超早期顱骨修補結合通竅活血湯治療對顱腦損傷術后顱骨缺損患者的影響

李成忠 袁小強 王華 廖光輝 趙加偉

（廣東省東莞市中醫院外二科 東莞523000）

顱腦損傷是神經外科最常見臨床急癥之一，多繼發于嚴重外傷，病情危重，部分患者經積極治療后仍可遺留認知功能障礙等后遺癥[1]。顱腦損傷患者及時進行顱內減壓手術，可有效降低顱內壓，清除血塊，臨床常采用去骨瓣減壓術進行治療，但該術式會造成患者顱骨缺損，使得缺損部位腦組織缺乏顱骨支持出現功能紊亂，不利于患者術后神經功能的恢復[2]。術后及時修補顱骨缺損對患者術后恢復具有重要的作用，但何時進行修補尚未有統一的認識。傳統修補手術多在顱腦損傷后3～6 個月后施行，近年來有學者提出了超早期顱骨缺損修補的理念，能夠使得患者更早恢復神經功能[3]。另一方面，中醫學在治療外傷性腦損傷方面也有其獨到的見解，許多方劑都有獨特療效，其中以通竅活血湯最為常用[4]。因此本研究將超早期顱骨缺損修補與通竅活血湯結合，觀察其對顱腦損傷術后顱骨缺損患者的腦灌注情況、認知功能情況的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2020 年2收治的40 例顱腦損傷術后顱骨缺損患者為研究對象，根據治療方案不同分為研究組與對照組，各20例。研究組男 13 例，女 7 例，年齡 23～58 歲，平均年齡（43.3±3.6）歲；對照組男 15 例，女 5 例，年齡25～56 歲，平均年齡（41.6±2.9）歲。兩組患者基本資料對比，差異無統計學意義，（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）所有患者均外傷后采用去骨瓣減壓術治療；（2）去骨瓣減壓術后行顱內壓檢測，提示顱內壓正常；（3）術后復查顱腦CT 提示顱內血腫完全清除，無硬膜下積液或腦積水；（4）無認知功能障礙。排除標準：（1）伴有其他器官功能衰竭者；（2）伴有手術禁忌證者；（3）伴有局部切口感染或全身性感染者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 手術時機為去骨瓣減壓術后3～6個月，采用鈦網覆蓋法行顱骨缺損區修補術。修補術步驟如下：全麻，常規行消毒、鋪巾，沿去骨瓣減壓術原手術切口切開，采用鈍性分離皮瓣，暴露骨缺損區域及邊緣，將術前定制的塑型鈦網覆蓋于術區，邊緣固定良好，將缺損區域中心的硬腦膜采用絲線懸吊的方法固定于塑型鈦網上，留置引流管。術中應注意保護硬腦膜，術后常規采用止血、抗感染、換藥、拆線等。

1.3.2 研究組 手術時機為去骨瓣減壓術后4～6周，采用鈦網覆蓋法行顱骨缺損區修補術。修補術步驟同對照組，修補術后24 h 聯合通竅活血湯加減口服治療。通竅活血湯組方：當歸15 g，赤芍12 g，桃仁 12 g，紅花 15 g，川芎 10 g，郁金 10 g，丹參 15 g，石菖蒲 10 g，水蛭 5 g，老蔥 5 g，麝香 0.5 g（沖服），加水煎至 200 ml，100 ml/次，2 次 /d，早晚分服。15 d為一個療程，連服用3 個療程。

1.4 評價指標 （1）比較兩組術前、術后1 個月腦灌注水平的變化情況，采用磁共振檢測，計算灌注異常指數，灌注異常指數＝（健側灌注值－患側灌注值）/健側灌注值×100%。（2）評價兩組術前、術后3個月認知功能情況，采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）進行認知功能評分，包括記憶力、語言、命名、抽象思維、視空間與執行能力、注意與集中、計算與定向力等，總分為30 分，分值越高認知功能越好。

1.5 統計學方法 研究數據采用SPSS19.0 統計學軟件進行分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后灌注異常指數比較 兩組術前灌注異常指數比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術后1 個月，兩組灌注異常指數均較術前降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前、術后灌注異常指數比較（%，）

表1 兩組患者術前、術后灌注異常指數比較（%，）

組別 n研究組對照組20 20 9.034 5.758＜0.01 0.034 t P術前 術后1 個月 t P 57.72±10.43 54.21±11.02 0.948 0.235 18.63±3.74 34.84±6.53 4.782 0.027

2.2 兩組患者術前、術后MoCA 評分比較 兩組術前 MoCA 評分比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術后3 個月，兩組MoCA 評分均較術前升高，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前、術后MoCA 評分比較（分，）

表2 兩組患者術前、術后MoCA 評分比較（分，）

組別 n研究組對照組20 20 5.836 4.341 0.021 0.045 t P術前 術后3 個月 t P 13.85±3.64 13.46±3.36 0.473 0.312 25.37±4.23 19.38±3.29 5.015 0.032

3 討論

目前，外傷導致顱腦損傷后，為了降低顱內壓需要進行去骨瓣減壓手術，進而造成顱骨缺損。輕癥患者表現為頭暈、頭疼、惡心、肌力減退等，部分患者顱骨缺損區域為重要的功能區域，可表現為癱瘓等肢體功能障礙[6]；同時，顱骨缺損導致的外觀畸形也使得患者不愿進行正常的工作、學習，甚至部分患者出現焦慮、抑郁等負性情緒。上述臨床表現被稱為“顱骨缺損綜合征”[7]。目前多認為“顱骨缺損綜合征”發生機制可能有：（1）顱骨缺損后，外界壓力包括氣壓、頭皮緊張作用等直接壓迫腦組織，從而造成腦組織的損傷；（2）顱骨缺損后，相應部位腦組織的腦脊液循環發生障礙，腦脊液循環障礙又使得相應部位腦組織的血液循環障礙，腦灌注失常，不利于神經功能的恢復；（3）腦血液循環障礙是上述兩種機制的作用結果，在外界壓力作用下腦血管受牽拉而扭曲變形從而使得血流動力學改變，同時腦脊液循環障礙使得腦脊液淤滯，腦脊液無法及時生成從而影響血流循環[8～9]。顱骨修補能夠有效保護腦組織，及時進行缺損區域的修補，重建缺損區域的機械支持結構，有利于促進患者腦功能的修復。重建腦組織的機械保護性顱骨后，患者缺損區域的局部高壓狀態可得到改善，受損的腦組織逐漸“愈合”，對于局部腦脊液循環、腦血流灌注也大有裨益[10～11]。

在本研究中，將超早期顱骨缺損修補用于觀察其對顱腦損傷術后顱骨缺損患者的影響，結果發現，研究組患者術后的腦灌注異常指數、認知功能評價均較對照組改善更為顯著。中醫學認為，腦為奇恒之腑，統攝全身，《本草綱目》中將腦描述成為“原神之腑”，當腦部受外力損傷，使得腦功能紊亂，統攝功能降低，氣機上逆，閉阻清竅，患者表現為昏迷、神志恍惚。腦損傷的基本病機為腦絡受損，脈絡破裂，血溢積而成瘀，瘀積腦中致昏迷，瘀阻經絡則致患者偏癱、神志功能障礙[12～13]。腦損傷為原神失散，氣機難以凝聚，故而為脫癥。因此中醫認為，腦損傷的基本病機為血瘀痹阻，氣滯凝聚，治療要點是進行活血化瘀、開竅通絡的治療。清代名中醫王清任《醫林改錯》中的通竅活血湯，方劑中含有當歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、郁金、丹參、石菖蒲、水蛭、老蔥、麝香等藥，其中當歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎為活血化瘀、舒經活絡之藥；郁金、丹參、石菖蒲、水蛭為解毒、清熱的藥物；麝香、老蔥有開竅、醒神之功效。有基礎研究發現，采用通竅活血湯對動物進行治療能夠有效對抗過氧化反應，同時能夠增加血流量，改善局部血液循環[14]。

綜上所述，超早期顱骨修補聯合通竅活血湯治療可有效提高顱腦損傷術后顱骨缺損患者患側腦血流灌注量，能有效提高患者術后認知功能，改善患者生存質量。