基于“婦人以血為本”的思想探析黃體功能不足性異常子宮出血的診療

王愛靜　賀豐杰

[摘要] “婦人以血為本”的思想在春秋戰國時期萌芽，由宋代陳自明最早提出，在歷代醫家的實踐研究中得到完善與發展。強調“血”在女性生長發育過程、疾病發生發展、日常調攝中有重要的作用，女性只有經血調達，氣血旺盛，精血充盈，才可機體健運，經、帶、胎、產、乳等特殊生理功能得以正常運行。黃體功能不足性異常子宮出血屬于排卵性功能失調性子宮出血之一，中醫學理論研究與臨床實踐過程中，雖然沒有明確黃體功能不足性異常子宮出血這一病名，但對其病因病機已有較完善的認識，以“婦人以血為本”的思想，以“顧護氣血、滋養精血、活血化瘀”為法，探析黃體功能不足性異常子宮出血的中醫機制及用藥原則，從而為相關婦科疾病的臨床診療提供新的思路方法與研究。

[關鍵詞] 婦人以血為本;黃體功能不足;異常子宮出血;滋陰養血;精血同源;月經病

[中圖分類號] R246.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0138-05

Diagnosis and treatment of abnormal uterine bleeding due to luteal insufficiency based on the idea of “women are based on blood”

WANG Aijing1 ? HE Fengjie2

1.The First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang ? 712000， China; 2.Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang ? 712000， China

[Abstract] The idea of “women are based on blood” sprouted in Spring and Autumn period and the Warring States period. It was first put forward by Chen Ziming in Song dynasty， and was perfected and developed in the practice and research of doctors in the past dynasties. It is emphasized that “blood” plays an important role in the growth and development of women， the occurrence and development of diseases， and daily regulation. Only when the menstrual blood is adjusted， qi and blood are vigorous， and the essence blood is full， can the body be healthy and the special physiological functions such as menstruation， belt， fetus， birth and milk can be operated normally. Inadequate luteal function uterine bleeding is one of ovulatory dysfunctional uterine bleeding. In the process of theoretical research and clinical practice of traditional Chinese medicine， although the name of abnormal uterine bleeding due to inadequate luteal function has not been clearly defined， the etiology and pathogenesis of uterine bleeding have been well understood， objective to explore the traditional Chinese medicine mechanism and medication principle of inadequate luteal function abnormal uterine bleeding， so as to provide new ideas， methods and research for clinical diagnosis and treatment of related gynecological diseases.

[Key words] Women are based on blood; Inadequate luteal function; Abnormal uterine bleeding; Nourishing yin and nourishing blood; Homologous blood and essence; Menstrual disease

“婦人以血為本”的思想是由宋代陳自明所編著的《婦人大全良方》中最早提出：“古人治病，先論其所主，男子調其氣，女子調其血，氣血宣行，其神自清。所謂血室，不蓄則氣和;血凝結，則水火相刑，月水如期，謂之月信;不然血凝承運，此乃調燮之常。”[1]陳自明強調婦人只有氣血調暢機體臟腑功能才能通條順達，否則血脈不通，必生他病。“婦人以血為本”這一思想由陳自明首先提出，同時也經過歷代醫家在實踐與研究中不斷得到發展、補充和完善，其思想的提出與運用，在臨床實踐中不斷得到證實和進一步的運用，并且在今天婦科相關疾病的臨床診療中具有重要意義，準確把握并靈活運用“婦人以血為本”的思想，可在臨床診療中得到新的思路與治法。

1 思想萌芽，不斷發展

春秋戰國時期的《黃帝內經》[2]，作為這一思想的萌芽，在病因病機方面指出了“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也”，揭示了婦人以血為本、容易發生氣有余血不足的病機特點，同時提出了“天時而調經”的治療原則。最早設婦科專篇的《金匱要略》治療婦人病中以氣血為綱，尤以重視“治血”為主，善用補血、活血、祛瘀法以治婦科雜病。作為病因病機專著的《諸病源候論》指出“婦人月水不通者，由勞損血氣致令體虛受風冷”“產則傷動血氣，勞損腑臟”等理論，重視婦人陰血虧虛的稟賦特點，在治療和用藥方面主張顧護陰血，補其不足。金元時期，金元四大家以獨特的見解和豐富的經驗，從多方面充實了這一理論，如朱丹溪理論提出：“氣血兩虧，痰客中焦，妨礙升降，不得運用，以致十二官各失其職，故氣血虛者必補益氣血，助運中焦，痰濕得化。”在治療方面重視益氣補血以助運化除痰濕的原則。作為補土派的李東垣，在健脾益氣的同時，重視婦科治療中補血瀉火、補氣養血的原則治療崩漏。清代婦科專著傅青《傅青主女科》[3]記載：“婦人有經水過多，行后復行，面色萎黃，身體倦怠，而困乏愈甚者，人以為血熱有余之故……血損精散，骨中髓空，所以不能色華于面也。”對月經過多一證，提出了“氣不生血、氣不攝血”，并創立了清經散、兩地湯、定經湯加減方，功效明顯，流傳廣泛。

2 特殊生理，月經為本

由于女性特殊的解剖結構，產生了以經、帶、胎、產、乳為代表的特殊生殖生理，其中，月經的產生，不僅是女性生長發育成熟的標志，同時也是妊娠、哺乳的重要基礎。《素問·上古天真論》中“從腎論”最早提出了女性月經產生的機制及月經對女性的重要意義，認為女子腎氣充盛，月經來潮，故能有子。《景岳全書·婦人規》中也提到“婦人所重在血，血能構精，胎孕乃成。欲察其病，惟于經候見之。欲治其病，惟于陰分調之”。

女子以“腎-天癸-沖任-胞宮”為中心，女子若先天氣血充足，則后天水谷精微滋養旺盛，從而腎氣沖盛，天癸充盈，沖脈匯聚臟腑之血，使胞宮充盈，月經按時來潮，隨著經水的調達和規律，女性一方面“筋骨堅，發長極，身體盛壯”，另一方面“男女之精適時相合，故而有子”。血是孕育胚胎的物質基礎和能量來源，“氣血宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕”。當女性受孕后，胞宮藏而不瀉，經血聚于胞宮，聯合臟腑、經絡，滋養胎兒，以助母體和胎兒的營養和支持，“氣血充實，可保十月分娩”。在女性生產過程中，古代醫家多總結出“血旺則子易生，血衰則子難產”[4]的理論，認為母體氣血充足，胎產則順，氣血虧虛，胎產必逆。其相關產后病的發生也多因“產時傷及陰血導致”，待分娩后，沖任氣血向上化為乳汁，哺乳胎兒，精血旺盛，臟腑健運，乳汁源源不斷。

可見，在女性整個生長發育的過程中，“血”作為最基本、最重要的物質參與其中，不僅可以化為月經按時來潮，而且還與女生妊娠、哺乳及產后病的發生有密切的關系，氣血旺盛失胞宮充，月經方能按時來潮，妊娠時期氣血調達，使胎有所養，乳房孕育，產時順利，產后乳汁流暢，產后病較少發生。因此，婦人以血為本，只有女性經血沖盛，氣血調達，其特殊生理功能才能正常運行。

女子以血為本，女性百病由血而生，重視并靈活運用這一理論，不僅可以在診療女性相關疾病中有新的理論方藥，同時，在日常生活中對女性健康也起到調護作用。正如《景岳全書·婦人規》[5]記載：“婦人以血為主，血旺則經調而子嗣，身體之盛衰，無不肇瑞于此。”因此，重視“婦人以血為本”的思想，在今天婦科相關疾病的診療中有重要的臨床意義，通過對這一思想的研究探析，對婦科疾病的診療可以探究出新的思路、方法與感悟。

3 黃體功能不足性異常子宮出血

黃體功能不足性異常子宮出血[6]屬于排卵性異常子宮出血之一，其多發生于育齡期女性。患者有周期性排卵，在臨床中有可辨認的月經周期。在月經周期中，有卵泡發育，但是黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導致子宮內膜分泌反應不良和黃體縮短。足夠水平的卵泡刺激素和黃體生成素及卵巢對黃體生成素良好的反映，是黃體健全發育的必要前提。卵泡期卵泡刺激素缺乏，使卵泡發育緩慢，雌激素分泌減少，從而對垂體及下丘腦正反饋不足，黃體生成素脈沖鋒值不高及排卵后黃體生成素低脈沖缺陷，使排卵后黃體發育不全，孕激素分泌減少，從而使黃體功能不足，臨床表現常為月經先期、月經量多、經期延長、月經周期縮短等[7]。

在黃體功能不足性異常子宮出血的治療方法中，西醫治療常選用雌激素替代療法，可以改善黃體功能，調節月經，但是不能促進卵泡發育，并且對肝、腎功能有一定損害，長期使用會增加子宮內膜癌、卵巢癌等其他疾病的風險。因此，面對這一問題，應加入中醫辨證思維，不拘于單純的西醫治療，可把中醫婦科學豐富的理論加入其中，以女性生理特點為中心，以氣血辨證為重點，以“婦人以血為本”思想貫穿整個臨床診療過程，準確辨證，靈活調整，可探究出新的診療方法。如陳大堃教授治療月經病中，以“和”為貴，調和氣血為法，善于靈活運用“養血補氣、行氣活血”以調經[8];胡國華教授仔細辨證去其標，調理氣血治其本，以參芪四物湯加減，同時針對月經不同時期佐以滋補肝腎的藥物[9];楊玉華教授在治療月經病時，以治血為主，善于益精養血，同時配以理氣和血等治法，達到氣機條暢，經水有時[10]。賀豐杰教授在臨床診療中，重視“溫經養血、活血化瘀”思想，順應女性生理特點，以血為本，養血為要，在“治血”的同時注意疏肝解郁，使血行順暢，肝氣調達。因此，在臨床診療中，應做到整體審查、診法合參、病證結合，把握“婦人以血為本”的思想，準確用藥、合理配伍，取得良好的臨床治療效果。

4 以血為本，臟腑調和，精血相生

中醫學理論研究與臨床實踐過程中，雖然沒有明確黃體功能不足這一病名，但對其病因病機已有較完善的認識，基于“婦人以血為本”思想，認為黃體功能不足是由于臟腑氣血不足、精血不得相生、婦人氣血失和所致。婦人氣血失和以致胞宮失養。中醫學理論認為，血是循行于脈中的富有營養的紅色的液態物質，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一，《婦人良方·調經門》記載：“血者水谷之精氣也……故雖心主血脾和胃，血自生矣。”機體血之本來源于臟腑，臟腑之中，心主血，奉心化赤而營養胞宮;肺主氣，氣能生血，氣旺則生血亦強;脾主統血，胃主運化，兩者共同作用主婦人后天之本;肝藏血，精血同源，肝血充足，腎精有藏，胞宮充盈;腎藏精，精生髓，精髓化生血液，固有血之源頭在于腎之之說，腎主生殖，為女性先天之本，腎精充盈，胞宮得有所養。因此，若機體氣血虧虛、精血不足或瘀血阻滯等因素影響血液的生成、運行和分布，則影響先天腎精的充足，后天脾胃的濡養，心血的充盈，以致臟腑氣血虧虛，無以推動血液運行，濡養全身，下注胞絡，沖任、胞宮不得滿溢，血海不足，經血不調。肝腎同源，精血相生，黃體期是腎陰充盛階段、腎陽生長階段，腎陰、腎陽都需要腎精為本，血液充足，腎精有藏;同時，肝血可轉化為腎精，精血同源，同盛同衰，只有血脈充盈，肝血旺盛，精血協同，胞宮溫暖得養，月經按時來潮，量有節度。氣血為綱，以血為本，《傅青主女科》[11]曾記載：“女子以血為本，以氣為用，氣血充盈則百病無生。”若氣血失和，沖任血海匱乏，則易外邪入體，以致沖任損傷，胞絡失養，月經病由此發生。筆者從“婦人以血為本”的思想角度出發，以“顧護氣血、滋養精血、活血化瘀”為法，對“黃體不足性異常子宮出血”的臨證思路探析整合如下：

4.1 顧護氣血，脾胃為本

月經為血所化，氣為血之帥，血為氣之母;氣有固血之力，脾有統血之功;氣血相互化生，血隨氣行，氣盛血充，則經血按時來潮;若氣虛脾弱，血無統帥而妄行，可見月經先期，或月經量多，伴經水淋漓不斷。《臨證指南醫案》[12]記載：“血氣之化由于水谷，水谷盛則血氣也盛，水谷衰則血氣也衰，是水谷之海又在陽明。”脾為生化之源，胃為氣血之本，脾主統血，血循常道而經調。故而脾胃健運為調經之本，使后天之本得助，氣足血固經水按時來潮。治療上首推李東垣的補中益氣湯，方中人參、黃芪益氣為君，白術、甘草補脾為臣，配以當歸補血，陳皮理氣，佐以柴胡、升麻，使全方共奏補益中氣、升陽舉陷之功，故而攝血歸經，經血自調。《女科經論·月經門》[13]記載“婦人經水與乳，俱由脾胃所生;且脾主統血，臟六腑之血，全賴脾之統攝”“少中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，婦人以血為本，而脾主運化而統血，為氣血生化之源，后天統血之本，只有脾胃氣健運、氣血充盈，統攝有度，血液才得以正常運行，經血按時來潮。正如《景岳全書·婦人規》云：“若脈證無火而經早不及期者，乃其心脾氣虛，不能固攝而然。”實驗研究表明[14]，補中益氣湯可以提高免疫力，增強人體的抵抗力，其中黃芪升外周血細胞、造血、糾正貧血的作用，能在一定程度上改善因黃體功能不足而導致的月經先期、月經量多等癥狀。同樣，臨床療效觀察中發現，使用補中益氣湯作為對照組，使用3個月治療后，患者卵巢功能有所恢復，雌激素水平較前明顯提高[15]。

4.2 滋養精血，養肝為要

肝為血海，女子以肝為先天，以血而為用，若女性傷于經血，則容易導致肝血不足，肝失所養。唐宗海《血證論》[16]思想中指出：“肝為藏血之臟，血所以運行周身者，賴沖任帶三脈以管領之。沖任帶三脈，又肝所屬。”肝藏血，腎藏精，肝腎同源，互生精血，當肝失所養、肝血不足時，必然會影響腎精的化生，使腎精無所藏，腎精虧虛，化血無源。因此滋養精血為調經之必要，使肝血足，腎氣盛，水木得養，精血相生，互資互用，天癸充，經血調達。滋養肝腎之根本，《傅青主女科》中首選四物湯為養血補肝的代表方[17]，其中熟地滋陰補血、益腎填精，當歸補血養肝、調和經血，兩藥相伍，即可增強養血、補血之力，又可提高養肝、疏肝之力;配以白芍合營養血、肝血柔肝，加之川芎活血調經之功，使全方補血而不滯，四藥相配，共奏補血和血、柔肝養陰功效。朱瑞章在《衛生家寶產科備要產后方》記載：“四物湯治婦人女子月事或多或少，凡婦人之疾，無不立治本方。”楊玉華教授在治療月經病中善于靈活運用四物湯加減，使氣血調，陰陽平衡，重視補血養血的同時，加入陳皮、香附等藥，兼顧理血理氣，使方藥滋補而不積滯[18]。現代醫學研究中張榮桃[19]在研究中發現四物湯含有很多的微量元素，是調節內分泌的基礎，可以改善下丘腦、垂體、卵巢軸的功能，延長黃體期。黃艷等[20]研究也表明，四物湯中藥物相互作用，可以改善體內血液循環，增強黃體功能，激發孕酮作用，促進卵泡的發育和生長。

4.3 活血化瘀，瘀散血順

人體之血，重在通條，通條則盛，不通則滯。經期、產后余血未盡，離經止血留滯沖任、胞宮，或外感邪氣，或情志所傷，或氣虛運血無力，以致瘀血阻滯沖任，使氣血運行不暢，瘀阻胞脈，新血不得歸，見陰道不規則出血，月經過多，經期延長，經血淋漓不絕等，符合現代醫學黃體功能不足性異常子宮出血的臨床表現。正如《陳素庵婦科補解·調經門》[21]寫到：“血來少而點滴，六七日不止者，必有滯血留于經絡。”《普濟方·婦人諸痰門》“即崩而淋漓不斷，血癖于內也”也闡明了瘀血內阻是導致月經失調的一個重要原因，唐川海在《血證論》中也表明瘀血既是病理產物，又是致病因素。因此，基于婦人以血為本思想，活血化瘀為調經之要。使瘀血去，新血生，經血自調。方選王清任《醫林改錯》[22]的血府逐瘀湯，以奏活血化瘀、去瘀生新之功。方中桃仁、紅花，活血化瘀，配以當歸、川芎，既能補血，又能行氣，赤芍主桃仁祛瘀止痛，生地和當歸養血潤燥，佐以柴胡、枳殼，行氣活血，疏肝理氣;佐以桔梗、牛膝，一上一下，即可寬胸行氣，又可引血下行，使活血不傷正，祛瘀又生新。盧琴等[23]研究發現，婦科患者在使用活血化瘀藥物治療后，發現患者血流性質改變，抗炎與修復作用增強;同時藥物中富含的微量元素對女性生理、病理都有重要影響，參與人體代謝，增強機體免疫力;此外，活血化瘀藥物可以刺激下丘腦-垂體-卵巢軸，使卵巢功能得到調整，改善子宮內膜狀態，促進卵泡及黃體的發育。

5 理氣和血，順應周期

婦人以血為本，以氣為要，氣血調和，兩者互生互用，相互依存，經血按時來潮。由于女性特殊的生理、病理特點，在經、帶、胎、產、乳等生理活動中更容易耗傷氣血以致氣血失調，沖任不暢，胞宮受阻，經血不暢。因此，在臨床診療中更應重視理氣和血在婦科疾病中的重要作用。同時，也應需重視“氣血”在月經周期中的重要作用，行經期經血以“下”為順，故氣血以運行以“通調”為要，使經血排泄，重陽轉陰;經后期陰血不足，氣血運行以“滋陰養血”為要;使陰陽并重，血海充盈;經前期氣血偏盛，氣血運行以“理氣行氣”為要，保證重陽，促進經血排出。

6 養血養氣，調暢情志

正是由于女性特殊的生理特點，因此在平素生活中更加注重養血養氣，以調暢情志，通過后天的調攝以增強正氣，抵抗外邪，如巢元方在《諸病源候論》中也重視女性先天稟賦與后天疾病的關系，認為女性無論在先天稟賦還是后天生理上，都存在血虛不足、陰血虧虛的偏頗。女性經期應調情志、慎飲食、防六淫、使勞逸，以避免因經期陰血虧虛、外邪入侵，或飲食不慎，化血不足而至月水不順;平素也應養血養氣，調暢情志，養成情緒舒暢、避免寒涼、房事有節等良好的生活習慣，使氣血調和，他病不擾，經血調達，讓女性安然度過生理各個階段時期。正如薛己《校注婦人良方》中寫到：“婦人以血為本，茍能謹于調護，則血氣宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕。”

7 小結

“婦人以血為本”這一思想，由陳自明提出，通過歷代醫家在臨床診療中不斷豐富和完善，使這一思想在婦科疾病的治療中有獨特的優勢，形成了“以血為本、以氣為綱”的辨證思路，靈活運用，以“顧護氣血、滋養精血、活血化瘀”為法，加之對順應女性生理周期、加強平素調護等方法，使女性氣血調達，經血順暢，從而孕、產、乳等其他生理活動正常運行。因此，重視并運用“婦人以血為本”之一思想，在今天婦科黃體功能不足性異常子宮出血的診治中有重要的探究意義，并且對今后的研究也有深淵的影響。

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（收稿日期：2019-12-19）

[基金項目] 國家自然科學基金資助項目（81173290）。

[作者簡介] 王愛靜（1993.10-），女，陜西中醫藥大學第一臨床醫學院2018級中西醫結合婦科專業在讀碩士研究生;研究方向：婦科疾病的基礎與治療。