基于數據挖掘的彭萬年教授治療2型糖尿病遣方用藥規律

鄭勇強，蘇 茹

(1.清遠市清新區人民醫院，廣東 清遠 511800；2.中山大學附屬第三醫院 病案統計室，廣東 廣州 510630)

2型糖尿病的發病機制包括胰島素相對不足與絕對不足[1]。我國糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%[2]。糖尿病及其并發癥的巨大危害促使人們認識到，探索如何更好地應用中西醫治療手段防治2型糖尿病及其并發癥迫在眉睫。

彭萬年歷任廣州中醫藥大學教授，博士研究生導師，廣州中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，國家中醫藥管理局中醫藥科技咨詢與評審專家庫專家，兼任教育部學位與研究生教育發展中心學位論文質量評審專家。彭教授長期從事教學與科研工作，在數十載的臨床經驗中注重學術的繼承與發揚，其學術思想可用“遠溯仲景，中隨東垣，近效今墨”來概括。筆者有幸跟師臨證學習多年，現采用人機結合的方法對彭萬年教授治療脾腎陽虛型糖尿病的方藥配伍規律進行剖析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010-2012年于廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診治療有效的糖尿病患者307人，中醫辨證均為脾腎陽虛證，中藥處方共計307張。具體基線情況見表1。

表1 307例患者基線情況

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)診斷標準：①有三多一少(即多飲、多尿、多食、體重下降)的典型糖尿病癥狀，隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L；或葡萄糖負荷后2 h后靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；②無典型糖尿病癥狀，而有上述血糖異常者，需改日復查確認。

1.2.2 中醫診斷與辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]，擬定2型糖尿病脾腎陽虛證診斷標準。主癥：神疲乏力，口渴多飲，腰膝手足畏寒，夜尿多。次癥：自汗易感，氣短懶言，顏面肢體浮腫，尿多濁沫，男子陽痿，女子性欲淡漠，大便時稀時干。舌脈：舌淡胖，舌邊有齒痕，脈沉細無力。

1.3 處方選取標準

①2型糖尿病患者；②無合用其他降糖藥物者，如應用其他降糖藥物，品種和劑型固定應用2周以上，血糖控制不佳者；③中藥治療有效的患者。

1.4 排除標準

①妊娠或哺乳期婦女；②其他特殊類型糖尿病及1個月內出現糖尿病急性或嚴重并發癥者；③有嚴重肝腎功能障礙者。

1.5 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中的《中藥新藥治療糖尿病臨床研究指導原則》療效判定標準，血糖(包括空腹血糖及餐后2 h血糖)下降超過20%和(或)HbA1C下降超過治療前10%判為有效；血糖(包括空腹血糖及餐后2h血糖)無下降或下降未達到有效標準，和(或)HbA1C無下降或下降未達到有效標準則為無效。

1.6 研究方法

由專人對307張中藥處方進行收集整理，應用數據挖掘技術關聯分析對納入病例中藥處方配伍規律進行分析。

1.7 統計學方法

一般資料應用SPSS17.0進行分析，數據挖掘應用clementine12.0統計軟件進行分析。所有配伍規律均進行關聯分析，支持度≥30，置信度≥80，置信差≥10%為強關聯規則。

2 結果

2.1 一項頻集實驗結果

假設最小支持度閾值等于30%，最小置信度閾值等于90%，常用方劑藥物表總共有652條記錄，實驗結果如下，其中一項頻集實驗結果顯示使用頻率大于50%的藥味為炙甘草、白術、黨參、茯苓、柴胡、熟附子、丹參、三七、山藥、玉米須(見表2)。

表2 一項頻集實驗結果

2.2 置信差下限為30%方藥配伍規律

設定支持度為30，置信度為80，置信差下限為30%，實驗結果顯示，消除一項頻集結果影響后，赤芍、枳殼、柴胡顯示強關聯規則(見表3)。

表3 置信差下限為30%方藥配伍規律

2.3 置信差下限為10%方藥配伍規律

設定置信差下限為10%進一步挖掘關聯規則，實驗結果顯示，丹參、山藥、三七、熟附子為強關聯規則(見表4)。

表4 置信差下限為10%方藥配伍規律

3 討論

彭萬年教授效法金元李東垣，十分注重從脾胃角度論治糖尿病。在210例患者，307張中藥處方中，黨參、白術、茯苓、炙甘草四味藥的應用均超過90%，說明在治療2型糖尿病過程中，彭教授幾乎每方必用四君子湯，其認為“脾胃一傷，五臟六腑皆損”，在2型糖尿病的發生、發展過程中，脾胃不足是一個重要的因素。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃不足會導致2型糖尿病的發生，而2型糖尿病又在持續損傷脾胃之氣，陷入惡性循環，因此顧護脾胃之氣是治療2型糖尿病的基石。臨床上，彭教授擅長采用四君子湯加減，認為汪昂的《醫方集解》最得該方要旨：黨參甘溫，大補元氣為君；白術苦溫，健脾補氣為臣；茯苓甘淡，滲濕祛熱為佐；甘草甘平，和中益土為使[4]。另一方面，彭教授對四逆散的運用亦是補土學術思想的體現。有無胃氣是決定疾病預后的關鍵，葉天士在《臨證指南醫案》中認為：“補土必先瀉木，醒胃必先制肝。”[5]四逆散則為補土瀉木的代表方劑，對307張中藥處方進行分析，發現四逆散半方赤芍、柴胡配伍的支持度為37.13%，置信度為92.11%，因炙甘草使用率為100%，所以四逆散全方支持度為35.83%，置信度為91.82%。

本研究中，所有病例的證型均為脾腎陽虛，配方規律中顯示強關聯規則以活血化瘀藥為主是有理論依據的。近年來，腎陰虛和(或)腎陽虛在糖尿病及其并發癥中越來越受重視[6]，特別是腎陽虛病機研究越來越深入[7-8]，甚至有學者指出，陽虛血瘀是2型糖尿病的基本病機[9]。彭萬年教授長期從事《傷寒論》教學工作，深得仲景學術精要，推崇《傷寒論》中精妙之處在于固護陽氣[10]。本研究顯示，彭教授對熟附子的使用率達81.76%，配伍丹參、山藥、三七等健脾活血藥支持度為31.60%，置信度為84.54%，說明彭教授在治療2型糖尿病過程中擅用中藥溫通之性[11]。他認為，陽氣具有維護臟腑功能、溫養全身組織的作用。人之生長壯老，皆由陽氣為之主；精血津液之生成，皆由陽氣為之化，因此陽強則壽，陽衰則夭，陽氣虛就會出現生理活動減弱和衰退，導致身體各項機能下降，因此固護陽氣在防病治病中均有重要意義[12]。2型糖尿病發病年齡雖趨于年輕化，但在40歲以上發病仍居多，《黃帝內經·靈樞》曰：“人到四十，陽氣不足，損與日至。”另一方面，2型糖尿病的周圍神經血管病變中醫病因病機則是因虛致瘀，陽氣不足，無力推動血行，必致局部氣血瘀滯不通，此時，在顧護陽氣的同時，必須配伍應用活血化瘀藥，以防止2型糖尿病的周圍神經血管病變的發生與發展。

彭教授注重對藥對的運用，其認為京城四大名醫之一的施今墨總結運用的藥對甚為精當，便于年輕中醫師借鑒。古今很多方劑本身就是以藥對的形式出現的，如四君子湯、四逆散均是由四味藥組成的藥對。百合柴金湯中的主藥柴胡、郁金為彭教授喜用的藥對。另外，一些現代醫學證實對2型糖尿病有確切療效的藥對，彭教授亦利用中醫理論知識加以配伍使用。如丹參、三七、山藥、附片、玉米須等藥，或二味或三味或四味，經常出現在其中藥處方之中，足可見其師古而不泥古，與時俱進的可貴學習態度。

從上述數據挖掘的實例可以看出，信息化能把中醫抽象概念與應用規律具體化[13]，使中醫學更能為人所理解，使年輕醫師能更準確地對疾病進行診療，從這個角度上來說，通過數據挖掘使中醫診療技術信息化是中醫現代化發展的必由之路[14-15]。本研究中利用數據挖掘技術對彭萬年教授方藥配伍規律進行剖析，使肉眼難以辨認的規律具體化，具有較大的現實意義。不可否認的是，中醫是一門以經驗醫學為主的醫學，強調實踐，強調個體化醫療，如所有診療活動都通過信息化完成，不再強調人的活動參與其中，那么，中醫學的發展可能遭遇重大的障礙，甚至停滯不前。因此，在信息化的同時，必須強調人的主觀能動性，做到人機結合，才能借助現代信息技術為中醫學的發展服務。