24 h 姿勢管理在腦卒中偏癱病人康復護理中的應用

趙麗婷，張利珍，張美蓮，趙素琴

（山西省汾陽醫院，山西032200）

腦血管病是威脅人類生命安全的三大疾病之一，其致死率、致殘率在發達國家和我國部分地區已位居第1 位[1]。已有研究顯示：初患腦卒中的病人中一半以上存在程度不等的肢體運動功能障礙，其中，輕者存在步態異常，重者完全癱瘓、生活不能自理[2]。肢體運動功能康復是腦卒中病人康復的主要目標和核心內容。早期康復介入可改善病人偏側肢體運動功能，但仍有較多病人遺留有嚴重的偏癱步行姿勢，其原因可能是病人長期處于不良姿勢，偏癱肢體牽張反射加重，肌肉張力增高，關節固定、攣縮，導致有效的康復訓練無法進行。本研究通過采用24 h 姿勢管理，以期降低異常緊張性姿勢反射引起的肌張力增高和牽張反射，阻斷其對病人痙攣肌肉的持續痙攣強化，防止或減輕病人關節、肌肉功能不良?，F將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年6 月—2018 年12 月在山西省汾陽醫院康復醫學科住院的68 例腦卒中病人作為研究對象。納入標準：①符合腦卒中診斷標準和分類標準[3]；②初次發生腦梗死或腦出血，且經頭顱CT或MRI 檢查確認病灶位于基底節區；③發病在3 d 以內；④年齡40～70 歲；⑤一側肢體偏癱，上肢肌力≤3級；⑥格拉斯哥評分>12 分[4]；⑦病人及其家屬均知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①生命體征不穩，病情進行性加重；②既往患有上下肢運動功能障礙或上下肢畸形；③合并其他嚴重并發癥。采用隨機數字表將病人隨機分為對照組與試驗組，每組34 例。對照組：男16 例，女18 例；年齡(62.01±10.16)歲；缺血性腦卒中24 例，出血性腦卒中10 例。試驗組：男22 例，女12 例；年齡(62.74±11.44)歲；缺血性腦卒中20 例,出血性腦卒中14 例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已通過醫院倫理委員會審查。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統運動療法和作業療法的康復技術進行治療。治療手段包括被動運動、主動運動及根據病人病情變化適時增加體位轉移訓練、平衡訓練、患肢負重訓練及步行功能訓練等。每周5 d，每天1次，每次30 min。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上實行24 h 姿勢管理。

1.2.2.1 成立研究小組并培訓 ①組建專家顧問團隊，并根據國際護士的核心能力要求及護理能力重要性認知測評工具篩選康復科?？谱o士組成干預團隊。②由專家顧問團隊對直接實施干預的康復科護士進行為期1 周的培訓，培訓內容包括腦卒中病人常見危險因素、不良反應及處理方法、偏癱病人早期肢體康復鍛煉、護理注意事項、姿勢管理方法等。

1.2.2.2 實施干預 2018 年6 月開始，對病人實施24 h姿勢管理。①確定目標：通過召開評價會、訪談會等與病人互動，制定遠期目標和近期目標，以幫助病人重建生活意志、重建生活方式、重建功能。②分析評價：分析病人目前在運動功能、感覺功能、認知功能、日常生活活動(ADL)功能、言語功能、吞咽功能方面存在的障礙。③制定計劃：分步解決病人存在的問題，制定每一步驟的任務、干預時間、預期結果、在限定的時間內需完成的訓練活動、病人正確姿勢和異常姿態判斷標準。④24 h 姿勢管理：根據計劃幫助病人完成每日姿勢管理任務，內容包括起床、翻身、坐起、坐位、穿衣、轉移、如廁、站立、洗漱、進食、上課、午休、作業、睡覺等姿勢管理，并通過重復利用時間、及時反饋應用、改變自身習慣，發揮訓練的最大效能，進而促進病人康復。

1.2.2.3 質量控制 ①住院期間的24 h 姿勢管理：病人入院后，護士根據巴氏評分評估結果與醫生、治療師協調指導方案，針對康復目標，為病人制定治療計劃。結合病人的日常活動，將姿勢管理時間延伸至24 h，通過在日?；顒又袑Σ∪诉M行進食訓練、起床翻身訓練、起坐訓練、穿衣訓練等，強化對病人的康復指導，延長姿勢管理效果時長。②回歸家庭的24 h 姿勢管理：回歸家庭前護士對病人進行健康教育，出院后進行隨訪，發現問題做到及時溝通與指導，家庭成員對病人進行監督和幫助，病人自身要提高自我監督意識，堅持在醫院形成的良好習慣。③24 h 姿勢管理時間分配延伸：正常情況下,人們24 h 活動內容可分為睡覺和日常生活活動兩部分，本研究中腦卒中病人24 h 活動包括睡覺、訓練和日?；顒尤糠?。為促進病人身體恢復，保證治療效果，參與24 h 管理的病人睡覺時間需與正常人群一致（人的生理睡眠時間平均為8 h，約占全天的1/3）；其余時間，護士需合理安排時間，在不影響病人正常活動的情況下盡可能延長病人姿勢、體位管理訓練時間，如利用病人起床時間，訓練其翻身、坐起；利用病人吃飯時間，訓練其吞咽功能和上肢協調性等，以保證病人盡量用正確姿勢進行活動，避免異常姿勢和代償姿勢出現。

1.3 評價指標 于干預前和干預后6 個月采用肢體運動功能Fugl?Meyer 量表（FMS）、功能獨立性（FIM）量表及Barthel 指數對兩組病人進行測評。①FMS：量表運動功能分上、下肢評定,各項評定總分均為100分,得分越高說明肢體運動功能越好。經檢驗，量表信度為0.998[5]。②FIM 量表：量表包括18 個測評項目，每項測評級別均為7 個等級，分別計為1～7 分，總分18～126 分，126 分 表 示 完 全 獨 立，18 分 表 示 完 全 依賴[6]。③Barthel 指數：總分100 分，得分越高，表明病人日常生活活動能力越強[7]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件分析數據。一般資料采用描述性分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，計數資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果（見表1）

表1 兩組病人Fugl?Meyer 量表、FIM 量表及Barthel 指數得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人Fugl?Meyer 量表、FIM 量表及Barthel 指數得分比較（±s） 單位：分

① 與本組干預前比較，P<0.05；② 與對照組同期比較，P<0.05。

組別試驗組對照組Barthel 指數31.63±26.31 88.64±20.21①②31.65±22.11 50.96±24.09①時間干預前干預后干預前干預后例數34 34 34 34 FMS 42.36±12.11 83.13±10.20①②41.87±12.27 57.10±15.44①FIM 51.05±13.32 109.21±11.48①②50.28±13.31 72.11±13.47①

3 討論

隨著康復技術發展，腦卒中病人預后改善，但部分偏癱病人偏癱下肢在完成屈曲、邁步和支撐動作時仍存在明顯困難，為了移動軀體，病人常會出現代償性動作并會依賴健肢控制動態平衡，其身體重心偏向健側肢體容易使健側肢體運動系統受到損傷[8]；同時，偏癱側肢體得不到正常運動鍛煉，又易發生肌肉失用性萎縮、靜脈血栓形成及足部骨骼肌肉損傷[9]等。有研究證實，偏癱運動障礙與中樞神經系統損害后異常痙攣模式的發生、聯合反應、共同運動、姿勢性緊張性反射的出現等相關[10]，因此，早期康復介入對減少偏癱運動障礙發生具有重要意義。

國外對偏癱肢體運動功能障礙的研究主要集中在以神經生理學為基礎的康復理論研究上，主要方法為以Bobath、Brunnstrom 等為核心的康復技術[11]。其中，Bobath 技術是以神經發育控制為理論依據[12]，采取抑制異常姿勢模式，促進正常運動發育的方法，該方法可以使腦卒中病人的運動功能障礙得到很大改善，但部分病人后期可能存在偏癱步態和功能障礙。近年來，我國研究者開始借鑒國外經驗，逐步引入康復管理技術模式，其中包括項目管理模式、單元管理模式、遠程管理模式、分級護理管理模式等，旨在對病人的診斷、治療、護理、心理疏導等進行宏觀管理，但其針對病人的個體化姿勢管理效果并不明顯[13]。本研究針對病人康復管理欠缺的問題，采用24 h 姿勢管理，通過把握康復訓練時機及規范康復工作，使病人肢體運動功能及獨立能力提高，日常生活活動能力增強。未來，研究者仍需進一步加強多學科合作，從而為病人提供更滿意的優質護理服務。