針刺治療小兒注意力缺陷多動癥的復雜網絡分析

高 原，陳 健，李 濤

(1.浙江康復醫療中心，浙江 杭州310053；2.上海市中西醫結合醫院，上海 200082；3.杭州市中醫院，浙江 杭州310007)

小兒注意力缺陷多動癥(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一種行為障礙性疾病，主要臨床表現為注意力缺陷、多動、沖動、易激惹等。近年來其發病率從6.1%上升至10.2%[1]，目前是第二大兒童期精神障礙性疾病[2]。ADHD患兒往往伴有學習困難、交流障礙[3]，嚴重影響家庭關系的和諧[4]，導致其今后出現產生嚴重負面影響的社會表現[5]。目前行為干預、家庭教育是較常用的治療方法[6]，嚴重患兒甚至需要藥物與干預療法同時進行[7]，但就相關訓練而言，常因家庭原因、兒童心智尚未成熟難以有效完成，藥物也存在依賴性等副作用。該病可歸屬于中醫“躁證”“健忘”范疇，針灸治療ADHD的臨床文獻資料豐富，但其中的規律性內容模糊。如何從這些豐富的資料中提取有價值的內容以供臨床參考有重要意義。復雜網絡是一種基于社會化的拓撲模型，應用于針刺領域可清楚發現穴位的關系。本文通過對國內外針刺治療ADHD的相關文獻進行統計，從復雜網絡角度分析針灸治療該病的選穴規律，旨在為針灸臨床治療ADHD提供系統化、規范化、標準化的可靠科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用主題詞和自由詞相結合的檢索方式，以注意力缺陷多動癥與針刺OR艾灸OR針灸OR電針組合，檢索中國期刊全文數據庫(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)、萬方學術期刊全文數據庫(Wanfang Academic Journal Full-text Database，Wanfang)和重慶維普數據庫(Chongqing VIP Database，CQVIP)；時間為建庫至2020年3月1日。英文以“Attention Deficit and Hyperactivity Disorder”AND“acupuncture”“electroacupuncture”為關鍵詞檢索Pubmed數據庫；時間年限為建庫至2020年3月1日。

1.2 納入標準

研究類型：納入診斷為小兒注意力缺陷多動癥的臨床研究文獻，語種限制為中文或英文的一次文獻，一稿多投者選用最早發表的文獻，僅用1次。

研究對象：明確診斷為小兒注意力缺陷多動癥，性別、病例來源不限。

干預措施：治療干預手段主要是針灸療法，包括針刺、電針等，這些干預措施可單獨或/和共同使用；包含明確具體的穴位，選用腧穴主要是十四經穴、經外奇穴，除去主要使用頭皮針、腕踝針、耳針等全息針法的文獻以及臨床試驗文獻。

1.3 排除標準

文摘、綜述、個案報道、理論探討、經驗總結、動物實驗類文獻；以推拿、按摩、穴位按壓、穴位封閉、穴位埋線、穴位注射、穴位敷貼、中藥、假針灸、西藥為主要干預措施的研究文獻；重復發表的文獻。

1.4 數據錄入

由2位錄入員獨立進行文獻資料的篩選和提取，依照納入、排除標準，對文題和摘要進行初篩，收集肯定相關與可能相關的研究。閱讀文獻內容進一步篩選文獻，Microsoft Excel 2010中建立數據庫，保存提取文獻的關鍵信息，包括篇名、年代、第一作者以及腧穴處方。2位錄入員對文獻進行交叉核對，當意見發生分歧時，請第三方協助判斷。

1.5 數據整理

將經過篩選后的62篇文獻中的十四經穴位及經外奇穴，參照國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)標準規范腧穴名稱錄入Microsoft Excel 2010；穴位如以組合出現，需按規范拆解，如“智三針”應拆為“神庭”“本神”；同時，若文獻中涉及在主穴的基礎上進行辨證加減配穴者，按照“1組主穴+1組配穴=1條處方”的方式分條錄入，或同一篇文章采用2組電針處方交替使用的文獻，視為2個處方錄入，共計127條針刺治療小兒注意力缺陷多動癥處方。

1.6 統計學處理

使用Gephi 0.9.2軟件構建復雜網絡，網絡中每一節點(node)代表一個腧穴，連接2個節點之間的邊(edge)代表針刺處方中任2個穴位同時使用，進而形成一個包含眾多子網絡的無向總網絡圖。網絡具有總拓撲特性，如節點數、邊權重、平均度、平均路徑長度(L)、平均聚類系數(C)、網絡直徑、平均聚類系數(C)及節點度分布；節點拓撲特性根據度值(degree)、介數中心性(betweeness centrality)及其在社團劃分、K-core表現進行評估，最終根據這些特性確定核心穴位及配伍，分析其分布部位、歸經、特定穴，以呈現針刺治療小兒注意力缺陷多動癥的腧穴規律。

2 結果

在上述數據中共檢索到138篇相關文獻，根據排除標準，刪除不符合條件的文獻76篇，最終納入62篇文獻。

2.1 針刺治療小兒注意力缺陷多動癥復雜網絡

針刺治療小兒注意力缺陷多動癥復雜網絡總體拓撲系數見表1，本網絡平均路徑長度值為1.891，表明任意腧穴間通過約1.9個腧穴就可互相聯系。平均路徑長度與平均聚類系數比值(L/C)為2.27，而相同條件下，節點數100個，連線率5%的隨機網絡的平均路徑長度系數為3.178，平均聚類系數為0.042，L/C為75.67。本網絡比值遠遠小于同等節點數下的隨機網絡比值，說明針刺治療小兒注意力缺陷多動癥具有小世界效應。同時，其節點度分布呈現冪律分布的特征，提示其具有無標度特性，即網絡中少數節點是具有較高度值的關鍵穴位。

表1 針刺治療小兒注意力缺陷多動癥用穴網絡參數

圖1 針刺治療小兒注意力缺陷多動癥復雜網絡節點大小代表度值

2.2 穴位節點特性

復雜網絡中腧穴節點特性主要有頻次、度值(degree)、介數中心度(betweeness centrality)。頻次反映腧穴出現在針刺處方中的累計次數；度值反映一個腧穴節點與其他眾多腧穴節點共同出現的次數，度值越大提示該腧穴越重要；介數中心度是任一腧穴節點出現在該網絡最短路徑上的頻率，每有新的穴位加入，則通常經這些數值較高的腧穴節點中介，增強網絡連通性。針刺治療小兒注意力缺陷多動癥用穴復雜網絡中共17個腧穴度值超過50，表2中按度值由高到低的順序列出了前17位重要的腧穴。

表2 針刺治療小兒注意力缺陷多動癥常用穴位

2.3 針刺治療小兒注意力缺陷多動癥用穴配伍規律

2.3.1 針刺治療小兒注意力缺陷多動癥所用穴對 腧穴穴對是實現復雜網絡分析的基礎，在針灸處方中較為重要。本網絡穴對出現頻次超過20的共有26對，提示在臨床中較為經常使用、可信的較高的腧穴兩兩配伍規律，按頻次大小分別列出前10位的腧穴穴對，以百會配神門、太沖，以及神門配太沖最多，均超過了30次。見表3。

2.3.2 針刺治療小兒注意力缺陷多動癥腧穴社團劃分 社團結構是在復雜網絡中，某些具有強關聯的節點組成的群，社團內聯系緊密，社團間則比較疏松。本網絡能夠被劃分為5個社團，如圖1中，以0、1、2、3、4標識不同的社團。

表3 針刺治療小兒注意力缺陷多動癥用穴對邊權重

2.3.3 針刺治療小兒注意力缺陷多動癥核心穴位群篩選 針刺治療小兒注意力缺陷多動癥用穴復雜網絡進行K-core運算，得到復雜網絡的核心穴位群。K-core的實質是反復去除度值小于K的節點及其相連接的邊，直到K+1時整個網絡全部消失，K即為該網絡的核度，所留下的腧穴即是網絡的核心穴位群。結果顯示K等于25時，所有網絡均消失，則針刺治療小兒注意力缺陷多動癥復雜網絡的核度為24，經過K-core過濾后共有26個節點，325條邊，其中2個類別在經過這一步運算后被全部過濾，剩余3個類別見圖2、表4中顯示，可能為其核心腧穴群。

圖2 針刺治療小兒注意力缺陷多動癥K-core網絡

表5為核心腧穴經統計歸經后的用穴數量、總度值及平均度值。針刺治療小兒注意力缺陷多動癥的針刺用穴涉及除肺經、小腸經外的12條經脈，其中，膀胱經、督脈用穴最多，而肝經平均度值(72)最高。

3 討論

中醫認為，小兒注意力缺陷多動癥病本在腦、標在肢體，病位在心、肝、脾、腎[8]，可歸屬于“躁動”“健忘”范疇。小兒乃純陽之體，陽常有余，陰常不足，故調理心、肝、脾、腎之平衡[9]，調暢氣機是關鍵[10]。

通過構建針刺治療小兒注意力缺陷多動癥用穴復雜網絡，得到相關數據，發現針刺治療小兒注意力缺陷多動癥用穴復雜網絡具備小世界效應、無標度特性。小世界效應即具備大的聚類系數(C)與小的平均路徑長度(L)；無標度特性即網絡具有某些度值極大的節點，并且節點度值服從冪律分布，度值大的點能夠保證復雜網絡穩健。總網絡的這種特性說明臨床中針刺治療小兒注意力缺陷多動癥選穴并非簡單的堆砌，而是存在一定的規律。網絡節點特性顯示，度值靠前的17個腧穴中有且僅有5個腧穴的介數中心度大于200，且以頭部及上、下肢腧穴為主，常用穴對表明配穴多以遠近、標本配穴為主。

表4 針刺治療小兒注意力缺陷多動癥網絡社團劃分

表5 針刺治療小兒注意力缺陷多動癥網絡核心穴位歸經

網絡經社團劃分后分為5類，K-core運算過濾了類別4、5，最終得到核心腧穴群3類共計26個，這3類即為小兒注意力缺陷多動癥臨床常用核心用穴群。被過濾的社團可能是那些在網絡中連通度較低的節點，而剩余的穴位卻有明顯規律可循。類別1為主穴，側重兩個方面：第一，頭部腧穴以醒神開竅為主，“腦為元神之府”，神庭、本神位于額前部，腦戶、腦空位于枕部，四神針位于頂部，顳三針位于顳部，體現“腧穴所在，主治所及”。現代研究顯示注意力缺陷多動癥患兒額前區、眶額區局部腦血流灌注減少，針刺頭部腧穴或可能通過調節腦血流改變而治療該病[11-12]；第二，調神志與暢氣機并用，水溝、勞宮、涌泉又稱為五心穴，應用于調神有效[13]；膻中、中脘、外關主疏通上、中焦的氣機；內關護心，足三里健脾，大椎、曲池瀉陽經之余熱，醒腦安神。類別2中，則多為原穴，原穴是臟腑之氣起始的地方，“五臟有疾，當取之十二原”，可調理寧心、調肝、補腎，且合谷、太沖“開四關”，神門、太溪交通心腎，三陰交健脾。類別3主要為臟之背俞穴，《素問·陰陽應象大論》：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，五臟屬陰，“藏精氣而不瀉”，故取相應背俞穴可平心、肝之有余，補脾、腎之不足；而氣海為“肓之原”，著重補腎氣之不足。

針刺用穴涉及除肺經、小腸經之外的12條經脈，膀胱經、督脈涉及穴位最多，平均度值也較高，具有可參考性。膀胱經“從巔入絡腦……夾脊抵腰中”，通過經脈聯系了腦與背俞穴；督脈“并于脊里……入屬于腦”，又為“陽脈之海”，“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”說明腦與督脈聯系密切，針刺相應腧穴能通督陽寧神益智。此外，肝經、心經、胃經雖然用穴都只有1個，但其平均度值均大于60，且選穴都為特定穴。究其原因，五臟以膈分上下陰陽，膈上為陽，膈下為陰，心為“陽中之太陽”，肝為“陰中之少陽”，陰經中只有心、肝兩條的無穴通路上達頭面[14]，故心、肝二經對于治療頭面疾病非常重要。胃經也行于頭面，且為“五臟六腑之海”，胃經生發、補充本經以及他經氣血提供“神”的物質基礎[15]。

4 結語

綜上所述，本研究應用復雜網絡對針刺治療小兒注意力缺陷多動癥進行分析，結果表明網絡具有小世界、無標度特性，配穴多以遠近、標本配穴為主，取穴多醒腦開竅、調神治氣，突出心、肝、脾、腎特定穴的作用，膀胱經、督脈為要，心經、肝經、胃經次之。以上分析結果可為今后采用針刺治療小兒注意力缺陷多動癥提供重要參考數據。