右側臥位在新生兒臍靜脈置管中的應用

李士芝，葛志霞*，王伶俐，2，趙文利，3，常宏宇，宋 蕾

（1.中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學中心，北京100083；2.長江大學醫(yī)學院護理系；3.陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院）

臍靜脈置管(umbilical venous catheter，UVC)是新生兒重癥監(jiān)護的重要技術，主要適用于病情危重需長期輸液的新生兒[1]或需維持可靠的營養(yǎng)與輸血支持的新生兒[2]。目前新生兒臍靜脈置管普遍選擇仰臥位，這種體位存在一定的置管異位風險，置管異位發(fā)生率為26.8%～37.6%[3?4]，且導管尖端位置發(fā)生異常后又可引起并發(fā)癥發(fā)生[5]，導致新生兒健康受損。為此，部分研究者嘗試采用右側臥位進行臍靜脈置管，結果顯示：臍靜脈置管新生兒右側臥位時，肝右葉向下移動，可能使門靜脈外部壓力升高，靜脈導管壓力降低，進而使置管時導管更易通過靜脈導管進入下腔靜脈，最終增加臍靜脈置管位置正確的比例[5]。其與仰臥位相比，置管準確率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但在避免導管誤入門靜脈方面有顯著優(yōu)勢[5]。我院自2016年以來實施了兩種體位的置管方式，研究者通過分析兩種體位置管方式下置管成功率、留置時間及并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差別，以期為與醫(yī)務人員進行新生兒臍靜脈置管時科學地選擇置管體位，提高置管安全性提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016 年6 月—2016 年12 月于中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學中心新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）行臍靜脈置管的新生兒作為研究對象進行回顧性分析。納入標準：行開放臍靜脈置管。排除標準：合并臍炎、臍突出或壞死性小腸炎、結腸炎、腹膜炎等。共納入73例新生兒，均為早產兒，其中極早產兒（胎齡<32 周）40 例；出生體重（1 513±375）g；男35 例，女38例。根據置管體位將新生兒分為仰臥位置管組（34例）及右側臥位置管組（39 例），兩組新生兒性別、胎齡、出生體重等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究已獲得所有新生兒家長或監(jiān)護人知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組新生兒一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 置管方法 ①置管用物：臍靜脈導管1 支、臍圈（臍帶結扎包I 型）1 個、10 mL 注射器2 個、三通接頭1個、肝素帽1 個、肝素生理鹽水溶液（1 U/mL）、臍靜脈切開包1 個（包括剪刀、直鉗、彎鉗等）、一次性無菌手術衣2 件、一次性無菌治療巾3 塊、一次性無菌孔巾1塊、安爾碘消毒液1 瓶、無菌紗布1 包、絲綢膠布（搭橋用）。②置管方法：仰臥位組新生兒置管時仰臥于輻射保暖臺上，右側臥位組新生兒由助手協(xié)助其向右側翻轉90°；對新生兒實時心電監(jiān)護，四肢制動，將尿袋貼于會陰部，避免尿路感染[6]；由科室臍靜脈置管小組成員負責置管，操作參照《實用新生兒學》第4 版，在嚴格無菌條件下進行，插管深度按照新生兒體重計算獲得，目標深度=體重×1.5+5.6+臍殘端長度[7]，其中體重以kg 為單位，臍殘端長度、目標深度以cm 為單位；導管到達理想深度，右側臥位新生兒轉變?yōu)檠雠P位。

1.2.2 固定方法 目前，臨床上對臍靜脈置管固定方法不一，姜春梅等[8]采用橡膠圈固定臍靜脈置管可以避免外科縫合，能夠有效減少導管移位、臍帶出血的發(fā)生。歐陽平[9]對臍靜脈置管縫扎固定方法進行改良，首先在臍帶斷端與臍輪之間用絲線正反兩面環(huán)形打結，然后采用4 號絲線在導管置入點上方距臍帶斷端1.0～1.5 cm 處打結，再用圓針將導管兩邊的絲線分別從臍帶斷端面向下由內向外貫穿匯合正反兩面環(huán)行打結，此方法固定牢固，可減少脫管、臍出血等并發(fā)癥發(fā)生，從而延長臍靜脈置管時間。本研究在新生兒置管成功后，采用臍帶結扎包I 型即臍帶結扎套管進行結扎固定，此方法操作方便，不易損傷管路，且固定效果良好。導管固定后消毒并進行搭橋固定。行床邊X 線攝片觀察導管尖端位置，并根據需要適當調整導管至合適位置。

1.2.3 導管護理 置管后做好管道標識，啟用臍靜脈維護單，護理人員當班及交接班時觀察并記錄臍靜脈置管情況，包括制有無滲血、滲液，導管外露刻度是否變化，有無脫管、移位，抽吸是否有回血。用1 U/mL肝素生理鹽水溶液8 h 脈沖式沖管1 次，輸液完畢用肝素生理鹽水溶液正壓封管。日常護理新生兒時嚴格進行手衛(wèi)生，臍帶每日應用安爾碘消毒3 次，保持臍部清潔干燥[10]。新生兒臍部皮膚角質層尚未發(fā)育成熟，故將導管固定于腹部皮膚時，需先在腹部貼一康惠爾水膠體敷料保護腹部皮膚，隨后將導管置于水膠體敷料之上，再用3M 膠帶固定[11]。新生兒治療過程中定時更換敷貼，如出現滲液或尿液污染應及時進行消毒并隨時更換敷貼。

1.2.4 導管拔除 根據新生兒病情，評估拔管時間，一般臍靜脈導管留存1～2 周，如已完成營養(yǎng)治療任務則應盡快拔管。拔管前先用生理鹽水浸潤臍靜脈斷端，然后用安爾碘消毒3 遍，之后緩慢拔出導管，其間注意當導管內端距離臍靜脈斷端約3 cm 處時需停留3 min，以降低出血風險，最后使用無菌敷料覆蓋臍靜脈斷端，正確加壓包扎[12]。拔管后需檢查導管完整性。帶管期間如新生兒出現滲液也應及時拔除導管,避免深部感染[13]，被拔除的導管尖端應及時送檢。

1.3 評價指標 ①置管成功率：導管尖端位置是判定導管置管成功與否的依據。導管尖端位置包括導管尖端在膈肌中線上（參照第四版《實用新生兒學》中的標準判定，即新生兒胸腹部X 線片拍攝，導管尖端置入膈上0.5～1.0 cm[7]）、導管尖端超過膈肌中線、導管尖端未到達膈肌中線、導管尖端進入門脈系統(tǒng)、導管尖端向后卷曲5 種情況。其中，導管尖端超過膈肌中線時可調整到達膈肌中線，因此其與導管尖端在膈肌中線上均可視為置管成功。導管尖端未到達膈肌中線、導管尖端進入門脈系統(tǒng)、導管尖端向后卷曲視為導管尖端異位，即置管不成功。②導管留置時間：剔除因新生兒死亡、操作意外、并發(fā)癥等原因導致的臍靜脈置管拔除病例。③置管并發(fā)癥發(fā)生率：包括壞死性小腸結腸炎（NEC）、敗血癥（血培養(yǎng)或導管尖端細菌培養(yǎng)陽性）、氣胸、臍部出血、門靜脈栓塞等。④住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行數據錄入和分析，計數資料用頻數及百分率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；定量資料用均數±標準差（±s）或中位數及四分位數[M(P25，P75)]描述，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒置管成功率比較 仰臥位組23 例新生兒導管尖端在膈肌中線上，4 例新生兒導管尖端超過膈肌中線，置管成功率79.4%（27/34）；右側臥位組有34 例新生兒導管尖端在膈肌中線上，3 例新生兒導管尖端超過膈肌中線，置管成功率94.9%（37/39），兩組新生兒置管成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組新生兒置管成功率比較 單位：例（%）

2.2 兩組新生兒臍靜脈導管留置時間比較 仰臥位組無新生兒死亡，2 例因操作不當拔除導管，1 例因新生兒敗血癥出生5 d 后拔除導管，有效病例導管留置時間9（6，12）d。右側臥位組無新生兒死亡，無操作不當或并發(fā)癥拔除導管病例，有效病例導管留置時間11（9，12）d，兩組新生兒臍靜脈導管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.058）。

2.3 兩組新生兒并發(fā)癥及住院時間比較 兩組新生兒均未發(fā)生NEC、氣胸、臍部出血和門靜脈栓塞。血培養(yǎng)陽性敗血癥發(fā)生情況及住院時間比較詳見表3。

表3 兩組新生兒臍靜脈導管留置時間及并發(fā)癥情況比較

3 討論

3.1 臍靜脈置管對新生兒的意義 早產兒尤其是極低、超低出生體重兒出生后由于胎齡小、體重低、早期經口喂養(yǎng)困難等原因，常需持續(xù)靜脈輸液治療。由于周圍循環(huán)差、血管隱匿、穿刺難度大，早產兒選擇周圍靜脈輸注液體時護士需要反復穿刺，增加了感染和出血風險。而臍靜脈置管可避免反復穿刺給新生兒帶來的傷害，其具有留置時間長、輸液種類廣泛等優(yōu)點，已經成為新生兒重癥監(jiān)護室重要治療手段。

3.2 右側臥位對臍靜脈置管成功率的影響 臍靜脈置管后導管尖端位置是否準確與并發(fā)癥發(fā)生情況密切相關，導管位置異?？芍滦律鷥撼鲅⒀?、肝臟機械性損傷等并發(fā)癥風險增加[14]。本研究通過X 線片對臍靜脈導管尖端進行定位，結果顯示：仰臥位組有23 例新生兒導管尖端在膈肌中線上，4 例新生兒導管尖端超過膈肌中線；右側臥位組有34 例新生兒導管尖端在膈肌中線上，3 例新生兒導管尖端超過膈肌中線，兩組新生兒置管成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。原因可能是臍靜脈置管時采取右側臥位可使肝右葉向下移動，門靜脈外部壓力升高，靜脈導管壓力降低，導管更易進入下腔靜脈，從而使一次置管成功率提高；同時，臍靜脈置管采取右側臥位時，術者置管困難程度降低，置管深度更易掌握，也有利于提高一次置管成功率。Kieran 等[5]對兩種體位置管的導管尖端位置進行研究，結果顯示：兩組新生兒導管尖端位置達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與本研究結果不一致，可能與我科室操作人員采取右側臥位置管時，該技術已有一定程度發(fā)展，操作人員具備了較豐富的置管經驗有關。

3.3 右側臥位對臍靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率的影響

鄧智青等[15]研究顯示：在早產兒中應用臍靜脈置管可降低院內感染發(fā)生率。本研究兩組新生兒均采用臍靜脈置管，結果新生兒均未發(fā)生NEC、氣胸、臍部出血和門靜脈栓塞，僅4 例新生兒血培養(yǎng)陽性確診為敗血癥。進一步對兩組新生兒進行比較，結果顯示：右側臥位組敗血癥發(fā)生率低于仰臥位組（P<0.05），提示與仰臥位相比，在臍靜脈置管中采用右側臥位可能更有利于降低敗血癥發(fā)生率。這可能與臍靜脈置管采取右側臥位時一次性插管成功率提高，臍靜脈損傷程度降低有關。

4 小結

本研究發(fā)現，置管時選取右側臥位置管成功率高于仰臥位，敗血癥發(fā)生率低于仰臥位。但本研究納入病例較少，右側臥位在臍靜脈置管中的應用效果仍需進一步研究。