老年高血壓病人家庭自測血壓管理效果的Meta分析

陳 靜，胡 蓉，聶慧宇

隨著老齡化社會的到來，需要關注老年相關慢性病，其中老年高血壓病是比較常見的慢性病之一，老年高血壓是指年齡在60 歲以上且血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，老年高血壓是誘發(fā)心血管疾病的常見因素，應加強血壓監(jiān)測，鼓勵病人進行家庭自測血壓[1]。家庭血壓監(jiān)測是指病人自身或是經過培訓的相關人員在家對病人的血壓進行測量，能夠鑒別白大衣高血壓[2]。目前全國有接近3億人是高血壓病人，其中老年高血壓占40%[3]。有研究表明，年齡較大是影響血壓的因素[4-5]，且清晨測量血壓是管理血壓的有效方法，目前管理血壓方法有家庭血壓測量、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測和診室血壓測量，三者測量血壓各有優(yōu)缺點，且家庭自測血壓預測心血管疾病優(yōu)于診室測量血壓[6]。但是Jeck等[7]研究表明，有73%的病人自行購買血壓計，只有17%的醫(yī)生推薦病人自測血壓，且由于缺乏指導，很多病人未進行正確的測量，但病人很少知道錯誤測量的可能原因，并低估了測量結果的可能性。 Krecke等[8]研究表明，31%的自測血壓病人沒有根據自己測得的血壓值調整藥物治療，故自測血壓也存在一些問題。本研究擬探討家庭自測血壓應用于老年高血壓病人管理效果的Meta分析，為進一步進行老年高血壓管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型

公開發(fā)表的隨機對照試驗(RCT)，語言為中文和英文。

1.1.2 研究對象

年齡≥60歲，診斷為高血壓，性別、年齡不限，無精神疾病、癌癥等嚴重疾病。

1.1.3 干預措施

試驗組采取家庭自測血壓干預，對照組可以是不同的干預，干預時間不限。

1.1.4 評價指標

家庭測量收縮壓、家庭測量舒張壓、診室測量收縮壓、診室測量舒張壓、家庭測量血壓達標率、診室測量血壓達標率。

1.1.5 排除標準

①重復發(fā)表的文獻；②計算有錯誤的文獻；③文中有數據缺失的文獻；④無法獲得全文。

1.2 檢索策略

計算機檢索查閱中國生物醫(yī)學數據庫、維普、萬方、中國知網、PubMed、Web of science共6個數據庫。檢索時間為建立數據庫開始到2020年3月1日。中文檢索采用“老年”AND“高血壓”AND (“自測”O(jiān)R“自我監(jiān)測”)主題詞進行檢索。英文檢索詞采用(older people OR elderly) AND (high blood pressure OR blood pressure,high OR hypertension) AND (self-rated OR self-monitoring OR measured by elderly)；self-monitoring blood pressure AND (older people OR elderly)。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名受過系統(tǒng)培訓學習的研究者獨立檢索上述數據庫，根據納入和排除標準對文獻標題和摘要進行獨立初篩，若符合納入標準，進一步閱讀全文，如遇分歧，則通過討論或研究小組集體討論解決。2 名研究者采用Cochrane 證據提取工具，獨立進行數據提取，包括作者、發(fā)表年份、地區(qū)、干預時間、樣本量、病人來源、血壓計類型、干預措施、結果評價指標。

1.4 文獻質量評價

由2名研究人員依據澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價工具提供的偏倚風險評估工具獨立對納入文獻進行質量評價，隨機對照試驗研究評價內容包括:①是否對研究對象真正采用了隨機分組的方法？②是否做到了分配隱藏？③組間基線是否具有可比性？④是否對研究對象實施了盲法？⑤是否對干預者實施了盲法？⑥是否對結果測評者實施了盲法？⑦除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同？⑧隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？⑨是否將所有隨機分配的研究對象納入結果分析？⑩是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評？結局指標的測評方法是否可信？資料分析方法是否恰當？研究設計是否合理？在實施研究和資料分析過程中是否有不同于標準隨機對照試驗之處？每條標準均采用“是、否、不清楚、不適用”進行評價。文獻質量分為 A級、B級、C級 3 個等級，A級為完全滿足標準；B級為部分滿足標準；C級為完全不滿足標準。評價結果有分歧時，通過討論得到解決。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析，首先通過χ2檢驗并結合I2值判斷各研究間是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%，則認為各研究間異質性可以接受，采用固定效應模型進行分析；若P≤0.1，I2≥50%，認為各研究間異質性較大，選擇隨機效應模型，并采用亞組分析盡可能找出異質性的來源，對有明顯臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析，如仍無法消除異質性，只做描述性分析。數值型變量資料或連續(xù)性變量資料采用加權均方差(weight mean difference，WMD)為效果分析統(tǒng)計量，并計算95%置信區(qū)間(95%CI)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得文獻815篇,排除重復文獻后閱讀文題和摘要初篩文獻601篇,進一步閱讀全文，最終納入文獻10篇[9-18]。文獻檢索及篩選流程見圖 1。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價

納入的10項隨機對照試驗研究[9-18]發(fā)表于2013年—2019年，共納入1 760例病人，每項研究的特點見表1。根據JBI循證衛(wèi)生保健中心對隨機對照組試驗的質量評價標準對納入文獻進行嚴格的質量評價，納入研究的方法學質量評價見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

表1 納入文獻基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 家庭測量收縮壓

6項研究[9-13,18]報道了家庭自測血壓對家庭測量收縮壓的影響，合并結果顯示各研究之間異質性可以接受(P=0.32，I2=14%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組家庭測量收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-7.80，95%CI(-8.93,-6.67)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 兩組家庭測量收縮壓比較的Meta分析結果

2.3.2 診室測量收縮壓

4項研究[14-17 ]報道了家庭自測血壓與診室測量收縮壓的差異，合并結果顯示各研究之間異質性較大(P<0.000 01，I2=93%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組診室測量收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-9.55，95%CI(-14.07,-5.04)，P<0.000 1]。進行亞組分析發(fā)現干預時間大于24個月的合并結果異質性可以接受(P=1.00，I2=0%)，Meta分析顯示試驗組診室測量收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-11.50，95%CI(-13.22,-9.78)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 兩組診室測量收縮壓比較的Meta分析和亞組分析結果

2.3.3 家庭測量舒張壓

6項研究[9-13，18]報道了家庭自測血壓對家庭測量舒張壓的影響，合并結果顯示各研究之間異質性較大(P=0.000 3，I2=79%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組家庭測量舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-4.12，95%CI(-6.58,-1.66)，P=0.001]。進行亞組分析發(fā)現干預時間大于12個月的合并結果異質性可以接受(P=0.61，I2=0%)，Meta分析顯示具有統(tǒng)計學意義[MD=-4.90，95%CI(-6.82,-2.97)，P<0.000 01]，而干預時間小于12個月的Meta分析合并結果差異無統(tǒng)計學意義[MD=-3.25，95%CI(-7.53,1.04)，P=0.14]，見圖4。

圖4 兩組家庭測量舒張壓比較的Meta分析和亞組分析結果

2.3.4 診室測量舒張壓

4項研究[14-17]報道了家庭自測血壓與診室測量舒張壓的差異，合并結果顯示各研究之間異質性較大(P<0.000 1，I2=87%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組診室測量舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-4.69，95%CI(-7.14,-2.24)，P=0.000 2]。進行亞組分析發(fā)現干預時間大于24個月的合并結果異質性可以接受(P=0.99，I2=0%)，Meta分析顯示差異有統(tǒng)計學意義[MD=-4.35，95%CI(-5.56,-3.13)，P<0.000 01]，但是干預時間小于24個月的Meta分析合并結果顯示差異無統(tǒng)計學意義[MD=-5.15，95%CI(-11.42,1.13)，P=0.11]，見圖5。

2.3.5 家庭測量血壓達標率

4項研究[10-13]報道了家庭自測血壓達標率的情況，合并結果顯示各研究之間異質性較大(P<0.000 1，I2=87%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組家庭測量血壓達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.40，95%CI(1.05,1.86)，P=0.02]。進行亞組分析發(fā)現，研究對象是醫(yī)院門診高血壓病人結果合并異質性可以接受(P=0.44，I2=0%)，Meta分析顯示差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.78，95%CI(1.48,2.15)，P<0.000 01]。而研究對象是社區(qū)高血壓病人Meta分析合并結果顯示差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.13，95%CI(0.97,1.33)，P=0.12]，見圖6。

2.3.6 診室測量血壓達標率

5項研究[10-12，15，17]報道了診室測量血壓達標率情況，合并結果顯示各研究之間異質性較大(P=0.01，I2=68%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組診室測量血壓達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.39，95%CI(1.22,1.59)，P<0.000 01]。進行異質性檢驗發(fā)現去掉孟文文等[12]相關研究后，其余文獻合并結果異質性可以接受(P=0.43,I2=0%)，Meta分析顯示差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.30，95%CI(1.21,1.40)，P<0.000 01]，見圖7。

圖7 兩組診室測量血壓達標率比較的Meta分析結果

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究共納入10項研究，經過質量評價后總體質量中等，10篇均為B級。有5篇提及采用隨機數字表進行分組[9-12,16]，有5篇只提及隨機[13-15,17-18]。只有1篇提及對照組1例失訪[9]，只有一篇提及雙盲[11]，可能存在測量偏倚，希望相關研究在測量者盲法上交代明確。由于部分研究未報告分配隱藏，可能研究者有傾向性的納入受試者導致選擇性偏倚的情況。

3.2 家庭自測血壓具有優(yōu)勢性

目前很多研究都報道了家庭自測血壓的優(yōu)勢，本研究通過對多篇文獻進行Meta分析顯示家庭自測血壓能夠降低家庭測量收縮壓、診室測量收縮壓、家庭測量舒張壓、診室測量舒張壓，提高家庭測量血壓達標率、診室測量血壓達標率，值得推廣。程婧等[9]研究表明，家庭自測血壓對體質指數無影響，但是對鹽、油、吸煙狀況的控制及運動量、治療依從性具有明顯的改善。榮麗等[17]研究表明，家庭自測血壓還對高血壓的不良反應、高血壓知曉率、用藥情況、服藥依從性的改善效果也具有統(tǒng)計學意義。田琪等[15]研究表明，家庭自測血壓還能改善病人的生活質量、日常生活管理、遵醫(yī)行為、煙酒嗜好等，但是文獻量有限，這些有利效果還需進一步進行探索。Vaisse等[19]研究表明，社區(qū)中的大部分老年高血壓病人中容易在早晨和晚上進行自我監(jiān)測血壓。而家庭自測血壓可能受內在和外在因素的影響。Fletcher等[20]研究表明，為了減少自測血壓的不確定性，需要考慮如何解釋自測血壓、可接受的方式、注意事項以及如何采取行動等，故醫(yī)護人員需要對特定高血壓病人進行必要的干預，需要讓病人學會血壓測量等細節(jié)工作。建議：首先，加強對病人進行自我管理的培訓，如血壓計的正確使用、測量血壓的注意事項、測量頻率、血壓控制目標、按時服藥等，還可進行高血壓防治知識講座，包括高血壓的危險因素、危害、如何進行藥物治療和非藥物治療等[9,21]。其次，采用信息化管理。涂燕玉[22]研究表明，遠程健康管理有利于提高老年高血壓病人自測血壓的依從性，如將測量血壓值上傳到APP平臺，提高了監(jiān)測認知，端正了治療態(tài)度。采用互聯(lián)網醫(yī)療系統(tǒng)形成動態(tài)的三級診療管理模式，加強了病人的自我管理，可將血壓達標率從35%上升到85%[3]。

3.3 納入文獻異質性分析

3.3.1 干預時間不同的影響

本研究顯示干預時間大于24個月的診室測量收縮壓、診室測量舒張壓以及干預時間大于12個月的家庭測量舒張壓能夠達標。Aekplakorn等[23]研究表明，城市地區(qū)的初級保健機構自測血壓在12個月時可導致老年人高血壓的血壓降低。但是Hodgkinson等[24]研究表明，超過3 d的測量并不會有持續(xù)的改善，應采取措施促進自我監(jiān)測。Uhlig等[25]研究表明，但超過12個月的自測血壓監(jiān)測對血壓影響和長期獲益仍不確定，需要額外的支持可增強降低血壓的作用。故干預時間可能是存在異質性的因素。

3.3.2 研究對象來源不同的影響

本研究顯示，來自醫(yī)院門診和社區(qū)高血壓病人的家庭血壓達標率異質性較大，而分別合并結果異質性可以接受，且來自醫(yī)院門診高血壓病人合并結果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而社區(qū)高血壓病人合并結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。張利霞等[26]研究表明，天津市社區(qū)老人的文化程度、服藥種類、服藥次數、并發(fā)癥、會自測血壓及規(guī)律自測血壓對高血壓藥物治療依從性是影響血壓效果的相關因素。但是社區(qū)老年高血壓病人主要以血壓不穩(wěn)定、波動大、并發(fā)癥多、容易受到體位變動影響為特點[27]，且受多方面因素的影響。黃著統(tǒng)等[28]對某些退休職工調查表明，降低血壓是因人而異的，還需要個體化地去選擇藥物治療，故社區(qū)老年高血壓的干預效果可能變異大，且需要自測血壓監(jiān)測和合理治療等。而醫(yī)院門診高血壓病人由醫(yī)護人員進行隨訪，進行規(guī)范的培訓和指導，依從性可能會大一些。建議采取科學的治療措施，開展廣泛的健康教育，對病人進行定期隨訪觀察[29]。

3.3.3 干預措施不同的影響

本研究在進行異質性檢驗時發(fā)現，去掉某個研究其異質性I2為0，故可能存在干預措施不同的影響。在本研究納入文獻中，對照組有常規(guī)護理模式、常規(guī)治療模式、常規(guī)門診模式、高血壓規(guī)范化管理、高血壓健康教育，且自測血壓干預是需要護士、醫(yī)生或健康管理師等來管理，故老年高血壓自測管理是需要多學科來管理的。建立多學科團隊包括全科醫(yī)師、老年病醫(yī)師、康復師、護士、心理師、營養(yǎng)師等，各個成員各司其職，可使老年高血壓病人被動管理疾病到主動參與疾病的自我管理[30-31]。也可進行交互干預施護方式，包括科室主任、護士長、主治醫(yī)生作為教育核心層次，結合心理學、教育學、護理學及醫(yī)學等方面的內容知識分階段、分時段進行對老年高血壓病人管理[32]，可提高依從性和干預效果。

3.4 不足與展望

首先，本研究納入文獻有限；其次，部分納入研究樣本量較小或方法學方面缺陷，如未進行分配隱藏及干預方案實施者盲法，都可能影響結果可靠性；再次，對納入研究對象并未進行高血壓級別、危險分層、是否是原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓等分組，故希望以后的研究對病人的分類更加具體。

4 小結

本研究通過家庭自測血壓對老年高血壓病人監(jiān)測血壓影響的Meta分析發(fā)現，家庭自測血壓對家庭測量收縮壓、診室測量收縮壓、家庭測量舒張壓、診室測量舒張壓、家庭測量血壓達標率、診室測量血壓達標率具有改善的效果，但是干預效果受干預時間、病人來源、干預措施不同的影響，短期內的血壓效果改善存在差異，長期干預可能會帶來穩(wěn)定的效果，但納入研究有限，還需進行大樣本研究。