腔內心電圖技術對新生兒PICC置管定位效果的meta分析

宋靜雯　梁潔　王麗芳　梁華　黃曉波　譚繼磊　韋琴

[摘要] 目的 評價腔內心電圖定位法對新生兒經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）的定位效果。 方法 計算機檢索中國知網、萬方、維普、Cochrane Library、PubMed、Web of Science數據庫，檢索時間為建庫至2019年8月。搜索符合納入標準的隨機對照試驗，使用RevMan5.3軟件進行meta分析。 結果 本研究共納入文獻16篇，2052例患兒。meta分析顯示觀察組并發癥發生率低于對照組（OR = 0.37，95%CI：0.24～0.58，P < 0.000 01）。觀察組尖端定位準確率高于對照組（OR = 5.65，95%CI：2.72～11.77，P < 0.000 01）。觀察組一次性到位率高于對照組（OR = 4.85，95%CI：3.20～7.36，P < 0.000 01）。 結論 腔內心電圖定位法在新生兒PICC置管的定位效果優于體表測量法，能夠提高一次性到位率、尖端定位準確率，降低并發癥發生率。

[關鍵詞] 腔內心電圖;外周穿刺置入中心靜脈導管;新生兒;meta分析

[中圖分類號] R473.72 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0103-05

Meta analysis of the effect of intracavitary electrocardiogram on placement of PICC in neonates

SONG Jingwen1 ? LIANG Jie2 ? WANG Lifang3 ? LIANG Hua2 ? HUANG Xiaobo3 ? TAN Jilei1 ? WEI Qin4

1.The First Clinical Medical School， Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning ? 530000， China; 2.Department of Neonatology， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning ? 530000， China; 3.Pediatric Intensive Care Unit， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning ? 530000， China; 4.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning ? 530000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of intracavitary electrocardiogram position on peripherally inserted central venous catheters （PICC） in neonates. Methods CNKI， Wanfang， VIP， Cochrane Library， PubMed， Web of Science databases were searched by computer. The retrieval time was from database construction to August 2019. Randomised controlled trials that met the inclusion criteria were searched， and meta analysis was performed using RevMan5.3 software. Results A total of 16 references were included in this study， including 2052 neonates meta analysis showed that the incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （OR = 0.37， 95%CI： 0.24-0.58， P < 0.000 01）. The tip positioning accuracy of the observation group was higher than that of the control group （OR = 5.65， 95%CI： 2.72-11.77， P < 0.000 01）. The one-time arrival rate in the observation group was higher than that in the control group （OR = 4.85， 95%CI： 3.20-7.36， P < 0.000 01）. Conclusion Intracavitary electrocardiogram positioning method is better than body surface measurement method， which can improve the one-time arrival rate， tip positioning accuracy and reduce the incidence of complications.

[Key words] Intracavitary electrocardiogram; Peripherally inserted central venous catheters; Neonates; Meta analysis

經外周靜脈植入的中心靜脈導管（PICC）的使用在危重早產兒的救治中取得了良好的效果。美國靜脈輸液護士協會對PICC的定位[1]要求是：上腔靜脈或下腔靜脈靠近與右心房上壁交界處為新生兒PICC尖端的最佳位置。近年來成人PICC植入已逐步采用腔內心電圖定位[2]，在置管過程中通過觀察心電圖P波的特征性判斷導管尖端位置[3]。本研究選取國內外應用腔內心電圖定位法和體表測量法的新生兒PICC置管的隨機對照試驗進行meta分析，比較定位效果，為臨床應用提供循證依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網、萬方、維普、Cochrane Library、PubMed、Web of Science數據庫。中文關鍵詞：腔內心電圖，經外周置入中心靜脈導管，導管定位，新生兒;英文關鍵詞：intracavitary-electrocardiogram，Peripher-allyinsertedcetralcatheters，PICC，Neonates，Tip position。檢索時間為建庫至2019年8月。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①住院期間行PICC置管的新生兒;②患兒一般資料比較，差異無統計學意義;③研究為隨機對照試驗，觀察組（腔內心電圖定位）和對照組（體表測量定位）置管后均使用X線確認定位;④語種為中英文。排除標準：重復發表的文獻。

1.3 文獻資料提取與質量評價

兩位研究者獨立篩選提取資料并交叉核對，出現分歧由專業人士協助判別。研究資料的提取包括第一作者及發表時間、樣本量、導管類型、胎齡、干預措施、結局指標。采用Cochrane 5.3隨機對照試驗質量評價表進行評價，包括隨機方法、是否做到分配隱藏、是否盲法（本研究是否盲法對結果無影響，因此在表2中不單獨列出）、結局指標數據是否完整、有無選擇性報告、有無偏倚來源。

1.4統計學方法

選用RevMan 5.3軟件進行數據分析。計數資料采用相對危險度（RR）、比值比（OR）及95%可信區間（CI）作為統計量，采用χ2檢驗對研究結果的異質性進行分析，P > 0.10，I2 < 50%時采用固定效應模型;P ≤ 0.10，I2 > 50%時排除導致異質性高的文獻，采用隨機效應模型分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究最終納入16篇[4-19]文獻，中文文獻15篇[5-19]，英文文獻1篇[4]。見圖1。

2.2納入文獻基本特征與質量評價

16篇[4-19]文獻共納入2052例患兒，其中觀察組1032例、對照組1020例，見表1。文獻質量評價結果均為B級，見表2。

2.2 meta分析結果

2.2.1 兩組并發癥發生率比較及偏倚結果 ?8篇[4，8-10，13，15-16，18]評價了兩組并發癥的發生率，異質性結果P = 0.43，I2 = 0%，選用固定效應模型分析。結果顯示，觀察組并發癥發生率[4.94%（31/627）]低于對照組[12.12%（76/627）]，差異有高度統計學意義（OR = 0.37，95%CI：0.24～0.58，P < 0.000 01）。見圖2。對研究結果進行發表偏倚評估，漏斗圖基本對稱，提示無明確的發表偏倚[20]。見圖3。

2.2.2 兩組尖端定位準確率比較 ?5篇[7，12-13，18-19]評價了兩組尖端定位的準確率，因I2 = 56%排除王婷等[12]研究后，4篇[7，13，18-19]異質性結果P = 0.80，I2 = 0%，選用固定效應模型分析。結果顯示，觀察組尖端定位準確率[91.27%（115/126）]高于對照組[65.22%（75/115）]，差異有高度統計學意義（OR = 5.65，95%CI：2.72～11.77，P < 0.000 01）。見圖4。

2.2.3 兩組一次性到位率比較 ?10篇[4-6，8-11，14-15，17]評價了兩組一次性到位率，異質性結果為P = 0.90，I2 = 0%，選用固定效應模型分析。結果顯示，觀察組一次性到位率[93.95%（528/562）]高于對照組[77.76%（437/562）]，差異有高度統計學意義（OR = 4.85，95%CI：3.20～7.36，P < 0.000 01）。見圖5。

3 討論

3.1 腔內心電圖定位法能夠降低并發癥發生率、提高尖端定位準確率及一次性到位率

meta分析結果顯示觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.000 01）;尖端定位準確率高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.000 01）;一次性到位率高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.000 01）。這可能與對照組無法一次性成功定位而導致導管在血管中反復穿刺損傷血管內膜，增加感染的風險有關。PICC置管長度過短容易導致機械性靜脈炎;過深容易進入右心房，可能引起心律失常[21]。PICC導管尖端異位于右側第1～2肋間時易發生胸腔積液[22]，而腔內心電圖定位法能減少置管位置不當引起的肢體腫脹、液體滲漏等并發癥[23]。腔內心電圖技術可實時觀察PICC置管過程中導管尖端所在位置[24]，根據P波形態確定導管尖端的最佳位置，提高定位準確率及一次性到位率。

3.2 腔內心電圖定位法對于新生兒的安全性

腔內心電圖定位法實施方便、定位準確率高，適用于無先天性心臟器質病變以及心肺功能不全的新生兒和嬰幼兒[25]。相關研究[26]認為嚴重心律失常或安裝心臟起搏器的新生兒不適用該方法，同時有研究[27]發現導管尖端位置會因為體重的變化而改變，如需繼續使用則需對導管進行重新定位，確保安全。

3.3 最終納入研究的質量評價及局限性

本研究納入文獻質量均一，但對偏倚風險未作描述，在一定程度上影響meta分析結果的可靠性且均未提到在新生兒PICC置管過程中應當如何有效按壓患兒，保證患兒呈現清晰的P波形態，有待進一步臨床研究。

[參考文獻]

[1] ?Ober S，Craven G. Infusion Nursing Standards of Practice influences the Boards of Registration in Nursing on advisory rulings regarding peripherally inserted central catheters [J]. J Infus Nurs，2012，35（2）：81-82.

[2] ?張莎，朱玉欣，劉鵬元，等.新生兒腔內心電圖定位PICC尖端位置的臨床觀察[J].護士進修雜志，2016，31（7）：651-653.

[3] ?江南，趙銳祎，陳春芳，等.心內心電定位法在神經科置入PICC導管患者中的應用與分析[J].護理與康復，2014， 13（2）：149-151.

[4] ?Ling Q，Chen H，Tang M，et al. Accuracy and Safety Study of Intracavitary Electrocardiographic Guidance for Peripherally Inserted Central Catheter Placement in Neonates [J]. J Perinat Neonatal Nurs，2019，33（1）：89-95.

[5] ?時云，張婷婷，張瓊，等.腔內心電圖技術在新生兒患者PICC尖端定位中的應用[J].當代護士：中旬刊，2019，26（6）：96-98.

[6] ?陳凌琳，卓瑞燕，程奇.引導式腔內心電圖定位技術在新生兒PICC置管中的應用[J].護理與康復，2019，18（6）：69-71.

[7] ?侯書華，靳詠梅.心電圖P波變化在新生兒PICC導管尖端定位中的應用[J].當代護士：中旬刊，2018，25（1）：62-63.

[8] ?劉玲，周星，朱麗波，等.靜脈內心電圖引導經外周中心靜脈置管導管尖端定位技術在早產兒的臨床應用[J].中華新生兒科雜志：中英文，2018，33（6）：450-452.

[9] ?劉玲，朱麗波，奚敏，等.靜脈內心電圖引導PICC尖端定位在圍術期新生兒的臨床應用研究[J].中國急救醫學，2018，38（10）：299-300.

[10] ?吳麗元，趙麗萍，汪琴，等.心電定位在極低體重兒PICC置管中的應用探討[J].當代護士：下旬刊，2018，25（2）：3-6.

[11] ?潘關鳳，王平藍，楊小娟，等.新生兒PICC導管尖端定位中心電監護儀的應用效果研究[J].中國醫藥科學，2018，8（12）：78-80.

[12] ?王婷，朱麗波.腔內心電圖技術定位新生兒PICC尖端位置的臨床應用[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（7）：169-170.

[13] ?王亞娟，劉娟，楊占華，等.極低出生體重兒心房內心電圖定位PICC位置的臨床觀察[J].護士進修雜志，2017， 32（6）：516-518.

[14] ?靳楠，張鳳梅，楊艷華.B超引導下心電監護定位在新生兒PICC置管中的應用[J].天津護理，2017，25（3）：199-201.

[15] ?朱跟娣，武婷婷.新生兒靜脈內心電圖引導PICC導管尖端定位觀察[J].中國繼續醫學教育，2017，9（2）：137-138.

[16] ?蔡娟.心電圖定位法在新生兒PICC穿刺中的臨床應用效果研究[D].濟南：山東大學，2016.

[17] ?吳文理，陳佩儀，宋燕伶，等.腔內心電圖技術用于新生兒PICC置管頭端定位的效果觀察[J].實用醫學雜志，2016，32（20）：3443-3445.

[18] ?楊占華，王亞娟，劉娟，等.自制銅導絲-心房內心電圖定位技術在極低出生體質量兒PICC置管中的應用[J].中華現代護理雜志，2016，22（23）：3397-3399，3400.

[19] ?劉丹妮，姜紅，劉紅梅，等.PICC定位技術——心房內心電導聯確定新生兒PICC導管尖端位置的應用[J].中國小兒急救醫學，2015，22（12）：869-871.

[20] ?尹謝添，趙詩超，向楠，等.糖皮質激素治療自身免疫性甲狀腺炎效果的Meta分析[J].中國醫藥導報，2019，16（31）：88-93.

[21] ?程功梅，何金孝，桑林，等.床旁超聲檢查在早產兒PICC尖端定位中的應用[J].上海護理，2016，16（5）：44-45.

[22] ?阮淑琴，呂俊英，羅榮眉，等.4例PICC置管致新生兒胸腔積液的護理[J].護理學報，2014，21（10）：62-63.

[23] ?Lelkes V，Kumar A，Shukla PA，et al. Analysis of the Sherlock Ⅱ tip location system for inserting peripherally inserted central venous catheters [J]. Clin Imaging，2013， 37（5）：917-921.

[24] ?Zhou L，Xu H，Liang J，et al. Effectiveness of Intracavitary Electrocardiogram Guidance in Peripherally Inserted Central Catheter Tip Placement in Neonates [J]. J Perinat Neonatal Nurs，2017，31（4）：326-331.

[25] ?吳旭紅.新生兒PICC并發癥原因分析及護理干預的研究進展[J].中國護理管理，2017，17（2）：166-171.

[26] ?李倩倩，王茜.腔內心電圖引導新生兒PICC尖端定位的研究進展[J].中國護理管理，2019，19（2）：306-309.

[27] ?羅飛翔，陳朔暉，程曉英，等.極低出生體重兒PICC尖端位置與體重增長的相關性分析[J].中華護理雜志，2017，52（8）：949-953.

（收稿日期：2019-11-19）

[基金項目] 廣西壯族自治區自然科學基金項目（2016GXNS FAA380265）;廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題（Z20170628）;廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題（Z20190547）。

[作者簡介] 宋靜雯（1988.7-），女，廣西醫科大學第一臨床醫學院2018級護理學專業在讀碩士研究生;研究方向：兒科護理。

[通訊作者] 韋琴（1966.5-），女，主任護師，廣西醫科大學第一附屬醫院護理部副主任;研究方向：兒科護理。