高通量透析與血液透析濾過對慢性腎衰竭患者IL-17、CD16表達影響

徐明芝 安 娜 陳汝滿 白亞飛 賀紀清

(海南省人民醫院血液凈化中心，海口 570311)

慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)影響全球約10%的成年人口，是全球排名前20位的死亡原因[1]。隨著CKD患者病情加深，腎臟出現嚴重損害，最終會發展為慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)[2]。現如今CRF已經成為全世界的公共衛生問題，據2015年統計，全世界超過3.53億人患有CRF，約占全世界人口的5%[3]。

有研究報道CRF患者機體存在一些微炎癥狀態，導致體內一些炎癥因子大量釋放，促進機體炎癥反應，使患者出現組織和器官受損，從而導致一些并發癥，降低患者的生活質量甚至危及生命[4]。IL-17是一種促炎因子，其水平提示著患者體內的炎癥嚴重程度，水平升高會促進患者體內炎癥反應，使患者病情加重[5,6]。IL-17還具有調節自然殺傷細胞(natural killer cell，NK)成熟的能力，因此會影響NK細胞及其相關細胞因子的正常功能[7]。CD16是通過NK細胞來誘導機體免疫功能的單核細胞受體,其表達往往會隨著患者免疫功能變化而改變[8]。CRF患者由于毒素堆積、炎癥反應導致患者的自身免疫功能下降，細胞免疫受損，出現免疫紊亂情況，使患者易出現感染等癥狀[9]。這種由腎功能喪失導致的免疫功能功能下降,會導致CD16 表達異常[10]。Jeng等[11]的研究表明，血液透析患者CD16+單核細胞水平較低，且一般與預后不良相關。同時有報道稱普通的血液透析治療無法改善NK細胞CD16活性被抑制的情況，導致患者免疫功能無法恢復。NK細胞不需通過預先致敏，直接殺死感染病毒與腫瘤細胞，因此其在機體抗感染與抗腫瘤中起重要作用[12,13]。CD16也會影響激活IL-17的Th17淋巴細胞，可誘導和保護Th17淋巴細胞發揮作用[14]。Hoffmann等[15]研究發現，在腎移植患者中，CD16及IL-17水平相對正常人存在顯著差異。因此了解和觀察IL-17與CD16在CRF患者中的表達和變化可以更好的了解患者情況。

許多CRF患者病情進展迅速，尋常治療方式療效不佳，因此需進行血液凈化治療，通過彌散、超濾等方法來清除患者血液中有害、有毒物質，降低患者死亡率，提高生活質量[16,17]。傳統的血液透析技術雖然可以改善CRF患者的生存率，但卻無法很好地清除以β-2微球蛋白為代表的一些大分子，針對這一情況慢慢發展出了高通量透析(high flux dialysis，HFD)與血液透析濾過(hemodiafiltration,HDF)這2種可有效清除β-2微球蛋白類大分子的透析方法[18,19]。但目前這2種治療方式對于CRF患者IL-17、CD16的影響尚不清楚。

本次研究希望觀察HFD與HDF治療的CRF患者治療前后IL-17與CD16的表達，為臨床提供基礎和參考。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1患者臨床資料 收集在2017年10月至2018年12月在本院治療的CRF患者131例，采用HDF治療的67例患者作為本次研究的HDF組，其中男性患者41例，女性患者26例，平均年齡(51.3±6.4)歲，64例采用HDF治療的患者作為本次研究的HDF組，其中男性患者37例，女性患者27例，平均年齡(52.7±6.2)歲，另收集同期在我院體檢的健康志愿者56例作為對照組，本研究通過本院醫學倫理委員會批準進行，所有患者均簽署知情同意書。

1.1.2儀器與試劑 E-EL-H0105c IL-17 ELISA試劑盒購自中國武漢伊萊瑞特公司；BD AccuriTMC6流式細胞儀購自美國BD Biosciences公司；ELx-800酶標儀購自美國BioTek公司；4008B血液透析機購自德國費森尤斯公司；HIPS12聚砜膜透析器購自德國貝朗公司；AK-U200血液濾過機購自瑞典Gambro公司；Fx600血濾器購自德國Fresenius公司。

1.2方法

1.2.1納入排除標準 納入標準：根據影像學、病理學確診CRF[20]；未進行過任何透析治療；治療前非高血壓患者；臨床資料完整，可電話隨訪。排除標準：合并其他肝腎疾病；合并其他惡性腫瘤患者；嚴重心腦血管疾病患者；嚴重炎癥患者；嚴重免疫缺陷患者；妊娠或哺乳期女性。

1.2.2治療方案 對照組采用HDF治療，觀察組則采用HFD治療。兩組透析參數相同,透析表面積為1.3 m2、透析頻率為2～3次/周,透析時間為3～4 h/次,血流量為200～250 ml/min。

1.2.3檢測方法 患者入院后及治療后次日早晨無菌靜脈采血5 ml，流式細胞儀檢測CD16水平,ELISA檢測IL-17水平。

1.2.4觀察指標 主要觀察指標：HFD組、HDF組治療前后及對照組IL-17與CD16水平,對兩組患者治療后進行療效評估。標準為：顯效：血清肌酐、尿蛋白、血清蛋白恢復正常；有效：血清肌酐下降50%以上，尿蛋白檢測陰性，血清白蛋白基本正常；無效：未達到顯效或有效或者病情持續惡化，總有效率=顯效率+有效率。評估標準如下：使用多因素Logistic回歸分析患者并發高血壓危險因素[21]。

次要觀察指標：患者治療后不良反應，并繪制受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，分析治療前IL-17與CD16對CRF的診斷價值。

2 結果

2.1治療前后IL-17、CD16水平 治療前HFD組(43.98±14.02)pg/ml與HDF組(44.03±13.93)pg/ml的IL-17水平差異無統計學意義(P>0.05)；HFD組與HDF組的IL-17水平顯著高于對照組(27.26±6.14)pg/ml(P<0.05)；治療后HFD組(37.47±11.57)pg/ml與HDF組(32.87±10.36)pg/ml的IL-17 均顯著降低(P<0.05)，且兩組治療后的IL-17均顯著高于對照組(P<0.05)，HFD組IL-17高于HDF組(P<0.05)。治療前HFD組(13.58±5.02)%與HDF組(13.63±4.93)%CD16比較無統計學差異(P>0.05)，HFD組與HDF組CD16水平顯著低于對照組(24.54±4.52)%(P<0.05)，治療后HFD組(16.47±4.77)%與HDF組(18.21±4.85)% CD16均顯著升高(P<0.05)， 兩組治療后的CD16均顯著低于對照組(P<0.05)；HFD組CD16低于HDF組(P<0.05)，見圖1。

圖1 3組治療前后IL-17、CD16水平Fig.1 Levels of IL-17 and CD16 in three groups before and after treatmentNote:*.P<0.05，***.P<0.001.

2.2IL-17、CD16在CRF中的診斷價值 通過對HFD組、HDF組治療前與對照組患者IL-17、CD16水平情況繪制了ROC曲線，分析兩指標在CRF的診斷價值，詳見表1、圖2。

圖2 IL-17 與 CD16 在慢性腎衰竭中的診斷ROC曲線Fig.2 ROC curve of IL-17 and CD16 in CRF

表1 ROC曲線數據

2.3HFD組與HDF組治療后療效評估 評估后發現，兩組治療總有效率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組療效評估

2.4HFD組與HDF組治療后不良反應 兩組患者在皮膚瘙癢、惡心嘔吐、高血壓方面差異無統計學意義(P>0.05)，在心率失常和低血壓方面，HFD組的發生率顯著低于HDF組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療后不良反應

2.5患者并發高血壓單因素分析 收集并發高血壓患者與未并發患者治療前的臨床資料進行單因素分析，發現兩組患者血磷、DUN、IL-17、CD16相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 單因素分析

2.6并發高血壓多因素分析 將單因素分析存在差異的指標納入賦值，隨后選擇前進：LR進行多因素logstic回歸分析結果顯示，血磷是否遠端轉移并不是患者存活情況的獨立死亡因素，而血磷、IL-17、CD16是患者并發高血壓獨立危險因素(表5)。

表5 并發高血壓多因素分析

3 討論

相較于傳統的血液透析技術，HFD與HDF這2種較新的透析技術在CRF中療效果更加優良，但這兩種治療方式哪種效果更好目前尚不清楚，因此本研究對此進行進一步探討[22,23]。

本研究首先檢測HFD組與HDF組治療前后以及正常人群對照組的IL-17與CD16表達，發現HFD組、HDF組的IL-17水平在治療前顯著高于對照組，說明CRF患者體內存在較為嚴重的炎癥。而隨著治療的進行，兩組患者IL-17水平較治療前均下降，進一步提示隨著治療的進行，患者體內炎癥反應也隨之得到改善，可能是患者通過HFD或HDF將體內堆積的導致炎癥的毒素廢物排除到了體外，同時也清除了體內的一些促炎物質，從而降低患者的微炎癥狀態和炎癥反應。且HDF組IL-17水平低于HFD組，兩組均高于對照組。說明HDF可以改善CRF患者的炎癥反應，但與正常人群還是存在差異和不足。而HFD組、HDF組的CD16在治療前顯著低于對照組，說明此時的CRF患者免疫能力已經低于正常人群。IL-17作為免疫細胞釋放的細胞因子，其表達往往與免疫功能息息相關，且其與NK細胞之間也存在一些相互調節關系[24]。治療后發現兩組患者的CD16上升，可能是隨著炎癥環境的改善，炎癥因子IL-17下調，患者的免疫功能也得到了恢復，且HDF組的CD16顯著高于HFD組，表明HDF較HFD改善患者的免疫能力更佳。胡國強[25]等通過CD4+、CD25+、CD4+/CD8+比較了血液透析、HFD、HDF對透析患者免疫能力影響，發現HDF對患者免疫功能改善效果顯著優于另外兩種方式，這一研究也與結果相似，同時該研究也提到HDF透析流失的蛋白量也高于另外兩種方式。

目前少有研究討論IL-17與CD16在CRF中的診斷價值，本研究利用ROC曲線分析CRF患者治療前的IL-17與CD16的表達在CRF中的診斷價值。發現IL-17曲線下面積為0.914，CD16曲線下面積為0.889，表明IL-17與CD16在CRF中具有一定價值，聯合檢測的曲線下面積為0.964，明顯高于兩個指標單獨檢測，提示通過觀察IL-17與CD16的表達可能作為CRF的診斷指標。評估HFD組和HDF組療效發現，兩組治療總有效率無顯著差異，表明HFD與HDF兩組治療方式在患者治療療效對比中無顯著差異。對比了兩組患者治療的不良反應發現，兩組患者在皮膚瘙癢、惡心嘔吐、高血壓上無顯著統計學差異，HFD組的心率失常和低血壓發生率顯著低于HDF組，提示通過HFD治療可能降低患者治療后并發心率失常和低血壓的情況，既往研究提到HFD可降低患者肌肉痙攣、低血壓及皮膚瘙癢的發病率[26]。本研究還發現HFD可以降低心率失常的發生率。

許多CRF患者在透析治療后容易并發心腦血管事件,且并發患者的死亡率較高，其具體發生機制尚不清楚，如果能找到一些危險因素，可以提前預防[27]。因此對本研究出現最多的并發癥高血壓的危險因素進行分析，通過多因素logstic回歸分析發現高水平血磷、IL-17、低水平CD16是CRF患者并發高血壓的獨立危險因素。

本研究還存在一些不足之處，首先本研究對于患者出現高血壓的具體機制尚不清楚；其次并未對患者的預后狀況進行深入探討，希望能在后續研究中增加相關研究。

綜上所述，HFD與HDF均會下調患者的IL-17水平，上調CD16水平，HDF改善程度更好，兩種方式療效無明顯區別，HFD可以降低患者治療后并發心律不齊以及低血壓概率，高水平血磷，IL-17，低水平CD16是CRF患者并發高血壓的獨立危險因素。