信息自動化系統助力門急診輸液流程精益化管理的應用與實踐

陳 霓,葉旭輝,江東梅,胡和立,阮林佳,謝 燕,程曉莉,蔡軍紅

我院是一所三級婦幼專科醫院，于2016年搬遷新院址，門診量日均達6 000人次，最高可達7 000人次，同時建立了以信息化、自動化為核心的靜脈用藥調配中心。轉變了傳統的輸液流程，將病人靜脈用藥集中到具有專業審核人員、調配人員、潔凈空間的調配中心進行配置。靜脈輸液配制中心(PIVAS)共有審方、排批、擺藥、貼簽、調配、復核、包裝、運送8項工作流程,現已覆蓋21個住院病區和急診留觀室靜脈用藥調配與管理。其中急診輸液室是醫院重要的一個服務窗口，門急診輸液病人大多病情較急，因而易出現焦急情緒、缺乏耐心，都期望在最短時間內得到處置，當門急診輸液病人過度集中不能快速分流時，治療等待時間延長，無法滿足病人的需求，常產生急躁心理，誘發護患糾紛，甚至使病人病情惡化，造成不良后果。精益化管理既是一種管理方式，又是一種文化理念，是最大限度細化工作流程，更優的人力、更優的設備、更優的空間、更短的時間，以最小的投入獲得最大的產出[1]。為此，我院提出采用精益思維管理方式，運用品管圈工具手法結合信息自動化系統進行流程改善。通過對我院門急診輸液病人流量及高峰時段人流調研測定，針對現狀采取一系列的改進措施且對實施效果進行追蹤，不斷完善，達到流程優化，提升工作效率，縮短病人等候時間，合理有效分配醫療資源，從而提高病人滿意度。力求為病人提供“舒適、高效、安全、優質”的服務流程和品質[2]。利用信息化工具通過預約功能分流高峰期輸液病人，結合自動化設備，實現預約輸液，預調配，自助掛號繳費服務終端等流程，翻轉流程：將“人等藥”變為“藥等人”取得了滿意的效果。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

通過臨床調研，門急診輸液病人常見的抱怨是等候時間過長。經調查2019年1月1日—31日《留觀室送藥延誤記錄表》統計發現，留觀室護士未及時接收取藥共22次，平均每次延誤11.3 min。2019年1月1日—31日，追蹤4 632例次門急診輸液病人總輸液量為6 164組，信息化統計從護士提交醫囑至運送超過30 min的輸液共180組(2.92%)，等待超過30 min的病人88例次(1.90%)，平均耗時35 min。高峰時段集中在09：30～13：00，15:00～17:30 ，每30 min時段執行輸液最多11例次，最少0例次，2名護士每30 min執行輸液人次為4.75例次。同時對輸液病人進行滿意度調查，滿意度87.64分，66.67%的病人選擇理想等候時間為15 min。從而發現在流程和協調方面存在問題。

1.2 研究方法

運用品管圈工具手法，進行現狀調查、找出問題、設定目標、根因分析。根據PDCA循環管理的計劃、執行檢查、處理階段，通過品管圈十大步驟進行檢查、稽核、分析、改善。

1.2.1 現況調查

根據現有工作流程制定查檢表，在2019年3月11日—17日(周一至周日共7 d)共查檢門急診輸液病人60例次(60組)靜脈輸液，通過人工秒表計時，現場查檢跟蹤靜脈輸液配送執行工作流程中8個環節520個時機的耗時。計算得出病人平均等候時間為25.57 min。 結合工作流程程序圖，現場測量各環節距離。通過柏拉圖(見圖1)發現改善重點為“擺藥至復核包裝耗時”占比46.28%和“接收至輸液執行耗時”占比為43.42%。經過查閱文獻綜合同行標桿，結合病人的期望值，全體圈員進行自我改善能力評估綜合得出目標值為17 min，改善幅度為33.51%。

圖1 門急診病人輸液等候各環節耗時柏拉圖

1.2.2 根因分析

綜合現況資料后，圈員們頭腦風暴通過特性要因圖從人、機、料、法、環5方面挖掘末端原因，在2019年4月29日—2019年5月5日(周一至周日共7 d)根據“三現(現場、現物、現實)原則”，現場稽核73例次(73組)輸液8個環節的584個時機進行查檢驗證，通過柏拉圖得出“審方至復核包裝用時長”4個真因：①配置工作集中時彈性分配方案不細致；②人員不在工作區域；③單位時間內審方復核工作堆積；④復核運送時間效率未做要求。“接收至輸液執行用時長”的3個真因：①運送機器人接收位置不合理；②接收點同時處理多項工作；③高峰時段病人集中輸液。

1.2.3 精益化管理的對策實施

針對真因，以“5W1H方式”(原因、對象、地點、時間、人員、方法)，從可行性、經濟性、效益性評價得出108分以上的對策，并整合為6個對策群組進行改善及實施，具體對策實施如下。

1.2.3.1 優化自動化設備

①提高配藥機器人使用率。改善前未充分利用配藥機器人，使用率僅8.3%。對此重新規范配藥機器人使用時機、時段、工作班次及藥品細目，新增適配藥品34種，延長機器人工作時間。改善后使用率提高至25.0%。②更改物流機器人行走停靠路線及位置。改善前，輸液接收點不合理，運送機器人原路線往返耗時6.33 min，護士站物流機器人原有接收點至輸液室路程10 m。對此，重新規劃機器人動線，合理設定最佳接收位置，更改至輸液室門口，減少走動引起的耗時。改善后，路程縮短至3 m，路線往返耗時降4.25 min。

1.2.3.2 優化管理

結合5S目視、定置管理：目視區分，門急診工作區域定置擺放，方便拿取查對。改善前，運送機器人內置抽屜的成品輸液隨意擺放，不方便急診護士接收核對。針對該問題，將運送機器人內置抽屜按提交順序號從前至后劃分區域擺放，機器人的拉箱面向護士取藥方向，在運機器人上方安裝報警燈裝置，加強接收提醒，接收取藥更便捷，優化取藥流程。

1.2.3.3 優化信息系統及相關提醒功能

改善前，提醒設置未結合實際工作，審方復核刷新不及時。對此修改電腦語音刷新頻率，審方刷新時間由60 s縮短至10 s，語音提示“靜配醫囑”；復核刷新時間由10 min縮短為5 min，語音提示“請及時復核”。確保讓人知曉有未審方、復核藥品。復核區傳遞窗口處增加鬧鐘，倒計時響鈴提醒。審方平均耗時從36 s縮短至20 s，復核平均耗時從2.35 min縮短至1.60 min。

1.2.3.4 優化工作流程

①明確調配優先級與調整工作職責，合并流程，重整作業程序標準，制定高峰期人力彈性應對方案。 改善前靜配中心與門急診靜脈輸液工作流程獨立于兩個科室，流程和協調方面存在問題。此原因導致各工作環節耗時拖迭。對此合并流程，重整作業程序標準，重新調整工作區域及職責，定區域定崗定責，優先配置工作臺，按排隊號從前至后定置擺放，減少人員動線走動的頻繁折返。②制定高峰期人力彈性應對方案。通過Box-Plot數據分析，發現8個環節的異常數據分布集中在同一時段，與工作高峰時段一致(見圖2)。故此制定“高峰期人力彈性應對方案”，在輸液人次≥6人次時，通知二線班進行支援。并根據此狀況進行再對策。

圖2 門急診輸液病人高峰時段統計

1.2.3.5 引入志愿者服務，節省護理人力

高峰時段集中輸液時，護理人力被相關咨詢工作消耗，門急診2名護士每30 min僅能執行輸液的例次4.75例次。對此，醫院支持設立義工服務站，在高峰時段安排義工到輸液室引導病人有序輸液。輸液執行峰值由每小時9.5例提高至每小時11.7例。

1.2.3.6 預約輸液

用信息化通過預約功能分流高峰時段病人，實現預約輸液、預調配。翻轉流程將“人等藥”變為“藥等人”。改善前：病人登記后憑排隊號等候護理人員叫號進行輸液，等候時間不確定，僅能提前到現場輪候，為了避免過號，等候期間病人或者家屬不能離開輸液室。靜脈輸液配制中心在病人登記后，方可進行審核、擺藥、貼簽、調配，運送工作無計劃，易對其他工作造成干擾。護理人員登記、叫號任務繁重，無法專注進行輸液操作。

對此，通過醫院公眾號及在門急診輸液室張貼預約服務宣傳告知、預約服務流程和注意事項等資料，讓病人及家屬了解預約輸液服務的優點與相關事項。病人需在規定時間內來輸液，若計劃有變，應提前30 min電話告知門急診輸液室。凡未提前告知或院方聯系不上，出現已經配置而未能及時輸液的藥品損失由病人自行承擔[3]。

在醫院信息系統(HIS)排號系統上增加預約功能，結合門診實際靜脈輸液執行現況，根據當日首次輸液和需再次輸液的病人人數，設置每30 min 6個預約號，將每天08：00～23：00分為30個區間時段，讓病人根據自己需求選擇預約時段。預約成功后，會以短信的方式通知到病人。建立輸液快速通道，在當次輸液排號的同時，可進行下次輸液的預約，靜脈輸液配制中心根據預約時間先進行調配，病人只需按時前往輸液室取預約號，即可進行輸液。將審方至運送環節前置完成，平均4.78 min即可執行輸液，節省了14.25 min，縮短了病人等候時間。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 重整作業程序標準前后耗時比較

改善后，各環節耗時較改善前明顯下降，累計耗時節省3 min 25 s。詳見表1。

表1 重整作業程序標準前后平均耗時比較 單位：s

2.2 兩組病人輸液等候時間比較

門急診輸液病人平均等候時間從25.57 min下降至16.22 min，改善幅度36.57%，目標達標率109.14%，進步率36.57%，達到預期目標。通過工作流程程序圖改進，流程優化后減少3個步驟，總運送距離節省38.3 m，耗時節省561 s，8個環節耗時對比均有所下降，等候時間和輸液流程總等候時間均短于實施前(P<0.01)，縮短了輸液病人等候時間，見表2。

表2 兩組病人輸液流程各環節等候時間比較單位：s

2.3 兩組病人對門急診輸液等候時間滿意度比較

開展品管圈活動后，自制門急診滿意度問卷調查表，分為十分滿意、滿意、一般、不滿意4個評價標準，總滿意率=(十分滿意+滿意)/總例數×100%。總分為100分，得分越高說明越好。對醫院門急診輸液護理工作隨機調查研究組和對照組病人各60例，由全體圈員在門急診輸液病人安置床位或座位已經輸上液體后進行調查。調查表回收率100%。研究組總滿意度95.65分顯著高于對照組(87.64分)，持續追蹤高達97.33分(滿意度：改善前87.64分，改善后6月95.65分，7月95.67分、8月96.73分、9月97.33分。

3 討論

信息化預約輸液的開展，建立輸液快速通道，分時段預約就診，緩解了高峰時段的工作流量[4]。再造的流程減少了不合理、多余的環節，減少病人排隊滯留，達到縮短病人輸液等候時間[5]，經彈性排班，有效利用人力資源，信息化與工作流程結合，自動化設備的充分使用，從而提高工作效率。本次改善充分站在病人需求角度出發，對策有創新、流程有優化，達到跨科室緊密結合，規范標準，改善保障，減少人員成本，優化工作流程，合理有效分配醫療資源，將孤島連成大陸。流程多優化，病人少等候，提高病人滿意度及就醫體驗，提升醫院服務品質，得到社會認同。同時門診輸液由靜脈輸液配制中心調查，在潔凈的環境，藥師的審核中，更加確保病人的用藥安全。在確保效果的同時，還需努力改進的方向：現預約輸液率僅17.76%，病人對預約流程的知曉度不足，就診時間的不確定，如何對急診病人開通綠色通道，還需要完善預約輸液流程和開發遠程預約，在此基礎上加強信息化檢驗的能力，方便效果追蹤。讓工作更高效，病人更便利。精益思維是優質護理服務的發展趨勢，多元化服務模式是影響病人就醫體驗和滿意度的積極因素，我院精益管理體系建設形成了服務品質持續改進的模式，真正體現以病人需求為中心的服務理念，使門急診多元化服務模式不斷完善,豐富了門急診服務質量的內涵,為病人提供了高效、便捷、人性化服務[6]。開創深圳市寶安區首家輸液預約模式，社會效益顯著。病人和醫院能實現“雙贏”[7]，值得在臨床中推廣應用。