體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療的連接方式及護(hù)理

陳麗花，謝派玲，曾麗婷，黃小群，黃敬燁

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣東510120）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為一種體外生命支持方式，已廣泛應(yīng)用于各種呼吸及循環(huán)障礙的支持治療。在ECMO 治療過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)急性腎功能損傷（acute kidney injury，AKI），而 連 續(xù) 腎 臟 替 代 療 法（continuous renal replacement therapy，CRRT）作為一種長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化方法，可以持續(xù)穩(wěn)定地清除代謝毒素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。既往研究顯示：將ECMO 聯(lián)合CRRT 治療能顯著提高危重癥病人的搶救 成 功 率[1?2]?，F(xiàn) 以 我 院2012 年1 月—2019 年4 月 開(kāi) 展ECMO 的32 例病人為研究對(duì)象，對(duì)其948 次ECMO 聯(lián)合CRRT 治療的連接方式及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2012 年1 月—2019 年4 月開(kāi)展ECMO 與CRRT 聯(lián)合治療的32 例病人為研究對(duì)象。32 例病人中男24 名，女8 名，機(jī)械通氣時(shí)間為（32.44±29.21）d，ECMO 治療時(shí)間為（13.41±12.13）d，CRRT 治療時(shí)間為（29.63±31.32）d，急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)為（27.63±9.90）分。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 ECMO 治療模式 ECMO 的管道回路常見(jiàn)模式分為2 種，即靜脈?動(dòng)脈體外氧合(VA?ECMO)和靜脈?靜脈體外氧合(VV?ECMO)。VA?ECMO 模式是將靜脈血經(jīng)靜脈引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳（CO2）后泵入動(dòng)脈，它經(jīng)靜脈置管到達(dá)右心房引流靜脈血，通過(guò)動(dòng)脈置管到主動(dòng)脈弓處將排除CO2的氧合血回輸至動(dòng)脈系統(tǒng)。VA?ECMO 同時(shí)支持循環(huán)和呼吸功能，可以維持較高的動(dòng)脈血氧分壓，為病人提供足夠的氧供和有效循環(huán)支持，適合心肺功能?chē)?yán)重衰竭并有心臟停搏可能的病人。VV?ECMO 模式是經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除CO2后泵入另一靜脈。它將血液在右心房水平進(jìn)行氧合并去除CO2，適合單純肺功能受損而無(wú)心臟停搏危險(xiǎn)的病人[3]。本研究中32例ECMO病人均采用離心泵，其中10例病人采用VA?ECMO 模式，20例病人采用是VV?ECMO 模式，其余2例病人采用靜脈靜脈?動(dòng)脈體外膜肺（VVA?ECMO）。所有病人均使用德國(guó)邁柯維（MAQUTE）體外循環(huán)插管、穿刺附件及ECMO 套包，均經(jīng)股動(dòng)脈、靜脈插管并轉(zhuǎn)流。模式及導(dǎo)管選擇均根據(jù)病人自身情況而定。一般21～23 F 用于留置股靜脈或股動(dòng)脈引流管，17～19 F用于頸內(nèi)靜脈回流管。CRRT 治療采用的儀器為百特Aquarius 和金寶Primas Flex。

1.2.2 ECMO 聯(lián) 合CRRT 的 連 接 方 法 ECMO 與CRRT 的 組 合 方 式 大 致 有2 種，1 種 為 在ECMO 管 路之外單獨(dú)建立血管通路行CRRT 治療，這種方法較為簡(jiǎn)單；另1 種為集成方法，其又可細(xì)分為5 種連接方法，第1 種是在ECMO 管路上直接連接1 個(gè)CRRT 過(guò)濾器，其他4 種方式均為ECMO 回路與CRRT 回路并聯(lián)，但其連接位置不同，包括將CRRT 并聯(lián)在ECMO回路離心泵之前[4]；將CRRT 回路并聯(lián)在ECMO 離心泵之后氧合器之前；將CRRT 回路的引血端并聯(lián)在ECMO 離心泵之前，回血端并聯(lián)在氧合器之前；將CRRT 回路與ECMO 的氧合器并聯(lián)。Santiago 等[5]發(fā)現(xiàn)使用集成方法連接時(shí)，CRRT 和ECMO 都可以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并未出現(xiàn)壓力異常改變的情況，而且與單獨(dú)建立血管通路行CRRT 治療相比，其CRRT 的濾器可以正常運(yùn)轉(zhuǎn)更長(zhǎng)時(shí)間。Symons 等[6]發(fā)現(xiàn)使用集成連接方法可以得到更佳的液體管理效果及壓力監(jiān)測(cè)結(jié)果。本研究中11 例病人采用ECMO 管道之外單獨(dú)建立CRRT管道，即在ECMO 管路之外單獨(dú)建立血管通路行CRRT 治療，21 例病人采用ECMO 管道回路連接CRRT 回路，即集成方法治療。各類CRRT 與ECMO連接方式優(yōu)缺點(diǎn)見(jiàn)表1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較病人治療前及治療后1 周靜脈血的血清肌酐、血尿素氮及鉀離子濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。

2 結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 病人治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 病人治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間治療前治療后t 值P例數(shù)32 32血清肌酐(μmol/L)180.26±134.50 111.01±58.33 3.843<0.05血尿素氮（mmol/L）14.13±6.63 8.87±4.31 4.932<0.05鉀離子（mmol/L）4.65±0.65 4.01±0.48 5.935<0.05

3 護(hù)理

3.1 CRRT 與ECMO 獨(dú)立管道治療方式的護(hù)理

CRRT 與ECMO 單獨(dú)連接治療時(shí)，能夠有效超濾和有效清除溶質(zhì)[6?7]，更好地進(jìn)行壓力控制管理，且更換CRRT 管道時(shí)不影響ECMO 治療，床邊護(hù)士能夠單獨(dú)完成，無(wú)需ECMO 團(tuán)隊(duì)參與。但該操作在對(duì)已經(jīng)進(jìn)行ECMO 治療的病人而言，會(huì)存在靜脈穿刺時(shí)容易大出血、CRRT 內(nèi)血流量不穩(wěn)定發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大、病人護(hù)理工作難度增加等困難。因此，在護(hù)理此類病人時(shí)需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士參與。同時(shí)，CRRT 與ECMO 單獨(dú)連接治療時(shí)，進(jìn)行ECMO 治療的病人發(fā)生血流不穩(wěn)定容易造成CRRT 儀器報(bào)警，此時(shí)需通過(guò)降低CRRT 血流速度以保證ECMO 正常運(yùn)轉(zhuǎn)。此外，ECMO 的管道固定與其他管道相比要求更高：ECMO 管路繃帶捆扎后需分別固定于腿部或頭部，避免扭曲和成角，穿刺口外的ECMO 管道需與大腿中軸平行固定，長(zhǎng)度必須大于40 cm；病人需要保持斜坡位，而非常規(guī)的床頭搖高30°，以防止股靜脈處ECMO 管道打折影響引流血的流速；每次更換體位時(shí)，應(yīng)妥善固定管道，避免拉扯或打折；對(duì)于清醒病人，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性約束。

3.2 CRRT 與ECMO 集成方式治療的護(hù)理 選擇集成方式時(shí)采用在ECMO 管路上直接連接1 個(gè)CRRT過(guò)濾器的方式，此操作設(shè)置相對(duì)簡(jiǎn)單且成本較低，無(wú)須額外抗凝，能夠產(chǎn)生大量超濾液，但對(duì)于嚴(yán)格控制超濾量的病人而言，無(wú)壓力監(jiān)測(cè)，容易造成容量不穩(wěn)定及血栓風(fēng)險(xiǎn)增加[8]，且無(wú)法有效清除溶質(zhì)。因此，在護(hù)理時(shí)需要在濾器前后增加額外的泵分別控制置換液及廢液的量，從而得出超濾量。Sucosky 等[10]報(bào)道顯示：在超過(guò)24 h 的實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)中，從病人體內(nèi)濾出的凈超濾液體積標(biāo)準(zhǔn)誤差為848.515 6 mL。可見(jiàn)，選擇集成方式時(shí)采用在ECMO 管路上直接連接1 個(gè)CRRT 過(guò)濾器的方式，其護(hù)理要嚴(yán)格做好液體管理，減少超濾液誤差。

將CRRT 并聯(lián)在ECMO 回路離心泵之前和將CRRT 回路的引血端并聯(lián)在ECMO 離心泵之前，回血端并聯(lián)在氧合器之前這2 種連接方式均能有效控制超濾量和清除溶質(zhì)，無(wú)須添加額外泵控制超濾量，但這2種方式會(huì)導(dǎo)致CRRT 壓力報(bào)警值超過(guò)預(yù)定范圍，此時(shí)通過(guò)增加三通連接管降低CRRT 壓力值會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。因此，在護(hù)理該連接方式的病人時(shí)，需2～4 h 監(jiān)測(cè)1 次病人的活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和激活全血凝固時(shí)間（ACT），根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素維持用量，即APPT 需要維持在45～60 s，當(dāng)病人有活動(dòng)性出血時(shí)，ACT 值維持在130～180 s，無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)ACT 值維持在180～200 s。在管路血凝塊觀察方面，至少每班需觀察1 次管路、離心泵泵頭或膜肺是否有纖維蛋白沉積或血凝塊形成；需每小時(shí)監(jiān)測(cè)1 次CRRT 的動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)CRRT 濾器中血凝塊；需加強(qiáng)透析中凝血狀況監(jiān)測(cè)，并在早期采取措施防治。凝血發(fā)生的表現(xiàn)包括壓力參數(shù)改變(靜脈壓力和跨膜壓力突然快速升高)、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見(jiàn)小黑線、管路(動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi))小凝血塊出現(xiàn)等。

將CRRT 回路并聯(lián)在ECMO 離心泵之后氧合器之前和將CRRT 回路與ECMO 的氧合器并聯(lián)，能夠有效控制超濾量和清除溶質(zhì)，無(wú)須添加額外泵控制超濾量。但這種模式容易造成高壓力報(bào)警，影響治療。文獻(xiàn)報(bào)道，在高壓力報(bào)警情況下通過(guò)調(diào)節(jié)ECMO 血流來(lái)降低壓力會(huì)造成難以估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。針對(duì)這種情況，本研究采用可調(diào)節(jié)正負(fù)壓力的CRRT 儀器Prisma Flex 將CRRT 壓力值調(diào)整在ECMO 壓力運(yùn)行范圍內(nèi)，可以確保ECMO 正常運(yùn)轉(zhuǎn)。并且將CRRT 回路的引血端連接在ECMO 氧合器之后，回血端連接在氧合器之前，這樣能有效控制超濾量，使CRRT 壓力保持在一定范圍內(nèi)，氧合器之前回血能避免氣體進(jìn)入體內(nèi)的危險(xiǎn)。本研究中部分病人采用此連接方式進(jìn)行治療，雖有一定風(fēng)險(xiǎn)，如會(huì)對(duì)氧合器及血流存在潛在干擾，可導(dǎo)致CRRT 濾器壓力過(guò)大，進(jìn)而導(dǎo)致治療反復(fù)暫停甚至中斷，但由于本組病人ECMO 流量為2～4 L/min，一般為3 L/min，是CRRT血流量（一般約為0.18 L/min）的10 倍以上，有利于保證CRRT 血流量。在膜肺的引血端和回血端連接可調(diào)節(jié)的三通接頭可以使護(hù)士根據(jù)壓力變化隨時(shí)調(diào)整。此外，選用可進(jìn)行正負(fù)壓力調(diào)節(jié)的CRRT 儀器，使用正壓控制模式，也有利于避免CRRT 高壓力報(bào)警情況發(fā)生，在治療過(guò)程中暫無(wú)出現(xiàn)CRRT 高壓力報(bào)警情況。

4 小結(jié)

ECMO 聯(lián) 合CRRT 治 療 將ECMO 與CRRT 技 術(shù)一體化，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)危重病人機(jī)體支持的新治療模式。有實(shí)驗(yàn)研究顯示：CRRT 的濾器壓力與ECMO 流速之間互相影響，其在臨床治療上是可行且安全的[11]。但就ECMO 與CRRT 的連接方式而言，對(duì)于使用哪種ECMO 聯(lián)合CRRT 治療方法更優(yōu)尚無(wú)定論，因此，在臨床實(shí)踐中，需根據(jù)本科室的臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)、熟練程度及醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力進(jìn)行選擇。該技術(shù)雖然提高了危重病人的搶救成功率，但也存在技術(shù)較新、專業(yè)性較強(qiáng)、并發(fā)癥較多、臨床護(hù)理難度大等問(wèn)題，只有經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)團(tuán)隊(duì)才能開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，護(hù)理人員在其中起橋梁和紐帶的作用，保證了病人安全。ECMO與CRRT 并聯(lián)治療時(shí)，科室需根據(jù)治療需要和儀器種類，選擇合適的連接方式，正確將CRRT 管道連接在ECMO 管路上，以保證CRRT 正常運(yùn)轉(zhuǎn)；需做好嚴(yán)密的出凝血功能監(jiān)測(cè)，保證治療順利進(jìn)行。