聚精湯加味聯合山海丹顆粒治療精子DNA碎片率異常男性不育癥臨床研究

卞廷松，盧桂林，彭玉霞，張天宇，李前豹，徐文潔，劉 勇

(1.南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院，江蘇 常州 213003；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023)

男性不育癥是21世紀影響人類健康的主要問題之一，相關研究表明世界范圍內因各種原因所致不育癥夫妻達6000～8000萬對，其中男方原因所致不育占30%～40%[1]，而男性不育中精子異常占75.4%[2]。我國男性精液質量近年來亦不斷下降，已婚育齡夫婦中無法生育者約占10%～15%，因男方因素所致不育約占55%[3]。精子質量為影響男性生育的直接因素，研究表明，精子染色質結構的完整性是判斷精子質量的有效依據，是影響男性生育能力與子代基因安全性的關鍵因素，男性精子DNA碎片率的增加與胚胎質量呈負相關，其不利影響包括降低受精率及胚胎質量、降低著床率和妊娠率、增加胎停的風險等[4]。因此有效提高精子DNA的完整性為治療的關鍵所在，目前關于精子DNA損傷的機制尚未明確，臨床醫學尚無特效治療方法，本研究采用聚精湯加味聯合山海丹顆粒治療DFI異常不育癥患者，臨床效果顯著，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2019年11月于常州市中醫醫院男科門診就診的72例DFI異常患者作為研究對象，將其隨機分為實驗組與對照組各36例。實驗組年齡(25±3.1)歲，平均年齡26.05歲；對照組年齡(26±1.8)歲，平均年齡25.58歲。納入標準：①已婚性生活正常夫妻；②未采用避孕措施1年以上未能受孕者；③少、弱、死、畸精等導致的不育；④每次射精量1.5 ～6 mL者；⑤各種免疫性不育者；⑥DFI>15%者。患者符合上述情況，屬中醫“腎虛血瘀證”，有婚后不育，并見睪丸偏小、或大小正常而質地偏軟，腰膝酸軟，或耳鳴、眩暈神疲，小腹、陰囊及會陰部不適，睪丸抽痛、有射精痛，面部發暗或面色黧黑，皮膚色素沉著，舌質暗伴瘀斑瘀點，脈沉細澀。

排除標準：①先后天無精者，包括先天性無精者及后天因生殖系統疾病如梗阻等因素所致無精者；②隱睪癥及睪丸發育欠佳、生殖系統畸形者；③染色體異常者；④生殖道感染者；⑤抗精子抗體陽性者；⑥長期服用降血壓、抗腫瘤、精神類等可能對生精及精液質量產生影響的藥物者；⑦存在心腦血管、肝腎功能、造血凝血系統等異常的基礎性疾病者；⑧因女方所致不孕者；⑨依從性較差者；⑩因各種原因所致無法接受或完成治療者。

1.2 研究方法

采用開放性隨機藥物對照臨床研究，對兩組治療前后精子活力、密度、DFI進行分析，統計臨床有效率。①精液常規分析：治療前后(3個月)分別檢查精液常規，禁欲3～5天后采用手淫取精法，將精液放置37 ℃恒溫箱中液化，選用北昂醫療器械(上海)有限公司全自動精液分析系統分析精液參數；②DFI檢測：精子DNA碎片指數檢測試劑均從浙江星博生物科技股份有限公司采購，按照DFI檢測標準操作流程SOP進行精子染色質結構分析試驗(SCSA)檢測，參考值為0～15%(DFI≤15%提示精子DNA完整性好)。

1.3 治療方法

對照組患者口服聚精湯加味治療(方藥組成：生熟地15g，太子參10 g，續斷10 g，益母草10 g，制黃精15 g，沙苑子15 g，何首烏10 g，茯苓10 g，枸杞子15 g，炒白術15 g，菟絲子15 g。中藥均由常州市中醫院中藥房提供)，1劑/d，早晚各煎煮1次，飯后溫服，每次服用120～150 mL。實驗組予口服聚精湯加味(劑量及服用方法同對照組)聯合山海丹顆粒(浙江施強制藥有限公司，國藥準字 Z20153023)，1次1袋(10 g)，早晚飯后沖服，均治療3個月。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 評判標準

①精液參數：治療前后精子活力、密度、DFI改善情況；②臨床有效率：治愈：治療期間配偶受孕；顯效：患者妻子雖未受孕，但患者在治療后3個月精液常規、DFI常規檢查已正常；有效：患者妻子未受孕，精液檢測雖仍不正常但較前改善；無效：治療前后精液檢測無改善。總有效率(%)=治愈率(%)+顯效率(%)+有效率(%)；③安全指標：檢測治療前后患者肝腎功能，血、尿常規。

2.2 治療結果

2.2.1 精液參數對比 治療前兩組患者的精子活力(PR%、PR+NP%)、密度、DFI均無統計學差異(P>0.05)，治療后同治療前相比兩組患者精子活力、密度、DFI均有不同程度的改善，但實驗組治療后精液參數顯著優于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2.2 臨床有效率對比 對照組治療后5對夫婦懷孕，9例顯效，13例有效，9例無效，總有效率為75.0%；實驗組治療后6對夫婦懷孕，10例顯效，14例有效，6例無效，總有效率為83.33%，經治療后臨床有效率實驗組顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2.3 安全性評價 治療過程中所有患者均無明顯不適，治療前后患者肝腎功能，血、尿常規均正常，表明治療無毒副作用，安全性高。

表1 兩組治療前后精液參數比較

表2 兩組患者治療后臨床有效率比較 [n(%)]

3 討論

關于精子DNA損傷所致精子DFI升高的病理機制尚無明確結論，其原因大致包括：①精子產生過程中，受到微量元素、化學毒性物質、放射、年齡等因素影響導致細胞凋亡，大量DNA受損的精子未被及時清除致使DFI升高[5]；②細胞內氧自由基生成量增加或對氧自由基的清除能力減弱，致使細胞進入氧化應激狀態，細胞核與線粒體DNA受損，細胞結構遭到破壞致DFI升高[6]；③精子生成、生長過程中魚精蛋白替代細胞核內組蛋白時發生轉化障礙，染色體組裝異常致DFI升高[7]。

精子DFI異常在中醫學中無對應病名，因其結果為引起不育，故屬“不育”或“無子”范疇，中醫認為腎為先天之本，主藏精與生殖，以“腎陽-腎陰-精室-腎子-精竅”為生殖軸，《素問》中提及“丈夫二八，腎氣盛，天癸至……陰陽和，故能有子”。中醫治療男性不育癥重點在于調腎之陰陽，補腎填精益氣。由于生活節奏的加快，生存壓力的增大，使多數男子因郁致病、氣血不暢，氣滯則血瘀，或飲食所傷，濕熱內蘊，客于宗筋，精竅閉阻致精瘀，易形成“本虛標實，腎虛血瘀 ”之證，臨床可表現為睪丸墜脹而痛、精索靜脈曲張、睪丸或附睪結節、精子異常等。治療中以補腎填精為本，佐以活血化瘀之法，可改善精液質量，提高治愈率，臨床療效顯著。

下丘腦-垂體-性腺軸功能對男性生育起主要調節作用，軸功能紊亂可引起男性不育[8]。藥理研究顯示補腎填精類中藥的作用機制為：①調控下丘腦-垂體-性腺軸功能，改善體內激素水平，干預精子產生、生長、儲備過程，改善精液質量；②通過改善人體免疫力，提升抗氧化酶活性，從而增強抗氧化、抗氧自由基作用，保障生物膜的完整性，使精子免受氧化應激損傷，同時類激素樣作用可促進睪丸生長發育及增強附屬性腺分泌功能[9]。活血化瘀藥物既可改善前列腺、精索靜脈等局部血液循環，減輕局部缺氧、缺血、水腫及炎癥等情況，有效抑制纖維化進程；還可改善睪丸、附睪功能，增強機體抗氧化酶活性及抑制活性氧，使精子免受氧化損傷，重新調節生精細胞功能，從而促進生精，改善精子質量[10-11]。

聚精湯是徐福松教授根據“陽化氣，陰成形”理論，結合多年經驗，研制成的治療男性不育癥的經驗方。徐老依據“先天生后天，后天養先天”之說，采用“脾腎雙補”法，補腎填精，健脾助運，滋陰重于補陽。聚精湯加味由聚精湯化裁而來，藥物組成：生熟地15 g，太子參10 g，續斷10 g，益母草10 g，制黃精15 g，沙苑子15 g，何首烏10 g，茯苓10 g，枸杞子15 g，炒白術15 g，菟絲子15 g。方中生熟地、續斷、沙苑子、何首烏、菟絲子、枸杞子等益腎填精，補腎中之陰精不足；枸杞子在補腎填精的同時，有調節免疫，促進睪酮分泌等作用[12]；炒白術、制黃精、茯苓健脾填精，脾胃為后天之本，精血同源，化血生精。山海丹顆粒為中成藥，由三七、丹參、何首烏等組成，三七為活血止血之名藥，三七總皂苷可抗炎、抗氧化及改善血管平滑肌；何首烏所含羥基蒽醌與各種微量元素，可調節血脂，共奏活血通絡之功[13]。諸藥共用，以補腎填精為本，佐以活血化瘀之法，臨床效果顯著。

既往研究發現聚精湯聯合活血藥物可促進核蛋白組型轉換半定量值(以下簡稱為核蛋白)改善，其機制為幫助魚精蛋白替代體細胞類型組蛋白反應的正常發生[14]。人類精子是高度分化的一種生殖細胞，在精子生產、生長、儲備過程中，魚精蛋白逐漸取代體細胞類型組蛋白且與二硫鍵結合，壓縮精子染色體，這種特殊的結構可保障成熟的精子DNA免受傷害，同時魚精蛋白可抑制DNA轉錄與基因表達，維持精子遺傳物質的穩定性，但是在精子成熟過程中，開始減速分裂后的精原細胞易受致病因素損傷，導致部分攜帶受損DNA的精子躲避人體內精子篩選機制發育成熟且將缺陷遺傳給子代[15-16]。相關研究表明，核蛋白值與精子DFI值呈顯著正相關，隨著核蛋白值升高，DFI值同步升高，核蛋白異常時會降低精子穩定性，造成精子DNA損傷，損傷累積超過一定閾值，會破壞精子遺傳物質，從而影響精子質量[17-18]。本研究中實驗組與對照組經治療后均能明顯改善精子活力、密度，降低DNA碎片率，其中實驗組聚精湯加味聯合山海丹顆粒采用補腎活血之法效果更甚，具有確切的安全性及有效性，其機制可能為使魚精蛋白發生正常取代反應，同精子DNA結合形成被高度壓縮的精子特異性染色質，維持精子DNA雙鏈的穩定，保障DNA免于損害的同時起到修復作用，從而降低DFI，具體機制有待進一步探究。

目前關于精子DNA損傷原因與機制的研究較多，但關于精子DNA損傷的預防與修復的研究較少，且臨床醫學對此尚無特效療法，本研究表明聚精湯加味聯合山海丹顆粒可改善DFI異常所致男性不育癥患者的DFI值，且安全有效，提示部分中藥可保護與修復精子DNA，因此需要我們加大對中醫藥保護與修復精子DNA相關機制的研究。