以循證護理為基礎的臨床路徑在糖尿病管理中的研究進展

李維燕，張麗平，施彥龍，華龍春，劉慧琴，劉雪麗，劉曉花

循證護理是一種遵循證據的護理方法，即護理人員在臨床護理實踐過程中運用現有最好和最新的科學證據對病人實施護理[1]。循證護理是20世紀90年代，在循證醫學思想的影響下產生出的護理觀念。臨床護理路徑(clinical pathway of nursing,CPN)是20世紀80年代美國國內開發的一種標準化診療和護理模式，是一種通過用圖表的形式提供有時間和有效照顧的一種制定好的計劃，達到治療、護理有序，減少誤差，同時鼓勵病人及家屬積極參與醫療決策，達到縮短病人住院時間，提高護理質量的目的[2-3]。循證護理的核心思想是在遵循科學原則和依據的基礎上開展臨床實踐，通過開展循證促進臨床實踐的科學性和有效性，達到節約衛生資源、降低護理人員工作和病人經濟負擔的目的。應用臨床路徑的目的在于降低病人住院費用，提高護理服務質量、醫院綜合能力及資源的利用率。衛生廳調查數據顯示，目前我國約有1.4億糖尿病病人，其發病率呈現逐年年輕化且不斷增高的趨勢[4]。加強糖尿病管理研究體系的建設、促進糖尿病病情防控機制的建立是當前我國醫護工作探討研究的重要內容。

1 糖尿病研究現狀

1.1 循證護理與糖尿病

循證護理在糖尿病管理中的應用較醫療晚，以“循證護理”“糖尿病”為檢索詞，通過檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、PubMed、萬方醫學數據庫收錄的文獻，運用文獻計量學方法對檢索結果進行發文量分析，發現我國糖尿病管理與循證護理相結合的研究報道始于2003年，至2009年，發文量突破20篇，近15年文獻量總體呈現上升趨勢，2015年—2017年，年均發文量73.33篇，表明糖尿病管理與循證護理結合日益緊密，但總體上循證護理在糖尿病管理中的研究較少，研究不成熟且缺乏有效證據支持。如袁浩斌[5]指出JBI(Joanna Briggs Institute)對糖尿病足護理的最佳實踐尚無相關信息發表。雖然RNAO(Registered Nurses Assciation of Ontario )在2007版更新了有關糖尿病足潰瘍危險因素的評估，但并未將糖尿病足評估與處理的臨床實踐指南更新，分析原因主要由于原始研究少，現有的部分研究質量不高，更新臨床實踐指南無法以現有證據作為依據。

1.2 臨床路徑與糖尿病

20世紀80年代國外開始通過臨床路徑的應用來控制醫療費用，提高醫療服務質量。我國最早引入臨床路徑始于1996年，最初的引入形式為“關鍵路徑”，2000年以后國內開始出現相關的應用報道。最新研究指出標準的臨床路徑具備以下準則[6-7]:①結構式多學科護理計劃；②應用指南或者證據于局部結構；③細化治療護理中的計劃、程序、指南、路徑和草案等步驟；④將特定人群的護理做到標準化。目前，關于臨床路徑的定義較多，荊媛等[8]認為，臨床路徑是一種通過系統管理的科學手段達到管理的照顧模式，是醫療管理者用來改善服務質量方法之一，強調需要以服務對象為中心，切實提高醫療質量及醫療效率。Hartjes等[9]認為，臨床路徑可以有效簡化護理，提高醫療質量。國內臨床路徑在糖尿病管理中的應用研究，李勉等[10]對臨床路徑在糖尿病管理中的應用現狀、實施步驟、問題及對策進行了相關研究，提出路徑的制定應以糖尿病的病情復雜程度、輕重、情況、合并癥等制定，既要避免方案的程序化、簡單化，又要保證臨床路徑的可操作性和推廣性。文春梅等[11]研究發現，在臨床路徑下的糖尿病健康教育是一種切實可行的健康教育方式，值得推廣應用。

當前國內對臨床路徑在糖尿病管理中的應用研究主要集中于研究介紹、相關概念分析、單病種隨機對照實驗為主，研究特點以小范圍、自發性為主，相關基金支持的研究較少。在臨床路徑研究過程中發現，臨床路徑在糖尿病管理中的益處有[12]:①全新的護理服務模式，對病人自我管理能力的提高，自護行為的養成，住院和服務天數的減少，衛生資源有效地利用具有重要作用。②醫、護、患三方按路徑表規定的時間順序工作，有機地將整體護理與整體醫療結合，開創了醫護協作的新局面，體現了團隊護理的精髓，有效減少了護理事故差錯和重復工作，加強了護患交流，改善了護患關系，增強了病人依從性，提高了病人的滿意度，護患糾紛明顯下降。③提高了護士自主能力，醫囑處理中護士由被動、機械的執行變為計劃性和預見性地主動進行護理工作，提高了護士的工作效率和工作積極性，有利于護士成就感和自律性的培養。④提高臨床教學質量，使臨床帶教標準化、個體化。在此模式下開展臨床教學既順應了醫院的改革潮流，又能及時與國際醫療體制接軌。但臨床路徑在具體的實施過程中也存在以下問題:如實際工作中主要由醫生承擔臨床路徑管理，護士參與管理的少，現有病種的醫護版臨床路徑表中，護理項目無具體實施計劃和措施，只針對單病種制定了框架式的內容[13]。鉉緒敏[14]通過臨床路徑在不同治療方案的1型糖尿病護理研究中發現，雖然胰島素泵治療者臨床療效更顯著，但增加了病人的住院費用。

1.3 循證護理、臨床路徑與糖尿病

在循證護理與臨床路徑的研究中，國內最早提到循證護理與臨床路徑相結合的文獻始見于2012年。彭明強[15]指出臨床路徑的指導思想是循證醫學證據和臨床診療指南，它是針對某一疾病或病種制定出的標準化治療模式和程序。 以“循證護理”“臨床路徑”“糖尿病”為檢索詞，通過檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、PubMed、萬方醫學數據庫所收錄的文獻，發現臨床護理人員在研究過程中逐漸意識到了循證護理、臨床路徑與糖尿病相結合的應用效果。Cheng 等[16]報道，當前在中國循證護理資源的需求較迫切，且面臨著至關重要的挑戰，將其與臨床路徑有效結合也是一大難點。Cui 等[17]的一項Meta分析表明，循證護理可以培養護士批判性思維，這有助于循證護理在護理人員中的進一步發展和夯實，而批判性思維在糖尿病的護理工作中顯得尤為重要。

現有研究中，通過臨床路徑結合循證護理在糖尿病管理中的應用其效果明顯，主要表現為提高了病人滿意度、有利于整體護理的開展，提升了教學質量，進一步提高了醫院護理管理能力和護理質量。祝旺[18]通過檢索文獻并進行Meta分析，認為以循證護理為主的臨床路徑可以明顯改善糖尿病病人的血糖水平，并有效延緩疾病的發展，對提高糖尿病病人的生存質量、提升護理滿意度等具有顯著的積極作用。何長青[19]通過臨床研究觀察發現，循證護理干預跟骨骨折合并糖尿病，可有效促進病人的早期康復，對控制血糖水平也更加有效。劉雅倩等[20]選取80例白內障合并糖尿病手術的病人，隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組采用循證護理聯合臨床路徑模式，而對照組則予以傳統的醫療護理模式，評價對比兩組病人的護理效果、平均住院時間、病人滿意度等指標，結果表明對比傳統的醫療護理模式，循證護理聯合臨床路徑模式為病人提供了優質服務，可明顯縮短住院時間、降低醫療費用并提高病人的滿意度，差異有統計學意義(P<0.05)。 張松艷[21]進行臨床試驗，選取54例白內障合并糖尿病的病人，觀察循證護理模式聯合臨床護理路徑在白內障糖尿病手術病人中的應用效果，結果表明循證護理模式聯合臨床路徑在白內障合并糖尿病手術病人中的應用效果顯著,病人不但血糖水平控制效果更好，而且術后并發癥發生概率更低，住院時間更短，值得臨床推廣。雖然目前國內對于循證護理以及臨床路徑在疾病診療過程中的作用逐漸開始重視，但在臨床路徑的方法和內容的方面仍然缺乏有效充分的護理證據支撐，且多以借鑒醫療的方法為主[22]，不能完全依據護理服務的實際情況制定相應的護理措施。如在相關護理科研論文的撰寫中通訊作者多為醫療人員，充分體現了護理科研能力方面的不足，尚不能完全獨立地進行科學證據的實驗和搜集。現階段,循證護理和臨床護理路徑均是當前臨床護理新型模式，但是我國護理人員在臨床護理路徑和循證護理的研究尚稍顯滯后[23],相對國外還有很大的差距,有待進一步研究。

2 原因分析

2.1 循證護理與臨床路徑開展的資源條件

首先，我國人口基數大，醫療衛生資源短缺，床護比配備嚴重不足，護理人員嚴重缺編，各級醫院護理人員普遍存在超負荷工作，大量常規工作使護理人員很少有時間和精力去檢索和閱讀文獻，全面實施科研工作[24]。其次，我國醫院目前普遍存在“重醫輕護”的現象，多數醫院只注重護理人員臨床工作的開展，較少有科研的要求，導致護理科研能力薄弱，在護理計劃的制訂和實施中主動權小，缺少發揮其創造性空間的平臺，很難獲得醫生的肯定和支持。最后，科研成果運用的風險性。當前護理研究方面科研成果獲得權威機構認證的較少，醫生和醫院方面考慮到病人安全及不必要的法律糾紛，對護理科研成果在臨床應用較謹慎，支持者少[25]。

2.2 現有研究的質量

循證護理以“實證”為基礎，“證據”的有效性是把握循證的關鍵，然而護理人員缺乏評價證據科學價值大小的能力是嚴重制約循證護理與臨床路徑結合的主要問題，證據的評價與學歷、科研培訓、臨床工作等密切相關。我國循證護理研究機構少，證據數量明顯不足。此外，護理人員文獻檢索和論文撰寫方面的培訓少，即使實證依據數量充足，也缺乏尋找證據的途徑和能力。因此，臨床護士科研能力有待提高，同樣的因為科研培訓需求較強，因此臨床護理管理者應重視護士科研能力的培訓，提高護士的科研能力和水平[26]。

2.3 研究報道的時效性與系統性

由于我國護理職稱晉升體制、臨床實際工作情況及科研培訓等因素的影響，現有研究中部分研究目的不明確，研究設計不合理，研究問題與實際脫節，資料收集不全面，研究結局指標選取不當，結論分析缺乏邏輯性和層次性等，現有研究的質量難以確保，現有證據的質量直接決定循證的依據和臨床路徑的制定。

2.4 護理人員對循證護理與臨床路徑的認識

資深護理專家、政府指令性文件對常規護理操作的要求及科研結論的判斷能力的缺乏對循證護理與臨床路徑系結合的道路具有重要影響。目前我國臨床工作中缺乏系統科研訓練的護理專家，當前多數發表的科研成果缺乏論證，不能肯定其科學性與準確性。吳燕子等[27]對當前實施臨床路徑管理的問題概括為:一是基礎條件不足，公立醫院補償機制及醫保配套制度等尚未建立等增加了臨床路徑實施的阻力；二是缺乏確切和完善的臨床路徑評價標準；三是臨床路徑對醫護人員診療活動的自主性和判斷力會有一定干擾。陶紅兵等[28]指出我國臨床路徑實施的醫院少且區域分布不平衡，臨床路徑的病種數量少，病種單一，同時臨床路徑實施的持續時間短。于秋紅等[29]認為，在我國推廣循證基礎上的臨床路徑較難，主要由于缺乏系統的方法指導和醫護人員循證醫學理念薄弱。

3 小結

循證護理作為一種臨床護理決策的依據，也屬于循證醫學必不可少的環節。它是建立在以病人為中心的基礎之上的一種整體性、系統性與綜合性并存的護理模式。在一定可能的條件下，為病人提供更優質和更科學的護理服務是其主要目標，并使病人的身心均得到良好護理。同時可實現護理的針對性、實效性和個體化特色[30-31]。但是我們也要清楚地意識到，循證護理目前在臨床上的運用尚不成熟，缺乏系統化與規范化，存在臨床護理隨意性大、缺乏相應循證支持環境等問題[32-33]。今后應當致力于循證護理的規范化實施，制定相應科學的系統來嚴格執行，同時拓寬循證護理在臨床教學中的應用，以期進一步培養護理人員的技術與信心，為廣大病人提供更優質、更完善的護理。