基于數據挖掘技術的針灸治療腸梗阻臨床選穴規律研究

吳彤 焦楊

（1 湖北中醫藥大學2018 級研究生 武漢430065；2 湖北省中醫院 武漢430061；3 湖北省中醫藥研究院 武漢430074）

腸梗阻是腸內容物通過障礙的常見急腹癥，臨床上通常有腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便的癥狀。其病因復雜，病情發展迅速，腸道局部的病理變化常常會引發全身的病理反應，如水電解質紊亂、感染性休克甚至呼吸循環衰竭等[1～2]。目前，對于腸梗阻的治療主要分為手術治療與非手術治療。其中非手術治療包括胃腸減壓、禁食、營養支持、抗感染、灌腸等，但治療周期較長，治療費用較高，患者的經濟和心理負擔較重。大量古今文獻和臨床試驗表明針灸治療腸梗阻療效確切，可縮短住院天數、改善不適癥狀、減少不良反應[3～5]。因此，本研究基于數據挖掘技術對大量針灸治療腸梗阻的臨床研究文獻進行了整理分析，以總結其臨床選穴規律。現報道如下：

1 文獻來源與方法

1.1 文獻來源 從中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普三大中文數據庫及 Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 四大英文數據庫中收集自建庫以來～2019年10 月的針灸治療腸梗阻的臨床研究文章。

1.2 檢索方法 中文數據庫：以“針灸療法、針刺、電針和腸梗阻、腸粘連、腸麻痹”為主要檢索詞。其中CNKI 和中國維普使用檢索式如下：SU=“針灸療法+針刺+電針”；AND SU=“腸梗阻+腸粘連+腸麻痹”。CBM 使用Mesh 主題詞檢索，主題詞如下：“腸梗阻、針灸療法”。英文數據庫：以“intestinal obstruction、ileum、fecal impaction、duodenal obstruction 和 acupuncture therapy、electroacupuncture、moxibustion”為主要檢索詞。其中Embase 根據標題和摘要進行檢索；Pubmed、Cochrane Library、Web of Science 使 用 主 題 詞“intestinal obstruction 和 acupuncturetherapy”檢索。

1.3 診斷標準 參照《外科學》第8 版[6]的診斷標準：（1）均有不同程度的腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排氣排便，腹部可見腸型、蠕動波及腸鳴音亢進伴氣過水聲。（2）立體腹部X 線平片顯示梗阻部位以上腸腔內可見擴張、腸管積氣和液平，結腸內有較多的氣體。

1.4 納入標準 必須為針對患者臨床療效的隨機對照試驗文獻；文獻中患者符合腸梗阻的診斷標準，或文獻中明確提示為腸梗阻患者；針刺、針灸、電針等針灸療法必須存在于試驗組；有明確的針灸處方；有明確的療效評價標準。

1.5 排除標準 綜述、個案、動物實驗、自身對照試驗文獻等；重復發表及研究數據相似的文獻，取1 篇納入；無明確針灸處方的研究；針刺組為對照組的文獻；陰性對照結果；研究樣本量少于10 例。

1.6 資料提取 通過檢索，收集中文文獻1 035 篇，英文文獻97 篇，根據納入和排除標準，由2 名檢索人員審核，最終納入有效文獻179 篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.7 數據處理與分析 （1）數據的標準化：參考全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《針灸腧穴學》，對穴位名稱、歸經進行規范化處理。對于“條口透承山”等描述，按照條口、承山兩個穴位計算。對于“神闕八陣穴、降結腸、下風濕點”、“胃區（按大腦皮層定位）”等非規范穴位按照原文獻的表達進行記錄。在納入的文獻中，其中17 篇存在辨證取穴、隨癥取穴的情況，為全面歸納取穴規律，研究人員認定主穴和辨證、隨癥取穴為1 條針灸處方。至此，共計212 條處方參與分析。（2）數據庫的建立：將上述處方全部輸入Excel 表格建立數據庫，并將其導入SPSS24.0、IBM SPSS Modeler 18.0 進行關聯規則和聚類分析。（3）數據挖掘方法：應用Excel 和SPSS24.0 對數據庫進行統計，應用SPSS24.0 進行聚類分析，應用IBM SPSS Modeler 18.0 進行關聯規則，應用Cytoscape 繪制關聯規則網絡圖。

2 結果

2.1 治療方法分析結果

2.1.1 按文獻中治療方法類型統計結果 根據腸梗阻治療方法的類型統計相應的文獻數量，在179 篇文獻中，有144 篇使用了西醫常規治療。西醫常規治療包括禁食或流質飲食、抗炎、補液糾酸、營養支持、生長抑素、術后鎮痛及護理等，凡是采用其中2 到2種以上的治療的，均歸類于西醫常規治療。見表1。

表1 按文獻中治療方法類型統計結果

2.1.2 按納入文獻的治療手段統計結果 統計納入文獻中對治療方案的選擇，結果以采用綜合治療方案為主流，單純的治療方案很少。其中，單純針刺與西醫常規聯合療法最多，在此基礎上加用中藥灌腸療法、電針法分別次之。現將使用頻次≥5 篇的治療方案進行總結。見表2。

表2 按納入文獻的治療手段統計結果

2.2 取穴頻次分析結果 對212 條針灸處方進行選穴頻次分析，結果共涉及應用于腸梗阻治療的標準穴位71 個，非標準穴（如神闕八陣穴、下風濕點、降結腸）8 個。腧穴使用總頻次1 046 次，平均每條針灸處方使用4.93 次。其中，有5 個穴位使用頻次＞60 次，足三里使用頻數高達191 次，使用頻率為90.09%，之后依次為天樞、上巨虛、中脘、下巨虛。現將使用頻次≥5 次的腧穴按降序排列。見表3。

表3 取穴頻次分析結果（n≥5）

2.3 取穴所屬經絡分析結果 對212 條針灸處方進行穴位歸經的頻次分析，結果顯示共涉及經脈13條（除手少陰心經外），經外奇穴8 個。對經脈的使用頻次及所占比、使用穴位數及所占比進行統計分析，其中足陽明胃經使用頻次最高，為512 次，占比48.95%，選用足陽明胃經的穴位多達12 個，占足陽明胃經總穴位的26.67%。見表4。

2.4 取穴所在部位分析結果 對212 條針灸處方進行穴位所在部位的頻次分析，其中選用位于下肢的穴位頻次高達407 次，占38.91%，胸腹部次之。但選用胸腹部穴位最多，高達27 個，占37.18%，下肢次之。見表5。

表4 取穴所屬經絡分析結果

表5 取穴所在部位分析結果

2.5 腧穴配伍之間關聯規則分析結果 使用IBM SPSS Modeler 軟件對212 條處方中出現的所有穴位進行分析，根據支持度≥10%、置信度≥70%得出二階關聯規則一共20 條。其中天樞和足三里同時出現在1 條處方中的概率最高，達56.13%，其置信度為89.08%。見表6。根據關聯規則表使用Cytoscape 繪制網絡圖，其中圓形大小代表穴位出現頻次，線條粗細代表支持度高低。見圖2。

表6 腧穴配伍之間關聯規則分析結果

圖2 關聯規則網絡圖

2.6 聚類分析結果 對頻次≥5 的25 個腧穴進行聚類分析，得出針灸治療腸梗阻的臨床取穴可分為4大類，足三里、天樞、中脘為一類，上巨虛、下巨虛為一類，氣海、關元為一類，剩下腧穴為一類。見圖3。

圖3 使用頻次≥5 次的穴位聚類圖

3 討論

中醫學將腸梗阻歸于“腸結、關格”等范疇。傳統中醫認為，腸屬六腑，六腑者，傳化物而不藏，實而不能滿，以通降為順。飲食不節、勞倦、寒凝、熱郁、濕阻、燥屎內結或蟲聚等，無論是有形實邪，還是無形虛邪，均可造成胃腸滯塞不通，通降功能失調，表現出痛、嘔、脹、閉之癥，故病機上責之為邪阻腸腑氣機，通降失常[7]。在治療上應側重于疏導腸腑氣機，通里攻下，再根據患者病情辨證施治[8]。

通過對腸梗阻文獻的分析可知，針灸治療腸梗阻使用最多的治療手段為單純針刺配合西醫常規護理，這主要是因為臨床上腸梗阻的病情發展迅速，病情較兇險，而針刺確切的有效率提示其在該類疾病中不失為一種縮短病程、改善癥狀的優秀輔助療法。石世華[9]等在針灸輔助治療不完全性腸梗阻的回顧研究中發現針灸療效顯著，可以縮短治療時間，降低手術中轉率，減輕患者經濟負擔。在黏連性腸梗阻患者中，有相關meta 分析[10]結果提示，針灸配合中藥治療優于西醫常規內科治療。孫勖人[11]等通過針灸治療術后腸麻痹92 例，其治愈率和總有效率均顯著高于單純常規西醫治療組。

對針灸治療腸梗阻的取穴頻次進行分析，使用最多的穴位依次是足三里、天樞、上巨虛、中脘、下巨虛、內關。其中，足三里出現使用頻率約90.09%的針灸處方中。足三里為足陽明胃經之合穴，胃腑之下合穴，有健脾和胃、升降氣機之效，善于治療胃腸諸多疾病[12]。《四總穴歌》云：“肚腹三里留。”《針灸大成》中提到足三里單穴可治療脾虛腹脹谷不消，與他穴相配可治療胃脘痛、噎食不下等。胃腸相連，均以通降為順，足三里善調胃腸氣機，對于腸梗阻患者邪壅腸腑引起的腹痛、腹脹等不適皆有調暢之功。許多關于研究足三里作用機制的文獻[13～15]指出，針刺足三里對臟腑病變具有恢復穩態平衡的雙向調節效應。天樞為大腸募穴，又恰為中焦氣機升降之樞紐[16]，《針灸大全》中認為此穴可治療食不下、水腫、腹脹、腸鳴等癥。劉荔娟[17]等研究天樞穴的臨床運用規律發現，其運用廣泛，古今均為治療消化系統疾病的重點，尤其對于便秘、腹瀉有較好的臨床療效。《素問·咳論篇》曰：“治腑者治其合”，上巨虛、下巨虛分別為大腸與小腸的下合穴，為治療腸道疾患的常用效穴。中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，主治不勝枚舉，針刺中脘有清除胃腸瘀積，強健胃腸之功。內關常與足三里、中脘相配，治療胃痛、吐瀉等癥。程艷婷[18]等通過《中華醫典》對中脘、天樞、上巨虛的古文獻進行全面檢索，提示這3 個穴位在治療腸病方面理論堅實、療效確切。

根據穴位歸經統計結果，足陽明胃經、任脈、足太陽膀胱經的使用頻次最高。“經脈所過，主治所及”，足陽明胃經和任脈均在胃腸腑處有所循行，故選用任脈和胃經經穴均可以對腸梗阻起到良性的調節作用。足陽明胃經和任脈各使用穴位12 個，分別占總腧穴個數的15%。足陽明胃經多氣多血，與臟腑脾胃關系密切，而脾胃是人體后天之本，氣血生化之源，脾胃健則脾升清陽，胃降濁陰。《靈樞》中記載：“大腸，小腸，皆屬于胃，是足陽明也。”后代醫家從臟腑理論、經絡聯系、臨床實踐等方面論證了其合理性，并指導運用足陽明胃經調理大小腸功能[19]。任脈為陰脈之海，手足三陰經均與之相通，它對一身陰經氣血具有統領、總任之功，對腸道津液虧損、氣機滯阻的腸梗阻患者有養陰生津、行氣化瘀之效。亦有研究收集任脈相關古今文獻指出，任脈上部分腧穴今以治療局部為主，古代多使用其循經和特殊作用[20]。膀胱經為諸經之籬，既可加強衛外之力，又可阻正氣外越，其經取穴以背腧穴為主，大腸俞、脾俞、胃俞等背腧穴常與胸腹部募穴相配補益臟腑之氣，調節臟腑功能[21]。

對腧穴所在部位進行分析，可知分布于下肢和胸腹部的穴位最多，分別占比38.91%和37.57%。腧穴的局部作用是針刺辨證辨病選穴的重要依據，正所謂“腧穴所在，主治所及”。根據腧穴的關聯規則，天樞與足三里出現在一張處方中的概率最高，其支持度是56.13%，表明一半以上的針灸處方中使用了這組穴位；其次為上巨虛與足三里，中脘與足三里。置信度100%的穴位組有三陰交和足三里，提示了當處方中出現三陰交時，再次選用足三里的概率為100%，其次為合谷與足三里，上巨虛與足三里。這些穴位組的選用與腸梗阻胃腸機能紊亂、有形或無形之邪結于腸腑的病機特征相符，也強調了足三里在腸梗阻疾病中的應用備受推崇。天樞為人體中焦氣機升降之樞紐，既可承有形糟粕，又可調無形中氣，與足三里相配，更能有力調節胃腸氣機，祛邪出，除糟粕。足三里、上巨虛分別為胃、腸的下合穴，正是來源于“合治內腑”理論的優質配穴。合谷為大腸經原穴，中脘為胃募穴、腑會，與足三里配伍時均可加強對胃腸道的調控力。三陰交和足三里一陰一陽，秉承中醫的整體觀，調動陰陽之氣，對于體虛的腸梗阻患者可起到固本培元、滋養后天之本的效果。

根據聚類分析，從樹狀圖可得出4 類穴位：（1）足三里、天樞、中脘；（2）上巨虛、下巨虛；（3）氣海、關元；（4）剩余所有穴位，如內關、章門、曲池等。第一類腧穴為治療腸梗阻的核心重點穴位，近端取天樞、中脘和遠端取足三里相結合，三穴均有強大的調節胃腸的作用，適用于各種類型的腸梗阻患者。第二類腧穴也是常用位，上巨虛、下巨虛分別為大腸、小腸的下合穴，在急性腸梗阻出現大便秘結不通、腹滿脹痛時，急則治其標，治以祛邪攻下之法。第三類腧穴多用于梗阻日久，久病漸虛的患者，緩則治其本，氣海、關元補益正氣，助胃腸功能的恢復。第四類腧穴多為隨癥加減配穴，如嘔吐不適加用內關、上脘；腹部疼痛加用章門；發熱加用曲池等。

綜上所述，基于數據挖掘技術分析出的針灸治療腸梗阻的選穴規律是客觀存在的，且與臨床病機、病證、治療基本相符，其結果可為腸梗阻的臨床治療提供了一定的參考。但本文尚有不足，在納入的腸梗阻文獻中，考慮到腸梗阻病情發展迅速，主流治療手段仍是西醫常規治療，因而針灸療法的效應很難單獨而論。部分納入文獻未明確腸梗阻分型，本文也難以挖掘出對不同分型的腸梗阻選穴規律，今后將開展更精確的研究。當然，如何選取更優質、經濟、易于推廣的規范化治療方案正是當今醫療工作者面臨的難題，期待豐富針灸治療腸梗阻高質量的臨床與理論研究。