“膝三針”在前交叉韌帶重建術后康復治療的臨床研究

蘇尚賢，葉英文，陳俊琦，童新延

(1．廣州中醫藥大學附屬新會中醫院，廣東 江門 529100;2.南方醫科大學附屬第三醫院,廣東 廣州 510635)

膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)是膝關節重要的靜力性穩定結構，隨著體育運動的發展，運動損傷導致前交叉韌帶斷裂的發病率越發增加，手術治療是目前最重要的治療措施[1-2]。前交叉韌帶重建術(anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR)是ACL斷裂標準手術治療措施，但相關研究卻顯示術后膝關節功能難以恢復至受傷前運動水平[3]。我們通過以常規康復鍛煉配合“膝三針”促進ACLR術后膝關節功能康復，取得較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組

選擇2017年4月—2018年4月在江門市新會區中醫院關節外科和廣州南方醫科大學附屬第三醫院康復科的前交叉韌帶重建術后的患者60例，經倫理委員會批準，及患者同意入選本試驗，按隨機數字表法分為常規組30例，針刺組30例。對病人基線數據進行分析后，顯示兩組患者在年齡、性別、患膝分布等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。在術前膝關節相關功能評分方面，Lysholm評分、VAS評分、IKDC評分、WHOQOL評分等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組之間具有可比性。具體病例構成情況見表1。

表1 兩組基線數據比較例數=30)

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患膝有明確的外傷或運動損傷病史，排除合并其他外傷疾病；②患膝主觀癥明顯，前抽屜試驗及Lachman試驗陽性，膝關節MRI檢查明確ACL損傷，且排除膝關節周圍骨折；③經倫理委員會批準，符合手術指征，并同意行手術治療及康復治療方案的患者，簽定手術及康復“知情同意書”。

排除標準：①合并其他復合傷，或患有心血管、呼吸、消化系統等內科疾病而無法近期手術者；②合并痛風性關節炎、類風濕性關節炎、骨結核或既往膝關節有手術史者；③術后出現關節感染，或韌帶再次斷裂者。

1.3 康復治療方法

常規組：術后予單純行康復功能訓練，在第1周，維持支具固定患膝于完全伸直位(0°)，臥床進行股四頭肌等長收縮、踝泵及直腿抬高試驗訓練，可在支具保護及撐雙拐杖下地負重行走。術后第3天開始行坐位屈曲訓練，在支具保護下，坐在床邊，患肢自然下垂，健側下肢輔助及控制患膝屈曲，同時也配合CPM鍛煉，要求膝關節活動度逐漸增大至90°。第3～4周重復上述訓練方式，增加膝關節屈曲訓練強度及下地時間，要求膝關節活動度達到0°～135°。由高年資的康復科醫師配合指導病人進行康復鍛煉，每日2次，15日1個療程，連續治療2個療程后結束。

針刺組:針刺組術后在常規組治療方法的基礎上，結合針刺療法進行干預。取穴：以患側梁丘、血海、膝眼為主穴，配以患側足三里、陰陵泉、三陰交、太沖組成方。由高年資針灸科醫師對病人進行針灸治療，每日1次，15次1個療程，連續治療2個療程后結束。

1.4 療效評定

患者納入研究后建立隨訪檔案。于術前1天以及術后第15、30天進行Lysholm膝關節評分、視覺模擬評分法(Visual Analogue Score, VAS)、膝關節評估表(the international knee documentation committee knee evaluation form,IKDCI)和WHO Quality of Life-BREF評分(WHOQOL-BREF)。

1.5 本體感覺測試

術后6個月，采用被動活動閾值測量法(the threshold for detecting passive motion)分別測試針灸針、常規組雙膝關節被動位置重現(passive angle reproduction)。患者蒙眼取仰臥位，先將患膝置于持續被動運動機上(continuous passive Motion,CPM)，設定測試角度，并停留5 s，從0°開始以1.5°/s的速度做被動屈曲運動，當患者感覺達到測試位置時記錄度數，測定兩角度間的差值。在0°～100°分為3個測試活動范圍，其中伸直段0°～20°，中間段40°～60°，屈曲段80°～100°，分別取測定度數為20°、70°、90°，共5次測定差值取平均數。同樣的方法測定健側膝關節。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療前后Lysholm評分比較

在治療前兩組的Lysholm 評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)；經2個療程的不同干預措施治療結果顯示，針刺組的Lysholm評分改善均優于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組膝關節Lysholm評分比較(分，

2.2 兩組治療前后的VAS評分比較

在治療前兩組的VAS評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)；經2個療程的不同干預措施治療結果顯示，針刺組的VAS評分改善均優于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組膝關節VAS評分比較(分，

2.3 兩組治療前后IKDC評分比較

在治療前兩組的IKDC評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)；經2個療程的不同干預措施治療結果顯示，針刺組的IKDC評分改善均優于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組膝關節IKDC評分比較

2.4 兩組治療前后WHOQOL評分比較

在治療前兩組的WHOQOL評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)；經2個療程的不同干預措施治療結果顯示，針刺組的WHOQOL評分改善均優于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組膝關節WHOQOL評分比較

2.5 6個月后膝關節本體感覺測試

針刺組術側膝關節的角度再現總偏差為4.15±1.18，健膝關節則為3.95±0.97，兩者對比，差異無統計學意義(P>0.05)。常規組術側、健側膝關節角度再現偏差分別為4.61±1.37及3.74±0.94，兩者對比差異有統計學意義(P<0.05)。6月后針灸針的術側膝關節的角度再現總偏差改善優于常規組(4.15±1.18) vs (4.61±1.37)，差異有統計學意義(P<0.05)(見表6)。

表6 6個月后膝關節本體感覺測試

3 討論

前交叉韌帶重建術(ACLR)是目前治療前交叉韌帶斷裂(ACL)標準手段，恢復膝關節的穩定性，促進本體感覺的恢復，改善膝關節運動功能。ACL損傷及手術可導致膝關節腫脹僵硬，屈伸受限，影響功能的康復。研究顯示ACLR術后不足45%的運動員能恢復到受傷前運動水平，再次損傷以及出現對側ACL損傷的發病率接近50%[3]，術后容易出現關節僵硬、活動度欠佳等情況[4-5]。ACRL術后如何更好的恢復、預防并發癥的發生是運動創傷科醫師普遍關注的問題。

前交叉韌帶損傷(ACL)屬于中醫“筋傷”的范疇，外力損傷導致經絡受損，阻塞不通，不通則痛。ACLR術后，膝關節氣滯血瘀，經絡不通，表現為膝關節腫、痛、硬等。氣血不暢，暗耗血氣，日久可導致氣血虧虛，筋肉失養，則肌肉萎縮無力，屈伸受限[6]。“膝三針”是靳瑞教授經過臨床實踐篩選出來主治膝關節疾病的穴位組合。《素問·痿論》：“治痿獨取陽明”。“膝三針”的主穴為：梁丘、血海、膝眼[7]。配穴為足三里、陰陵泉、三陰交、太沖。其中梁丘屬足陽明胃經，治血海屬足太陰脾經，善治下肢痿證，兩穴相對，互為表里。膝眼分內外膝眼，為經外奇穴，善治膝關節病變。《靈樞》：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨利關節者也。本次選穴，具有活血化瘀、止痛舒筋、行氣通絡、補益氣血的作用。

“膝三針”目前普遍應用于全膝關節置換術后功能障礙、膝骨關節炎等膝關節疾病中。激光膝三針可顯著的改善全膝關節置換術后的關節疼痛、僵硬感及日常生理功能[8]。李哲[9]等發現“膝三針”、艾灸和超激光治療可改善膝關節疼痛、脛膝酸軟、屈伸不利等癥狀，改善膝關節屈伸角度和肌肉屈伸力矩參數，促進下肢生物力學平衡功能的恢復。本研究顯示，術后30 d時，針刺組術側膝關節的Lysholm、VAS、IKDCI和WHOQOL-BREF評分較前改善，且優于同期(15，30 d)常規組術側(P<0.05)。研究已經證實針刺具有鎮痛的作用[10-11]。相關研究顯示針刺可以降低膝關節內白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)等損傷因子的產生，促進修復[12-14]。對比常規組，ACRL術后應用“膝三針”治療，早期可獲得較明顯的功能改善，考慮與針刺對炎癥因子作用相關，促進術后康復，提高患者的生存質量。

前交叉韌帶重建及術后康復對膝關節本體感覺恢復具有重要的作用。Bonfim等[15]研究顯示，本體感覺的缺失可導致膝關節功能異常，出現關節不穩、步態異常、平衡力下降等表現。國內兩項研究[16-17]顯示溫針在恢復ACLR術后關節功能障礙取得較好的療效。本研究顯示，6個月后隨訪，兩組患者膝關節本體感覺均較術前有改善。經配合“膝三針”治療的針刺組，術側膝關節本體感覺基本恢復至健側的水平，差異無統計學意義(P>0.05)，且優于常規組術側本體感覺恢復程度，差異有統計學意義(P<0.05)。研究顯示ACRL術后鎮痛，緩解膝關節腫脹可提高患者康復的依從性和滿意度。本研究結果顯示，通過“膝三針”活血化瘀、止痛舒筋，達到刺激肌肉神經的作用，改善膝關節功能，有利于本體感覺的早期恢復。

“膝三針”是靳三針其中一種取穴方法，為靳瑞教授所創的特色療法，被譽為嶺南針灸新學派[18]。本研究顯示常規康復訓練配合針刺治療的療效要明顯優于單純康復鍛煉，提示利于膝關節功能的康復，促進膝關節本體感覺的恢復。“膝三針”的在治療ACRL中，具有取穴簡單、療效顯著的特點，具有一定的社會經濟效益，值得在推廣。