CT/MRI增強影像對照證實并不是所謂的中央瘢痕，這一結果與國外學者Venturi等[9]不同，但與國內學者陳云超等[10]結果類似。應當注意的是，在一些腺瘤、纖維板層型肝癌或膽管細胞癌中也可能見到纖維瘢痕出現，有可能干擾診斷。CDFI 半數的結節可見中央粗大供血動脈，或分支狀血流信號，或中央點狀血流信號；部分可見周圍血流信號，其中粗大供血動脈及分支狀血流信號為FNH的診斷起到提示作用。

本研究16例FNH中，所有結節均表現出由內向外的離心樣強化，持續時間多較短(2～3 s)，然后快速成為均勻高增強結節，因此，在超聲造影分析圖像時采用逐幀播放或慢速播放，有助于其特征性強化方式的發現與觀察。門靜脈期，結節多表現為等增強或偏高增強。吳振東等[11]認為FNH在靜脈期及延遲低持續增強的病理基礎是FNH缺乏靜脈回流系統。Obaro等[12]認為中央瘢痕是一個星狀的非增強區。在筆者的研究中，動脈期及門靜脈期均未見確切的中央纖維瘢痕，但是隨著造影時間的延長，造影劑逐漸消退，少數結節在延遲期顯示出了低增強的中央瘢痕(3/16,18.8%)，因此，觀察結節至延遲期十分有必要，否則有可能觀察不到中央瘢痕的顯示。中央瘢痕在超聲造影與CT或MRI增強時的表現方式不同，超聲造影在延遲期中央瘢痕為低增強，而CT或MRI在延遲期中央瘢痕顯示為輕度強化，這一不同可以解釋為超聲造影劑為血池造影劑，它不會進入組織間隙，而CT或MRI造影劑可以進入組織間隙并在纖維組織中聚集。Bartolotta等[13]認為離心樣強化的檢出率與病灶的大小有很強的相關性，在<3 cm的FNH結節中可能不會出現該征象，而Roche等[14]認為在<3 cm的FNH結節中更常看到離心樣強化。在本研究中，<3 cm的結節離心樣強化的顯示率較高，約71.4%(5/7)，即使在最小的1例(最大徑約1.7 cm)結節中也可以見到明顯的離心樣強化，與Roche等[14]和譚鷹等[2]的結果更接近。對于體積較小而未形成中央瘢痕或者中央瘢痕較小難以顯示的FNH結節, CT增強掃描可能難以捕捉其造影劑由內而外填充的過程[8]，此時超聲造影的這一優勢可以為FNH的診斷提供重要的依據。

超聲造影可以實時觀察病灶的對比強化模式，其時間分辨率明顯高于其他影像檢查方式，是目前唯一一種無需電離輻射即可實時成像的非侵入性檢查方法。由于患者對超聲造影劑有良好的耐受性，超聲造影不僅可以重復多次進行，而且還可以提供和螺旋CT類似的肝臟局灶性病變的診斷準確性[15]。

總之，肝臟FNH具有特征性的超聲造影表現，并且超聲造影能實時動態觀察的優勢可以彌補CT與MRI的不足，能夠明顯提高FNH診斷的符合率, 對FNH的診斷具有重要意義。