一例血液透析腎性骨病合并腫瘤樣異位鈣沉積病理性骨折的回顧性報道

宋超　魯歡　馮志瑀

[摘要] 腎性骨病是尿毒癥常見并發癥之一，病程進展緩慢，晚期可出現病理性骨折，血管及軟組織鈣化，嚴重影響尿毒癥患者的生活質量和生存周期。早期識別骨代謝異常是預防和治療腎性骨病的關鍵，以甲狀旁腺激素（PTH）為主的骨轉換標志物可以早期判斷骨代謝類型，指導藥物和預測遠期骨折風險。本文通過回顧1例出現腫瘤樣異位鈣沉積和病理性骨折血液透析患者5年間鈣磷、PTH變化，復習其他骨轉換標志物文獻資料，探討骨轉換標志物在腎性骨病診斷、分型和治療中的應用價值。

[關鍵詞] 腎性骨病;甲狀旁腺激素;骨轉換標志物

[中圖分類號] R692 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0165-04

A retrospective study of a case of hemodialysis with renal osteopathy complicated by tumor-like ectopic calcium deposition and pathological fracture

SONG Chao ? LU Huan ? FENG Zhiyu

The First Clinical Medical College， Guangzhou Traditional Chinese Medicine University， Guangdong Province， Guangzhou ? 510000， China

[Abstract] Renal osteopathy is one of the common complications of uremia， the course of disease progresses slowly. Pathological fractures and calcification of blood vessels and soft tissues can occur in the later stage， which seriously affects the quality of life and life cycle of patients with uremia. Early identification of abnormal bone metabolism is the key to prevent and treat renal osteopathy. Bone turnover markers， mianly parathyroid hormone （PTH）， can early judge the type of bone metabolism， guide drugs and predict the risk of long-term fractures risks. In this paper， the changes of calcium， phosphorus and PTH in a patient with tumor-like ectopic calcium deposition and pathological fracture hemodialysis during 5 years were reviewed， and to review the literature of other bone transformation markers， and discuss the application value of bone transformation markers in the diagnosis， classification and treatment of renal osteopathy.

[Key words] Renal osteopathy; Parathyroid hormone; Bone turnover markers

腎性骨病是慢性腎衰竭患者鈣磷代謝異常、繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）、維生素D代謝障礙、酸堿平衡紊亂引起的以骨痛、病理性骨折為主要臨床表現的疾病[1]，對慢性腎病（CKD）3～5期患者骨活檢發現，CKD3期已出現骨微觀結構和代謝的異常[2]，多種代謝紊亂參與了腎性骨病的發展，SHPT是重要因素之一，甲狀旁腺激素（PTH）可促進成骨細胞活性，反映骨代謝水平，2009年改善全球腎臟病預后組織（KIDGO）指南提出控制PTH在正常上限2～9倍[3-4]，但研究局限于死亡率等終點事件，而非骨評價指標，因此目標范圍內的PTH水平可能合并嚴重的高代謝骨病，高骨轉化速率導致骨量丟失，骨強度下降，骨折風險增加。骨密度（BMD）作為衡量骨強度的金標準，敏感度較低，無法動態監測[5]，相反，骨轉化標志物易于獲得，敏感性高，方便監測，可用于腎性骨病的診斷、分類、治療和風險監測[6]。本文分析1例血液透析腎性骨病患者發病腫瘤樣鈣沉積和病理性骨折的案例，回顧過去5年PTH、堿性磷酸酶（ALP）、鈣（Ca）、磷（P）變化，復習骨轉化標志物的文獻，探討各類骨轉化標志物在慢性腎衰竭中應用優勢和局限。

1 病例資料

患者謝某，女，43歲，2005年因“全身水腫1周”于華僑醫院行腎活檢示：狼瘡性腎炎，予激素聯合霉酚酸酯治療，2008年再發全身水腫伴尿少至外院查肌酐升高，數值不詳，之后肌酐緩慢升高，2014年于華僑醫院診斷為慢性腎衰竭尿毒癥期，予建立血管通路后維持血液透析。患者2 d前跌倒后左臀部及大腿上段疼痛伴活動受限，2019年10月24日以“1.腎終末期疾病 血液透析;2.股骨上段骨折？”收入院，癥見：左髖部疼痛，活動受限，余常，近期體重平穩。20年前曾行左股骨干骨折固定術。無藥物及食物過敏史，家族史無特殊。查體：腎病面容，左大腿可見陳舊手術疤痕長約10 cm，左髖關節壓痛、活動痛，關節活動度下降。右頸內留置一長期透析導管，固定在位。查血分析，紅細胞（RBC）：3.03×1012/L，血紅蛋白（HGB）：94 g/L;生化指標，Ca：2.60 mmol/L，尿素氮（UREA）：12.48 mmol/L，肌酐（CREA）：633 μmol/L，ALP：175 U/L，白蛋白（ALB）：39.7 g/L，P：1.74 mmol/L;PTH：189.6 pmol/L;骨標志物4項，Ⅰ型膠原氨基端延長肽（PINP）>1200 ng/mL，Ⅰ型膠原降解產物（β-CTx）：5.89 ng/mL，骨鈣素N端中分子片段（N-MID）>300 ng/mL，25-羥基維生素D（25-OH VitD）15.28 ng/mL;肝功能無異常。雙髖關節正蛙位：左側股骨上端周圍見大量結節狀、團塊狀高密度影，約14.4 cm×12.0 cm×10.0 cm，周圍軟組織腫脹，局部肌萎縮、脂肪變。左恥骨上、下支見骨質斷裂。盆腔及雙側下肢血管壁見廣泛鈣化。見圖1。

雙髖磁共振（MR）結果：結合數字化攝片（DR）前片，考慮左側股骨上段周圍腫瘤樣鈣質沉積，考慮恥骨上下支骨折，見圖2～3。

結合病史、癥狀、體征及檢查結果，初步診斷：1.腫瘤樣鈣沉積（左股骨上段）;2.恥骨骨折。考慮腎性骨病伴異位鈣沉積、病理性骨折。追溯病史，SHPT長期未糾正，請外科會診，SHPT明確，藥物治療欠佳，建議手術治療。簽署知情同意后，2019年11月8日全麻下行甲狀旁腺探查+甲狀旁腺全切除+甲狀旁腺自體移植+雙側喉返神經探查術。術中見：雙側上、下極甲狀旁腺腫大，大小分別為：2 cm×1 cm（右上），1.5 cm×1.0 cm（右下），1.5 cm×1.0 cm（左上），3 cm×2 cm（左下），質軟，邊界清。冰凍及病理示：甲狀旁腺增生結節。術后平穩，無抽搐等低鈣表現。出院后囑臥床休息，左下肢制動。

2 病例回顧

病歷資料如上，診斷基本明確，需同骨腫瘤鑒別：1.臨床表現：無骨痛，無惡病質，無轉移征象;2.檢查資料：腫瘤標志物正常，CT及MR所見密度單一，無血流信號，無骨質破壞。回顧患者過去5年;PTH水平（圖4），Ca、P（圖5），ALP（圖6）變化，數據處理后，PTH平均值為（176.08±94.89）pmol/L;P平均值為（2.53±0.74）mmol/L;總鈣平均值為（2.48±0.27）mmol/L，血清ALB平均值為（41.5±4.7）g/L;ALP平均值為（126±35）U/L（肝酶矯正后）。根據數據處理結果和圖表所示，患者PTH、P、ALP平均水平高于正常值（PTH上限為9.30 pmol/L，P正常上限為1.51 mmol/L），且PTH呈上升趨勢，血清Ca水平正常或稍低。綜合判斷患者為高轉換腎性骨病。

3 討論

本例為高轉化腎性骨病的典型病例，長期未糾正的SHPT和高P低Ca狀態導致了異位鈣化和病理性骨折，其中PTH和P指示性最強。研究也證實，PTH是目前CKD應用價值最大的骨轉換標志物[7-8]，但推薦的PTH目標范圍不能排除高轉換骨病可能[9-10]。適當提高PTH上限可改善陽性預測準確性[11-12]，如PTH高于450 pmol/L，高轉換骨病的陽性預測率為100%，但敏感性僅為43%[13]。既往大多數研究PTH同死亡率的相關性，而非骨轉換或骨折風險的研究。PTH預測骨病類型的參考值尚未統一，動態監測或聯合ALP、P是臨床最佳策略，必要時結合骨密度或骨活檢檢查。其他骨轉換標志物有，①ALP：循環中ALP約50%是骨源性的，稱為骨特異性堿性磷酸酶（BSAP）[14]，其余主要來自肝臟，排除肝損ALP的升高可反應BSAP的變化[15]。BSAP由成骨細胞產生，在成骨中作為礦化抑制劑[16]，可反映骨轉換速率，在CKD應用中無限制;②P1NP、β-CTx：均為骨代謝過程中產物，分別反映骨形成和骨吸收速率，前者在CKD中應用并無限制，但在診斷腎性骨病類型上價值低于PTH或BSAP[9];而β-CTx的清除高度依賴于腎濾過率[17]，限制了在CKD中的應用;③抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate-resistant acid phosphate 5b，TRAP-5b）來源于破骨細胞[18]，通過切割磷酸鹽期作用，靶點為骨橋蛋白、骨唾液蛋白和Ⅰ型膠原蛋白[19-20]，其數值與破骨細胞的活性明顯相關，TRAP-5b不受CKD、血液透析和腹膜透析的影響[21-22]，因此TRAP-5b有望成為反映CKD患者骨吸收的標志物，需要進一步研究證實。

綜上，PTH是目前CKD應用價值最大的骨轉換標志物，可預測遠期骨折風險并指導治療，在判斷骨轉換類型方面參考值尚未統一，其他骨標志物如ALP臨床應用較廣，可輔助PTH判斷，P1NP和β-CTx均存在一定限制，TRAP-5b有望成為理想的骨吸收標志物，但需進一步研究證實。

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