兩種體位方法置入PFNA治療31-A2型股骨轉子間骨折伴骨質疏松患者的近期并發癥與遠期隨訪分析

劉楊　張弢　熊緒成　陳義權　趙陽　邵松

[摘要] 目的 探討兩種體位方法置入股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療31-A2型股骨轉子間骨折伴骨質疏松患者近期并發癥與遠期隨訪情況。 方法 選取2014年12月—2019年5月安徽省六安市中醫院骨傷四科收治的31-A2型股骨轉子間骨折伴骨質疏松患者92例進行研究，將其按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組46例。試驗組取健側臥位下置入PFNA，對照組取仰臥位下置入PFNA。比較兩組一般資料、手術情況、近期并發癥發生率、住院時間、髖關節功能和遠期隨訪情況。 結果 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;試驗組術中出血量、術后引流量和近期并發癥總發生率少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。隨訪中，試驗組46例中有3例病例脫落，剩43例，對照組46例中有4例病例脫落，剩余42例。兩組術后各時間點Harris功能評分高于術前，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;術前和術后12個月兩組Harris功能評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;試驗組術后1、6個月Harris功能評分高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。試驗組術后下地負重時間、骨折愈合時間短于對照組，內固定周圍骨折發生率低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;兩組手術失敗發生率和二次手術發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 采取健側臥位下置入PFNA治療31-A2型股骨轉子間骨折伴骨質疏松可減少患者住院時間和近期并發癥發生率，可更早的恢復髖關節功能，縮短了下地負重時間和骨折愈合時間。

[關鍵詞] 31-A2型股骨轉子間骨折;骨質疏松;股骨近端防旋髓內釘;髖關節功能

[中圖分類號] R68 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0093-05

Analysis of the recent complications and long-term follow-up of type 31-A2 intertrochanteric fracture patients with osteoporosis treated by PFNA implantation by two postural methods

LIU Yang1 ? ZHANG Chen1 ? XIONG Xucheng1 ? CHEN Yiquan1 ? ZHAO Yang1 ? SHAO Song2

1.The Fouth Department of Orthopedics and Traumatology， Lu′an Hospital of Traditional Chinese Medicine， Anhui Province， Lu′an ?237000， China; 2.Department of Orthopedics， Lu′an People′s Hospita， Anhui Province， Lu′an ? 237000， China

[Abstract] Objective To investigate the proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） for treatment of type 31-A2 intertrochanteric fractures patients with osteoporosis by two postural approaches. Methods A total of 92 patients with type 31-A2 intertrochanteric fracture and osteoporosis admitted to the Fouth Department of Orthopedics and Traumatology， Lu′an Hospital of Traditional Chinese Medicine from December 2014 to May 2019 were selected for study， and they were divided into the experimental group and the control group according to the random number table method， with 46 patients in each group. In the experimental group， PFNA was placed in the healthy lateral position， while in the control group， PFNA was placed in the supine position. The two groups were compared for general information， surgical conditions， incidence of recent complications， length of hospital stay， hip function， and long-term follow-up. Results There was no significant difference in operation time between the two groups （P > 0.05）. The experimental group had less intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and total incidence of recent complications， and shorter the length of hospital stay than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. During follow-up， three of the 46 cases in the experimental group fell off， leaving 43 cases， and four of the 46 cases in the control group fell off， leaving 42 cases. Harris function score was higher in the two groups at each time point after surgery than before surgery， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant difference in Harris function scores between the two groups before and 12 months after surgery （P > 0.05）. Harris function scores one and six months after surgery in the experimental group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The weight bearing time and fracture healing time of the experimental group were shorter than those of the control group， and the incidence of fractures around internal fixation was lower than that of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of surgical failure and secondary surgery between the two groups （P > 0.05）. Conclusion PFNA placement in lateral lying uninjured position for treatment of type 31-A2 intertrochanteric fracture with osteoporosis can reduce the length of hospital stay and the incidence of recent complications， restore hip function earlier， and shorten the time of underground loading and fracture healing.

[Key words] Type 31-A2 intertrochanteric fracture; Osteoporosis; Proximal femoral nail anti-rotation; Hip joint function

股骨轉子間骨折是老年人常見的損傷[1]，其中最重要的分型是31-A2型[2]。隨著社會老齡化的加劇，其發病率越來越高[3]。而老年人由于器官功能退化及骨質流失，多合并骨質疏松[4]，因此，31-A2型股骨轉子間骨折伴骨質疏松越來越常見[5]，一般采用手術治療[6]。但骨質疏松可削弱植入內固定的質量導致手術失敗[7]，目前常用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內固定治療[8]，可減少骨折后臥床時間和并發癥的發生，盡快恢復患者行走能力[9]。但手術時采取的體位不同，對手術效果和術后恢復有很大影響[10]，是臨床上爭議的熱點問題。安徽省六安市中醫院（以下簡稱“我院”）骨傷四科通過觀察不同體位下行PFNA內固定治療31-A2型股骨轉子間骨折伴骨質疏松的臨床資料，比較了不同體位時近期并發癥發生情況和遠期隨訪情況?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨傷四科2014年12月—2019年5月收治的31-A2型股骨轉子間骨折伴骨質疏松患者92例為研究對象。本研究已經過我院醫學倫理委員會批準通過，經患者及家屬同意并簽署知情同意書。

納入標準：①經X線片或CT檢查后確診為31-A2型股骨轉子間骨折，并合并骨質疏松，診斷符合診斷標準[11];②年齡60～85歲;③身體狀況良好，臨床資料完整，可耐受手術，能配合試驗過程。

排除標準：①有下肢靜脈血栓形成或有多發病理性骨折者;②有急性腦梗死、血液系統疾病等嚴重內科疾病者;③有凝血功能異?；驀乐氐母?、腎功能不全者。

所有研究對象按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組46例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

兩組入院后測血壓、心率等項目，評估Harris評分。于第2天清晨空腹抽取靜脈血檢測凝血功能、血糖、肝功、腎功等項目，完善術前檢查和治療。兩組均實施PFNA內固定治療，行全身或椎管內麻醉。

試驗組取健側臥位在手術操作床上。保持健側髖膝屈曲使得影像圖最佳。牽引復位后通過C形臂透視確認復位滿意，由助手牽引保持復位狀態。行消毒鋪巾，從大轉子尖部至尾端做一3～4 cm的手術切口，暴露骨折部位，在該處置入導針，透視后確認導針置入髓腔后擴髓，把主釘沿導針置入髓腔，在瞄準器定位下于側方沿著股骨頸方向插入導針，導針放置在股骨頸1/3處，確認深度合適后置入帶螺旋刀片的鎖釘并擰緊。滿意后通過導向器擰緊主尾帽，沖洗縫合切口。

對照組取仰臥位在手術牽引床上，閉合復位后通過透視確認復位良好，在大轉子近端做手術切口。在X線透視下放置導針，開口擴髓，把合適的主釘植入骨髓腔，然后透視觀察主釘位置，合適后在導向器引導下打進螺旋刀片并在遠端植入靜態的鎖定釘。完成后置入引流管，縫合切口。

兩組術后常規應用抗生素、鈣、活性維生素D、低分子肝素等藥物，必要時給予非甾體類藥物止痛。術后第1天開始康復訓練，術后3 d影像學復查骨折復位和內固定效果。

1.3 隨訪

出院后每個月進行電話或門診隨訪1次，記錄患者病情變化并指導用藥，每3個月復查1次X線或CT，共隨訪12個月。

1.4 觀察指標

①手術情況：手術時間、術中出血量、術后引流量;②近期并發癥：為住院期間發生并發癥，包括髖關節疼痛、切口感染、泌尿道感染、肺部感染、下肢靜脈血栓;③住院時間;④治療前后髖關節功能：術前，術后1、6、12個月的Harris功能評分;⑤遠期隨訪情況：為患者出院后情況，包括術后下地負重時間、手術失敗率、骨折愈合時間、內固定周圍骨折發生率和二次手術等情況。

Harris功能評分[12]：滿分為100分，>90分為優良，80～89分為較好，70～79分為尚可，<70分為差。包括髖關節功能、運動范圍、畸形、疼痛等方面，得分越高，髖關節功能越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，多時間點比較采用兩因素重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況和住院時間比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05），試驗組術中出血量、術后引流量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。如表2。

2.2 兩組近期并發癥比較

試驗組患者近期并發癥總發生率少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 隨訪情況

試驗組46例患者中有1例因急性疾病去世、有2例在隨訪過程中失聯;對照組46例患者中有4例失聯，均按病例脫落處理。最后試驗組剩余43例，對照組剩余42例。

2.4 兩組Harris功能評分比較

兩組Harris功能評分組間和時間作用比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05），兩組交互作用比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組術后1、6、12個月Harris功能評分均高于術前，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;術前和術后12個月兩組Harris功能評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;試驗組術后1、6個月Harris功能評分高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組遠期隨訪情況比較

試驗組術后下地負重時間、骨折愈合時間短于對照組，內固定周圍骨折發生率低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;兩組手術失敗和二次手術發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

31-A2型股骨轉子間骨折伴骨質疏松患者其手術內固定后的骨質把持力低于正常患者，現常用PFNA固定[13]。但隨著術后時間延長，內固定效果下降，出現固定釘脫落、二次手術或髖內翻等情況，增加了肢體傷殘程度，降低了患者生存質量[14]。如何降低術后不良并發癥發生仍是研究熱點，而術中體位對此有很大影響，如何選擇體位臨床上仍存在較多分歧[15]。

PFNA配有一根股骨頸釘和一根抗螺旋刀片，股骨頸釘設計符合股骨解剖，主要用于固定，螺旋刀片通過打入填壓松質骨，提高刀片錨合力，防止骨折斷端縮短和旋轉移位[16-17]。觀察本研究結果，兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但試驗組術中出血量、術后引流量、住院時間和近期并發癥發生率少于對照組。說明兩種體位下置入PFNA所用的操作時間無差別，雖然仰臥位下對維持長時間的穩定性和減少助手輔助方面更理想，但是并未影響手術操作時間。但在健側臥位下置入PFNA治療31-A2型股骨轉子間骨折伴骨質疏松相比仰臥位時治療效果更好，明顯減少了術中出血量、術后引流量和住院時間，也降低了近期并發癥發生率。主要是健側臥位下，患肢活動更靈活，有利于牽引復位進行[18]，且側臥位時用軟墊支撐下肢和髖關節，對解決矢狀面對位不良和骨折遠端后移效果更好，有助于確定釘點和固定骨折部位[19]。側臥位時可更充分的暴露股骨大轉子，手術視野更廣，有利于手術操作，可減少創傷和出血量多，促進術后恢復[20]。而仰臥位時切口在側面，不利于改變體位，手術視野相當狹窄[21]，增加了術者操作難度[22]。

在隨訪的12個月中，兩組術后各時間點Harris功能評分均高于術前;術前、術后12個月兩組Harris功能評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;試驗組術后1、6個月Harris功能評分高于對照組。說明健側臥位下置入PFNA相對于仰臥位下置入PFNA，其早期髖關節功能恢復更快，但兩組術后12個月Harris功能評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05），提示兩者在治療31-A2型股骨轉子間骨折伴骨質疏松后均能有效恢復患者髖關節的功能。主要是因為健側臥位下手術操作視野更大、復位時對合更佳[23-24]，增強了單釘和螺旋刀對股骨頭把持力和股骨頭的固定強度[25-27]，增大了抗旋轉性能[28]，對伴骨質疏松股骨的傷害更小，有助于患者更早康復鍛煉以促進功能恢復[29-30]。試驗組術后下地負重時間、骨折愈合時間和內固定周圍骨折發生率低于對照組。也提示了健側臥位下置入PFNA有助于患者早期髖關節恢復，提前了患者術后下地負重時間和骨折愈合時間。而兩組手術失敗發生率和二次手術發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。提示兩種體位下置入PFNA對治療本病均有良好效果，手術失敗率和二次手術發生率較低。

綜上所述，采取健側臥位下置入PFNA治療31-A2型股骨轉子間骨折伴骨質疏松可減少患者住院時間和近期并發癥發生率，可更早的恢復髖關節功能，縮短了下地負重時間和骨折愈合時間。

[參考文獻]

[1] ?Zhang C，Xu B，Liang G，et al. Optimizing stability in AO/OTA 31-A2 intertrochanteric fracture fixation in older patients with osteoporosis [J]. J Int Med Res，2018，46（5）：1767-1778.

[2] ?周平輝，樂意，張知理，等.PFNA聯合抗骨質疏松藥物治療高齡患者股骨轉子間骨折的療效比較[J].中華全科醫學，2019，17（6）：920-923.

[3] ?Hou Y，Yao Q，Zhang G，et al. Comparative study of proximal femoral shortening after the third generation of Gamma nail versus proximal femoral nail anti-rotation in treatment of intertrochanteric fracture [J]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2018，32（3）：338-345.

[4] ?Hong JB，Dan Y，Ouyang L，et al. Biomechanical study on different lengths of PFNA fixation for unstable intertrochanteric femoral fractures [J]. J Musculoskelet Neuronal Interact，2017，17（4）：299-302.

[5] ?李偉偉，弓立群，劉軍，等.半髖關節置換術不同假體對高齡不穩定骨質疏松性股骨轉子間骨折患者預后的影響[J].中華創傷雜志，2018，34（7）：580-584.

[6] ?Yu W，Zhang X，Zhu X，et al. A retrospective analysis of the InterTan nail and proximal femoral nail anti-rotation-Asia in the treatment of unstable intertrochanteric femur fractures in the elderly [J]. J Orthop Surg Res，2016，11：10.

[7] ?周天健，任晉可，謝偉平，等.PFNA-Ⅱ治療不同程度骨質疏松的老年股骨轉子間骨折的療效分析[J].臨床外科雜志，2018，26（5）：369-372.

[8] ?Babhulkar S. Unstable trochanteric fractures：issues and avoiding pitfalls [J]. Injury，2017，48（4）：803-818.

[9] ?Cheng Md Q，Lin Bm L，Zhu Md XD，et al. Procedure for Femoral Intertrochanteric Fractures using the “Three—Finger Method” Assisted by Proximal Femoral Nail Antirotation [J]. Orthop Surg，2020，12（2）：543-551.

[10] ?盛紅楓，徐衛星，王瑾，等.股骨近端聯合加壓交鎖髓內釘與人工股骨頭置換治療老年轉子間骨折的療效比較[J].中華創傷雜志，2017，33（1）：79-81.

[11] ?中華醫學會骨科學分會骨質疏松學組.骨質疏松性骨折診療指南[J].中華骨科雜志，2017，37（1）：1-10.

[12] ?Hung M，Hon SD，Cheng C，et al. Psychometric Evaluation of the Lower Extremity Computerized Adaptive Test， the Modified Harris Hip Score， and the Hip Outcome Score [J]. Orthop J Sports Med，2014，2（12）：232596711 4562191.

[13] ?Li B，Li J，Wang S，et al. Clinical analysis of peri-operative hidden blood loss of elderly patients with intertrochanteric fractures treated by unreamed proximal femoral nail anti-rotation [J]. Sci Rep，2018，8（1）：3225.

[14] ?Zhang R，Yang Z，Lei，et al. Effects of aminocaproic acid on perioperative hidden blood loss in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture treated with proximal femoral nail anti-rotation [J]. J Int Med Res，2019， 47（10）：5010-5018.

[15] ?秦宏敏，劉漢濤，劉典鋒.股骨近端防旋髓內釘Ⅱ固定治療股骨轉子間骨折[J].中華創傷骨科雜志，2017，19（5）：454-456.

[16] ?陳宏峰，楊冬松，凌建生，等.骨水泥強化型股骨近端防旋髓內釘固定治療嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折[J].中華創傷骨科雜志，2020，22（3）：259-262.

[17] ?袁琦，李強，郝彥明，等.InterTAN與PFNA治療老年骨質疏松AO/OTA 31-A2型股骨轉子間骨折臨床療效的比較[J].中國骨與關節雜志，2018，7（11）：828-831.

[18] ?Khan AZ，Rames RD，Miller AN. Clinical management of osteoporotic fractures [J]. Curr Osteoporos Rep，2018，16（3）：299-311.

[19] ?黃明輝，宋進良，陳彥軍，等.動力髖螺釘及股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折術后內固定失敗的危險因素分析[J].中華骨與關節外科雜志，2019，12（10）：791-795.

[20] ?Xie Y，Dong Q，Xie Z. Proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）and hemi-arthroplasty in the treatment of elderly intertrochanteric fractures [J]. Acta Orthop Belg，2019，85（2）：199-204.

[21] ?馬圣茜，王晨曦，劉現景.大牽開器輔助下防旋股骨近端髓內釘內固定治療股骨轉子間骨折手術技術與療效[J].中國骨傷，2019，32（2）：165-169.

[22] ?Li H，Zhang W，Yan J，et al. Greater trochanter of the femur（GTF）vs. proximal femoral nail anti-rotation （PFNA）for unstable intertrochanteric femoral fracture [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2018，22（1 Suppl）：8-14.

[23] ?朱明，周述清.不同手術體位下亞洲型股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的療效比較[J].中華創傷雜志，2018，34（9）：821-826.

[24] ?路曉靈，陳良.亞洲型股骨近端防旋髓內釘治療對股骨轉子間骨折患者髖關節功能和凝血功能的影響[J].中國醫藥，2019，14（2）：287-290.

[25] ?王小波，李雪飛，白曉彬.股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效觀察[J].中華老年骨科與康復電子雜志，2018，4（3）：158-162.

[26] ?金立夫，任杰，張志宏.微創股骨近端防旋髓內釘與鎖定鈦板治療老年股骨轉子間骨折療效分析[J].中國醫藥科學，2019，9（15）：241-243.

[27] ?王先明，邰鵬越，馬萬里，等.老年股骨轉子間骨折髓內釘內固定術后髖關節功能恢復不良的相關因素分析[J].中國醫藥導報，2019，16（6）：58-61.

[28] ?白浪，侯毅龍，張晟，等.三種內固定方式治療內側壁缺損的不穩定型股骨轉子間骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志，2018，20（5）：412-418.

[29] ?朱承躍，孔志陽，賈高永，等.股骨近端防旋髓內釘與股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨轉子間骨折的臨床療效比較[J].中國現代醫生，2018，56（33）：76-79.

[30] ?任德新，顧海倫，李赫，等.股骨近端防旋髓內釘固定治療累及外側壁的股骨轉子間骨折有限元分析[J].中華創傷骨科雜志，2018，20（4）：346-351.

（收稿日期：2020-06-01）