啟膈化瘀湯在食管癌支架置入術(shù)后胃食管反流治療中的應(yīng)用效果

許亞培　楊倩　楊鑄鋒　段洋洋　李博林　趙丹陽

[摘要] 目的 探討啟膈化瘀湯在食管癌支架置入術(shù)后胃食管反流治療中的應(yīng)用效果。 方法 選取河北省中醫(yī)院2017年6月—2018年8月收治的食管癌支架置入術(shù)后引發(fā)胃食管反流患者46例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對照組23例給予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊口服，治療組23例給予啟膈化瘀湯治療，兩組均持續(xù)治療4周。觀察兩組胃食管反流癥狀積分、臨床療效及胃鏡療效，采用健康調(diào)查簡表（SF-36）評價患者的生活質(zhì)量。 結(jié)果 兩組治療后胃食管反流癥狀積分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后臨床療效總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后胃鏡療效總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后軀體疼痛、精神健康評分均高于治療前，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 啟膈化瘀湯對于食管癌支架置入術(shù)后引發(fā)胃食管反流，可有效緩解患者癥狀，改善食管黏膜損傷程度，同時提高患者的生活質(zhì)量，其臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。

[關(guān)鍵詞] 啟膈化瘀湯;食管癌;食管支架置入術(shù)后;胃食管反流

[中圖分類號] R256.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0161-04

Application effect of Qige Huayu Decoction in the treatment of gastroesophageal reflux after esophageal cancer stent implantation

XU Yapei1 ? YANG Qian2 ? YANG Zhufeng1 ? DUAN Yangyang1 ? LI Bolin2 ? ZHAO Danyang2

1.Department of Gastroenterology， Hebei Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang ? 050011， China; 2.Department of Spleen and Stomach Diseases， Hebei Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang ? 050011， China

[Abstract] Objective To investigate application effect of Qige Huayu Decoction in the treatment of gastroesophageal reflux after esophageal cancer stent implantation. Methods Forty-six patients with gastroesophageal reflux after stent implantation in Hebei Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2017 to August 2018 were selected and divided into two groups according to random number table method. Control group （23 cases） was given Rabeprazole Sodium Enteric-coated Capsules orally， while treatment group （23 cases） was treated with Qige Huayu Decoction. Both groups were treated for four weeks. The symptom score of gastroesophageal reflux， clinical efficacy and gastroscopy efficacy of two groups were observed. Medical outcomes study short form-36 （SF-36） was used to evaluate the quality of life in patients. Results The scores of gastroesophageal reflux symptoms in two groups after treatment were lower than those before treatment， and treatment group was lower than that in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in total effective rate between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in total effective rate of gastroscopy between two groups （P > 0.05）. The physical pain and mental health scores of two groups after treatment were higher than those before treatment， and treatment group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Qige Huayu Decoction can effectively alleviate the symptoms， improve the degree of esophageal mucosal injury and improve the quality of life in patients with gastroesophageal reflux after stent implantation of esophageal cancer. Its clinical efficacy is better than that of Western medicine alone.

[Key words] Qige Huayu Decoction; Esophageal cancer; Esophageal stent implantation; Gastroesophageal reflux

食管癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，在我國該病的發(fā)病率占全部惡性腫瘤的第6位，由于病變進(jìn)展迅速，65%的食管癌患者就診時已進(jìn)入中晚期，失去了最佳的手術(shù)機(jī)會[1-2]。患者的主要臨床表現(xiàn)為食管狹窄、進(jìn)行性吞咽困難、體重降低等，嚴(yán)重影響患者的生命健康[3]。隨著醫(yī)用材料技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，食管支架置入術(shù)作為一種新型的治療手段，具有優(yōu)良的生物特性和超彈性，能使狹窄食管有效擴(kuò)張，迅速緩解患者吞咽障礙的癥狀，療效好、見效快，具有很高的臨床應(yīng)用價值[4]，但其術(shù)后可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，直接影響患者的生活質(zhì)量[5]。胃食管反流是支架置入術(shù)后最常見的并發(fā)癥，西醫(yī)往往采用質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療，但只能暫時緩解反酸、燒心等癥狀，停藥后癥狀反復(fù)發(fā)作，而且還會產(chǎn)生一定的副作用。中醫(yī)中藥在治療食管癌支架置入術(shù)后并發(fā)癥，特別是治療胃食管反流引起的胸痛燒灼感、反酸、嘔吐等癥狀效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年8月于河北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診及住院治療的食管癌支架置入術(shù)后引發(fā)胃食管反流的患者46例，經(jīng)內(nèi)鏡以及病理診斷確診為食管癌，均符合《食管癌診療規(guī)范（2018年版）》[6]中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心腦血管疾病者，存在智力或精神障礙而無法配合治療者[7]。臨床研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加，簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組23例。治療組男13例，女10例;年齡46～68歲，平均（56.47±2.12）歲;平均病程（5.32±1.04）年。對照組男14例，女9例;年齡48～67歲，平均（57.02±2.33）歲;平均病程（4.88±1.12）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組食管癌并食管狹窄患者均給予食管支架置入術(shù)，選取南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司自膨式覆膜食管支架（型號：直徑18～20 mm，長度60～140 mm）。對照組：在支架術(shù)后基礎(chǔ)上給予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊（生產(chǎn)批號16110930，濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司）口服，每次10 mg，每日2次，持續(xù)治療4周。治療組：在支架術(shù)后基礎(chǔ)上給予中藥自擬方啟膈化瘀湯治療，具體藥物組成：沙參15 g、麥冬15 g、郁金10 g、砂仁10 g、丹參10 g、當(dāng)歸10 g、黃芩9 g、黃連6 g、清半夏10 g、浙貝母10 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、旋覆花10 g、代赭石20 g。每日1劑，水煎服，早晚分服，無法經(jīng)口服用者經(jīng)胃管滴入，持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀積分 ?比較兩組患者治療前后的胃食管反流癥狀積分，包括胸痛燒灼感、反酸、嘔吐3個項目，每個項目分別用0、1、2、3分4個等級進(jìn)行評分，患者積分越高說明胃食管反流癥狀越明顯。

1.3.2 臨床療效判定 ?參考《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)。①痊愈：臨床癥狀體征完全消失，胃食管反流癥狀積分相比原數(shù)值減少≥95%;②顯效：臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，癥狀積分相比原數(shù)值減少60%～<95%;③有效：臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，癥狀積分相比原數(shù)值減少30%～<60%;④無效：臨床癥狀體征較治療前無改善，癥狀積分相比原數(shù)值減少<30%。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 胃鏡療效判定 ?治療前后胃鏡下食管黏膜炎癥改善情況，按照1994年世界胃腸病大會制訂的《洛杉磯分類法》[9]。①痊愈：內(nèi)鏡下食管黏膜正常;②顯效：食管黏膜表現(xiàn)改善2級;③有效：食管黏膜表現(xiàn)改善1級;④無效：食管黏膜表現(xiàn)未改善。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.4 生活質(zhì)量評分 ?采用健康調(diào)查簡表（SF-36）[10]評價患者生活質(zhì)量，包括軀體疼痛和精神健康兩個方面。最終得分=（實際初得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。

1.3.5 不良反應(yīng) ?連續(xù)治療4周后，檢測兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，同時觀察并記錄患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后胃食管反流癥狀積分比較

兩組治療后的胃食管反流癥狀積分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組治療后臨床療效總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者胃鏡療效比較

兩組治療后胃鏡療效總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較

兩組治療后的軀體疼痛、精神健康評分均高于治療前，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

食管支架置入作為一種姑息治療食管狹窄的簡便快捷的方法，能短期內(nèi)解決患者進(jìn)食困難的問題[11-12]，但術(shù)后往往發(fā)生胃食管反流等并發(fā)癥，文獻(xiàn)統(tǒng)計其發(fā)生率約為63.3%[13]。特別是食管下段和胃食管結(jié)合部支架置入術(shù)后，患者可表現(xiàn)為不同程度的反酸噯氣、惡心嘔吐以及胸部燒灼感等癥狀。分析原因：①支架材料為鎳鈦合金，置入人體后，擴(kuò)張效果持續(xù)，擴(kuò)張后對食管組織造成牽拉疼痛[14];②支架置入后常采用“懸吊”技術(shù)，造成食管下段和賁門括約肌收縮功能受損[15]，進(jìn)一步失去了膈食管膜、賁門部黏膜皺褶等多種防反流機(jī)制[16];③該部位的生理性高壓降低[17]，產(chǎn)生食管清除功能障礙、胃排空延遲，胃內(nèi)容物反流入食管內(nèi)可引起反酸噯氣、惡心嘔吐以及胸部燒灼感[18]，甚者炎性肉芽組織增生，引發(fā)食管再狹窄;④患者術(shù)后不恰當(dāng)?shù)纳盍?xí)慣，比如飯后立刻平臥及彎腰，引起腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致含有胃液的內(nèi)容物反流入食管，造成食管黏膜損傷。

西醫(yī)對于胃食管反流的治療，最常用的就是質(zhì)子泵抑制劑。雷貝拉唑在臨床中應(yīng)用比較廣泛，是一種苯并咪唑類化合物，藥物起效時間快，能迅速作用于胃壁細(xì)胞，其作用機(jī)制：①通過抑制胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵（H+/K+-ATP酶）減少胃酸的分泌，改善患者的胃酸環(huán)境;②促進(jìn)食管黏膜愈合及提高食管下括約肌壓力，較快減輕患者燒心、反酸等胃食管反流癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)，雷貝拉唑?qū)ξ敢簆H值的調(diào)節(jié)效果優(yōu)于其他質(zhì)子泵抑制劑[19]。但是現(xiàn)階段臨床研究發(fā)現(xiàn)，雷貝拉唑在治療胃食管反流方面仍然有一定的局限性，患者長時間應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，停藥后復(fù)發(fā)率高，易出現(xiàn)耐藥性和依賴性[20]，還會增加患者腸道菌群失調(diào)、心血管意外發(fā)生等風(fēng)險[21]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在治療胃食管反流方面有一定的優(yōu)勢。

食管癌支架置入術(shù)后引發(fā)的胃食管反流屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”“吐酸”“反胃”等范疇，《醫(yī)貫·卷之四》中記載：“咽者胃脘，水谷之道路，主納而不出。”《景岳全書·吞酸》曰：“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃。”本病病位在食管，與脾、胃、肝關(guān)系密切，病機(jī)多屬本虛標(biāo)實，病理因素：實者多因痰、熱、郁、瘀;虛者責(zé)之于脾。病理特點(diǎn)：脾虛、氣滯、痰瘀。脾胃虛弱，脾氣不升，胃氣不降，中焦氣機(jī)升降失常，引起脾胃不和、胃氣上逆;氣郁日久，化火生酸，邪熱犯及脾胃，胃氣挾火熱上逆，氣郁久而化熱，耗傷陰血，津枯血燥;氣機(jī)不利，運(yùn)化失常，濁氣內(nèi)生，痰氣郁阻胸膈，氣病及血，則痰瘀互結(jié)。治療本病在于辨清標(biāo)本主次，痰氣交阻于食管，則應(yīng)開郁降氣，化痰潤燥;瘀血內(nèi)結(jié)，則應(yīng)滋陰養(yǎng)血，破血行瘀;津虧熱結(jié)，火熱傷陰，則應(yīng)滋陰養(yǎng)血，潤燥生津;中虛氣逆，則應(yīng)健脾和胃。故提出健脾化痰、活血化瘀為本病的治療大法，以古方啟膈散為基礎(chǔ)方，加減化裁自擬啟膈化瘀湯。方中沙參、麥冬滋陰潤燥;郁金、砂仁理氣化痰，解郁開結(jié);丹參、當(dāng)歸活血化瘀，助氣藥以收氣血并治之功;浙貝母化痰散結(jié);清半夏消痞散結(jié)，降逆止嘔;茯苓、白術(shù)健脾和中;黃芩、黃連清熱解毒;《傷寒論》中記載旋覆代赭湯，旋覆花降氣行水，降逆止嘔，代赭石為降胃之要藥，降氣和胃不傷正氣，重視顧護(hù)中氣，兩藥合用重鎮(zhèn)降逆，涼血止血。全方共奏健脾化痰、活血化瘀、滋陰清熱之效，既可加強(qiáng)降逆胃氣的效果，又可取得良好的止嘔療效。研究表明，古方啟膈散通過抑制血管形成來抑制癌細(xì)胞的增殖，有效抗腫瘤和增強(qiáng)免疫力[22]。現(xiàn)代藥理研究證實，丹參、當(dāng)歸可抑制腫瘤生長，具有抗炎、抗氧化等作用[23-24];旋覆花有效成分倍半萜內(nèi)酯化合物旋覆花素具有良好的抗腫瘤活性[25];代赭石、清半夏有機(jī)酸成分有明顯的止嘔作用，能有效減緩食管支架置入術(shù)后引發(fā)的反酸噯氣、惡心嘔吐等不適癥狀[26-27]。同時囑患者術(shù)后易少食多餐，飯后2 h不宜平臥，避免增加腹壓的動作，減少高脂肪及甜食的攝入，忌濃茶、咖啡、酒精、辛辣刺激食物。

總之，自擬啟膈化瘀湯治療食管癌支架置入術(shù)后引發(fā)胃食管反流，可有效緩解患者癥狀，改善胃鏡下黏膜損傷程度，同時提高患者的生活質(zhì)量，其臨床療效優(yōu)于單純西藥治療，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-12-31）

[基金項目] 河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目（2018017）。

[作者簡介] 許亞培（1986.11-），男，碩士;研究方向：中醫(yī)脾胃病及內(nèi)鏡介入治療。

[通訊作者] 楊倩（1966.6-），女，碩士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師;研究方向：脾胃肝臟消化學(xué)疾病。