綜合護理模式對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能與營養狀態的臨床影響

羅燕貞 羅偉華 林敏英 黃惠仙 張奇志

[摘要] 目的 探討綜合護理模式對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能與營養狀態的臨床影響。方法 回顧性分析醫院2017年9月—2018年11月期間診治的108例腦卒中后吞咽障礙患者臨床資料，并按護理模式不同進行分組：將采取常規護理模式者設為對照組（n=54），將采取綜合護理模式者設為研究組（n=54），就兩組患者護理前后吞咽功能、營養狀態變化進行統計學分析。結果 ①研究組患者的吞咽功能恢復優良率（94.44%）高于對照組（77.78%）（χ2=6.271，P=0.012）;②護理后，研究組血漿前白蛋白、血紅蛋白、白蛋白水平[（222.67±11.58）pg/dL、（128.97±4.15）mg/dL、（43.47±3.15）mg/dL]，均高于對照組[（167.48±12.39）pg/dL、（113.17±4.48）mg/dL、（34.22±2.08）mg/dL]（t=23.914、19.013、18.007，P<0.05）。結論 綜合護理模式對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能與營養狀態有正性影響。

[關鍵詞] 綜合護理;常規護理;腦卒中后吞咽障礙;吞咽功能;營養狀態

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）07（a）-0123-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of comprehensive nursing model on swallowing function and nutritional status of patients with dysphagia after stroke. Methods Retrospectively analyze the clinical data of 108 patients with dysphagia after stroke in the hospital from September 2017 to November 2018， and group them according to different modes of care： the patients who took the routine care mode were set as the control group（n=54）， the person who adopts the comprehensive care model was set as the research group（n=54）， and the statistical analysis of the changes in swallowing function and nutritional status of the two groups of patients before and after care. Results 1.The excellent rate of recovery of swallowing function in the study group （94.44%） was higher than that in the control group （77.78%） （χ2=6.271， P=0.012）; 2.After care， the levels of plasma prealbumin， hemoglobin， and albumin in the study group[（222.67±11.58） pg/dL， （128.97 ± 4.15） mg/dL， （43.47±3.15） mg/dL]， both higher than the control group[（167.48±12.39） pg/dL， （113.17±4.48） mg/dL ， （34.22±2.08） mg/dL]（t=23.914， 19.013， 18.007， P<0.05）. Conclusion The comprehensive nursing model has a positive effect on the swallowing function and nutritional status of patients with dysphagia after stroke.

[Key words] Comprehensive nursing; Routine nursing; Dysphagia after stroke; Swallowing function; Nutritional status

腦卒中后吞咽障礙作為腦卒中常見一種后遺癥，以進行性吞咽困難、誤吸、誤咽等為主要臨床表現，輕者可影響患者營養攝入，重者可形成嚴重飲食困難，從而引起重度營養不良，更甚者可引發吸入性肺炎、窒息死亡等不良后果[1]。同時，腦卒中后吞咽障礙的發病率較高，且有研究證明，該后遺癥是腦卒中患者病死率升高的獨立危險因素[2]，因而應對該病予以足夠重視，而如何解決腦卒中后吞咽障礙問題應成為醫學工作者重要研究課題。近期，該科在腦卒中后吞咽障礙護理中引入了綜合護理模式，不但有效緩解了患者吞咽障礙問題，還改善了營養狀態，這對患者病后康復十分重要，為指導未來臨床上應用，方便選取2017年9月—2018年11月診治的108例患者，以回顧性分析方法展開該次分組對照試驗，從患者吞咽功能恢復效果、護理前后營養狀態變化著手，分析綜合護理模式的操作方法以及優越性，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取腦卒中后吞咽障礙患者108例。（1）納入標準：①經查體、洼田飲水試驗、臨床癥狀分析等綜合診斷為腦卒中后吞咽障礙;②患者意識狀態、溝通能力正常，能配合醫師完成相應護理工作。（2）排除標準：①因其他原因導致吞咽功能障礙;②病前即存在營養不良問題;③合并老年癡呆癥等精神疾病。

以護理模式為該組腦卒中后吞咽障礙患者的分組標準。對照組54例采取常規護理模式：男34例、女20例;年齡為52～78歲，平均年齡為（70.69±3.15）歲;病后就診時間是1～34 d，平均病后就診時間是（25.67±3.17）d;吞咽障礙程度：完全無法吞咽16例，嚴重吞咽困難26例，輕度吞咽困難12例。研究組54例采取綜合護理模式：男32例、女22例;年齡為52～77歲，平均年齡為（70.87±3.04）歲;病后就診時間是1～31 d，平均病后就診時間是（25.94±3.06）d;吞咽障礙程度：完全無法吞咽17例，嚴重吞咽困難25例，輕度吞咽困難12例。兩組患者年齡、性別分布、吞咽障礙程度、病后就診時間等資料差異無統計學意義（P>0.05），可作對比。該研究經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 ?護理方法

對照組：參考腦卒中后吞咽障礙護理常規程序，進行對癥支持、遵醫囑用藥、改善循環、營養腦細胞、腸外營養支持等護理。

研究組：以上述護理內容為框架，針對既往護理中存在的漏洞、缺陷進行彌補，并在考慮患者個體差異性基礎上，編訂綜合護理方案，方案體現綜合性、系統性、全面性等特點，具體內容如下。

①心理護理：腦卒中患者起病急，伴發多種神經系統障礙，并發吞咽障礙時，已經喪失最基本生活能力，容易產生焦慮等負性情緒。護理人員應關懷、理解、同情患者，建立友好的護患關系，主動與患者溝通，掌握其心理特征和心理動態，一旦發現患者有負性情緒，應及時疏導，矯正其心理狀態，堅定戰勝疾病的信心;同時，為患者介紹吞咽障礙的發生機制、治療方法及其預期效果，避免患者因錯誤認知而產生心理壓力，從而調動其配合治療和護理的積極性。此外，對患者家屬進行知識宣教，從而與之統一口徑，勸導患者配合治療，并為其營造溫馨家庭氛圍，消除患者孤獨無助等消極情緒。

②吞咽功能訓練：護理人員可使用冰凍棉簽蘸少量冰水擦拭患者咽后壁、軟腭等部位，指導其作吞咽動作;同時，使用勺子按壓面頰，通過壓力刺激恢復患者吞咽功能。此外，護理人員可指導患者鍛煉舌部肌肉，指導其通過舌頭作側擺、前伸等動作，還可以紗布包裹舌頭，并指導患者作各個方向的舌頭被動運動，恢復患者舌頭活動能力。

③攝食功能訓練：保持坐位，且頸部微微前屈，提供高蛋白、高維生素、易消化食物，首選糊狀食物。引導患者熟悉咀嚼和吞咽等一系列動作，往后逐漸過渡至半流質食物、固體食物，重視食物色香味，適應患者口味需求。進食時避免與患者溝通，選取量小、淺的勺子，每次喂食時以勺子背部壓一下舌頭，促進舌頭運動，訓練次數、頻率隨患者實際情況決定。告知患者進食應緩慢，并充分咀嚼，咽下后還應作幾次空咽動作。進食1 h后方能恢復平臥位，以免誤吸。

1.3 ?觀察指標

（1）在患者護理前、護理后進行洼田飲水試驗，評估患者吞咽功能變化。該實驗將吞咽功能分為5個等級：①順利一次性將水咽下，視為優;②分兩次及以上將水順利咽下者，視為良;③可一次性咽下水，但存在嗆咳，視為中;④分兩次及以上將水咽下，有嗆咳，視為可;⑤無法咽下水，嚴重嗆咳，視為差。比較兩組患者的吞咽功能恢復優良率，計算公式為：吞咽功能恢復優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。

（2）觀察兩組患者護理前后的營養狀態變化，主要指標包括血漿前白蛋白、血紅蛋白、白蛋白。

1.4 ?統計方法

以SPSS 20.0統計學軟件分析數據，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較進行t檢驗;計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?吞咽功能康復效果

研究組吞咽功能恢復優良率較高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?護理前后營養狀態變化

護理后，研究組血漿前白蛋白、血紅蛋白、白蛋白水平均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

腦卒中后吞咽障礙作為腦卒中病后常見后遺癥，極容易引起水電解質紊亂、營養不良、吸入性肺炎等嚴重并發癥，不但影響腦卒中康復效果，還可增加患者死亡風險系數[3-5]。目前，醫學界關于腦卒中后吞咽障礙的發生機制尚未明確，主流觀點認為是延髓麻痹損傷吞咽中樞系統，引發隨意性舌運動開始時間延遲，降低吞咽相關肌肉運動協調性所致[6-8]，目前缺乏相應治療方法，主要通過護理干預糾正其攝食-吞咽功能，改善營養狀態[9-10]。

綜合護理作為現代醫學上興起的新穎護理模式之一，在各個疾病護理中均有使用，且效果肯定，其特色為：更周全、系統、全面和具體。基于綜合護理理念，根據腦卒中后吞咽障礙患者實際情況、個體差異，制定了綜合護理方案：首先，腦卒中患者病后可存在程度不等的語音不清、肢體癱瘓、言語不利甚至失語等情況，可引起患者抑郁、煩躁等負性情緒，嚴重者有拒絕進食、不配合治療等表現[11]，這對患者康復十分不利，應加入心理干預環節，減少其抗拒行為，保證護理效果。其次，對咽喉部位進行寒冷刺激，可引起吞咽反射，因而以吞咽功能訓練為重點環節。為促使患者早期恢復吞咽功能，選用了一些費用較低、患者容易記憶、方便在空閑時間訓練的方法，比如深呼吸咳嗽、練習“吃葡萄不吐葡萄皮、不吃葡萄倒吐葡萄皮”等發音運動、吹氣球，效果肯定。楊涓等[12]在腦卒中吞咽障礙護理中亦使用了吞咽功能訓練，操作與該研究類似，結果參考了洼田飲水試驗，采取糊狀食物+吞咽治療者的吞咽功能恢復良好，治愈率高達90%，與該研究結果94.44%高度一致。最后，所在團隊還為患者創造一個安靜、溫馨、便于攝食的環境，在患者無痛苦、精神飽滿的情況下進行攝食功能訓練，恢復患者攝食能力，臨床醫師可參考該研究中方法，但需要注意一點：合并吞咽障礙者進食期間口腔容易殘留一些食物渣滓，影響口腔衛生，應協助患者在進食完畢后，使用生理鹽水漱口、以牙刷或者濕棉簽清理口腔等方式清除食物殘渣，保持口腔清潔，預防口腔潰瘍，最終逐步恢復患者攝食-吞咽能力，改善營養狀態。

綜上所述，綜合護理模式在恢復腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能、改善營養狀態方面有積極作用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2020-04-02）