宮腔鏡粘連分離術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法對宮腔粘連的影響

鐘蘇云 楊紅文

（廣東省深圳市福田區(qū)婦幼保健院 深圳518045）

宮腔粘連主要指宮腔、宮頸管、子宮峽部由于感染、放射線、手術(shù)操作等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，宮腔、腔壁以及宮頸管相互粘連，是一種宮腔操作的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為不孕、閉經(jīng)、月經(jīng)量少、痙攣性周期性下腹痛[1]。近年來，足月產(chǎn)后刮宮、中期妊娠引產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)患者的增多導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2～3]。目前宮腔鏡粘連分離術(shù)是臨床治療宮腔粘連的主要方法之一，但僅對輕度宮腔粘連療效顯著，對中度和重度宮腔粘連卻效果欠佳[4]。本研究選取我院收治的106 例行宮腔鏡下粘連分離術(shù)患者為研究對象，探討宮腔鏡粘連分離術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法的臨床療效，對宮腔粘連內(nèi)膜修復(fù)效果以及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年6 月我院收治的106 例行宮腔鏡下粘連分離術(shù)患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對照組，各53 例。治療組年齡 20～41 歲，平均（26.4±1.88）歲；36 例重度宮腔粘連，17 例中度宮腔粘連；35 例繼發(fā)月經(jīng)過少，18 例繼發(fā)性閉經(jīng)。對照組年齡21～40 歲，平均（26.6±1.98）歲；39 例重度宮腔粘連，14 例中度宮腔粘連；37 例繼發(fā)月經(jīng)過少，16 例繼發(fā)性閉經(jīng)。兩組患者年齡、宮腔粘連情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組制定的《婦科宮腔鏡診治規(guī)范》[5]；中、重度宮腔粘連；月經(jīng)量較術(shù)前明顯減少、月經(jīng)量在30 ml 以下、月經(jīng)持續(xù)時間少于3 d；患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥者；存在血栓病史者；無癥狀陰道出血者；子宮內(nèi)膜或垂體性結(jié)核造成閉經(jīng)者；合并心腦血管疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對照組行宮腔鏡粘連分離術(shù)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，按照順序使用6.5 號擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸，置入宮腔鏡并檢查宮腔，明確宮腔粘連程度，若宮腔粘連為中、重度，則按照順序使用10 號擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸，電切鏡置入宮腔行宮腔粘連分離術(shù)。根據(jù)患者宮腔粘連的程度和部位，選擇不同的分離方式進(jìn)行分離，過程中注意避免對正常子宮內(nèi)膜組織的損傷。若宮腔無空隙或者僅有一絲縱行隧道，應(yīng)按照具體情況行多次分離。治療組則行宮腔鏡粘連分離術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療。宮腔鏡粘連分離術(shù)參照對照組，于術(shù)后第2 天早飯后開始服用戊酸雌二醇（國藥準(zhǔn)字 J20171038）口服，1 mg/次，1 次 /d，連續(xù)治療3 個月，于治療結(jié)束前10 d 添加10 mg 地屈孕酮片（注冊證號 H20170221），1 片 /次，2 次 /d，連續(xù)治療21 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者子宮血流動力學(xué)指標(biāo)及子宮內(nèi)膜厚度。用藥前1 周、用藥后3 個月使用陰道超聲檢測子宮動脈血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)以及子宮內(nèi)膜厚度，在凍結(jié)子宮最大矢狀切面圖上測量聲暈與一側(cè)子宮內(nèi)膜交界處之間的最大距離為子宮內(nèi)膜厚度[6]。（2）比較兩組宮腔粘連程度評分。參照美國生殖學(xué)會1988 年宮腔粘連評分標(biāo)準(zhǔn)判定，宮腔累及范圍：在 1/3 以下為 1 分，1/3～2/3 為2 分，在2/3 以上為4 分；粘連類型：粘連組織呈膜狀為1 分，粘連組織部分呈膜狀、部分致密為2 分，粘連組織致密為4 分；月經(jīng)類型：月經(jīng)量正常為0分，月經(jīng)過少為2 分，閉經(jīng)為4 分。（3）比較兩組月經(jīng)量及經(jīng)期時間。對兩組患者統(tǒng)一指定使用衛(wèi)生巾，更換新衛(wèi)生巾標(biāo)準(zhǔn)：出血面積占衛(wèi)生巾1/3，月經(jīng)量記為5 ml，衛(wèi)生巾記為1 片。（4）比較兩組治療后宮腔粘連發(fā)生情況和妊娠情況（5）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。（6）比較兩組臨床療效。顯效：宮腔鏡檢查宮腔無粘連；有效：宮腔存在粘連但其分級下降1～2個等級；無效：宮腔粘連無變化或其分級加重。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率為86.79%，高于對照組的56.60%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組宮腔粘連程度評分比較 治療前，兩組宮腔粘連程度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組宮腔粘連程度評分均較治療前下降，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組宮腔粘連程度評分比較（分，）

表2 兩組宮腔粘連程度評分比較（分，）

組別 n治療組對照組53 53 9.577 6.174 0.000 0.000 t P治療前 治療后 t P 5.85±1.30 5.79±1.26 0.241 0.810 2.12±2.52 3.24±2.73 2.195 0.030

2.3 兩組子宮血流動力學(xué)指標(biāo)及子宮內(nèi)膜厚度比較 治療前，兩組子宮動脈血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)以及子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組子宮動脈血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)均較治療前下降，子宮內(nèi)膜厚度較治療前增厚，且治療組子宮動脈血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)低于對照組，子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組子宮內(nèi)膜變化情況比較（）

表3 兩組子宮內(nèi)膜變化情況比較（）

子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前 治療后 t P治療組對照組組別 n 子宮動脈血流搏動指數(shù)治療前 治療后 t P子宮動脈血流阻力指數(shù)治療前 治療后 t P 53 53 4.050 2.345 0.000 0.021 18.327 14.811 0.000 0.000 7.576 3.586 0.000 0.001 t P 3.32±1.03 3.29±1.01 0.151 0.880 2.57±0.87 2.91±0.61 2.330 0.022 1.02±0.23 1.04±0.20 0.478 0.634 0.30±0.17 0.45±0.21 4.042 0.000 4.61±0.09 4.63±0.11 1.025 0.308 8.75±0.10 6.70±0.09 2.706 0.008

2.4 兩組月經(jīng)量及經(jīng)期時間情況比較 治療前，兩組月經(jīng)量、經(jīng)期時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組月經(jīng)量、經(jīng)期時間均較治療前增加，且治療組多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 5。

表4 兩組月經(jīng)量及經(jīng)期時間情況比較（）

表4 兩組月經(jīng)量及經(jīng)期時間情況比較（）

月經(jīng)量（ml）治療前 治療后治療組對照組組別 n 經(jīng)期時間（d）治療前 治療后53 53 t P 1.83±0.22 1.92±0.21 0.276 0.784 4.25±0.41 3.29±0.28 7.594 0.000 23.13±5.6 22.99±5.7 0.424 0.673 43.13±32.78±5.508 0.000 2.7 2.1

2.5 兩組治療后宮腔粘連及妊娠情況比較 隨訪6 個月，對照組宮腔再粘連8 例（15.09%），治療組宮腔再粘連1 例（1.89%），治療組宮腔再粘連發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.950，P=0.015）。治療組隨機(jī)妊娠11 例（20.75%），對照組隨機(jī)妊娠3 例（5.66%），治療組隨機(jī)妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.267，P=0.022）。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療期間均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，部分患者發(fā)生乳房脹痛、惡心、食欲減退等，于治療結(jié)束后3 d 內(nèi)自行消失，所有患者均順利完成觀察、治療、隨訪。

3 討論

近年來，我國宮腔粘連發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均呈現(xiàn)明顯升高趨勢，患者常表現(xiàn)為周期性腹痛、月經(jīng)異常、閉經(jīng)等癥狀，若不及時治療將導(dǎo)致不孕，影響女性生理、心理健康。宮腔粘連的影響因素較為復(fù)雜，主要與宮內(nèi)感染、宮腔操作史、刮宮時內(nèi)膜損傷等有關(guān)。既往宮腔粘連多應(yīng)用保守治療、中藥等方法，但效果欠佳，均存在粘連無法有效分離的問題[7～8]。因此，選擇何種方法有效分離粘連是臨床研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。隨著臨床宮腔鏡的普遍應(yīng)用，宮腔鏡粘連分離術(shù)逐漸應(yīng)用于治療宮腔粘連，可以對宮腔粘連進(jìn)行安全、簡單、直觀的處理，準(zhǔn)確觀察粘連的程度、位置以及類型，為手術(shù)提供指導(dǎo)依據(jù)[9～10]。中度和重度宮腔粘連患者再粘連發(fā)生率約為30%，治療重點(diǎn)是綜合性治療，不僅要進(jìn)行粘連分離，還要促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)避免反復(fù)粘連。

宮腔鏡粘連分離術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法是目前治療中度和重度宮腔粘連的較為有效的措施。雌孕激素序貫療法作為宮腔鏡粘連分離術(shù)后的有效輔助措施，可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生、生長，恢復(fù)月經(jīng)正常周期，預(yù)防再粘連發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。相關(guān)研究指出，戊酸雌二醇與孕激素聯(lián)合使用可以進(jìn)一步促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，增加月經(jīng)量，恢復(fù)月經(jīng)正常周期[11]。本研究結(jié)果顯示，治療組臨床總有效率為86.79%，高于對照組的56.60%（P＜0.05）；宮腔粘連程度評分均較治療前下降，且治療組較對照組更低（P＜0.05）；隨訪6 個月，治療組宮腔再粘連發(fā)生率僅為1.89%，低于對照組的15.09%，說明宮腔鏡粘連分離術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法可提高對中度和重度宮腔粘連患者的臨床治療效果，降低再粘連發(fā)生率。同時，本研究結(jié)果還顯示，宮腔粘連患者應(yīng)用宮腔鏡粘連分離術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療后，月經(jīng)量及經(jīng)期時間與治療前相比明顯增加，且治療組增加程度較對照組患者更為顯著；同時，治療組患者子宮動脈血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)均較治療前下降，且治療組較對照組低，治療組子宮內(nèi)膜厚度較對照組增厚（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)宮腔鏡粘連分離術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法可以增加子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)正常。本研究結(jié)果還顯示，應(yīng)用宮腔鏡粘連分離術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療后，患者隨機(jī)妊娠率與僅應(yīng)用宮腔鏡粘連分離術(shù)治療的患者相比明顯上升，這與王丹[12]等學(xué)者相關(guān)研究結(jié)果基本相一致。表明宮腔鏡粘連分離術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法可以提高患者妊娠率，利于患者恢復(fù)生育能力。綜上所述，宮腔鏡粘連分離術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療宮腔粘連療效顯著，能改善子宮血流動力學(xué)指標(biāo)、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量，提高隨機(jī)妊娠率，降低宮腔再粘連發(fā)生率，利于其生育能力恢復(fù)，改善預(yù)后。