腸造口周圍皮膚并發癥發生影響因素的系統評價

劉鶯歌，曹秋君，吳 燕

腸造口術是結直腸疾病治療過程中的一種常用手術治療方式。在改善和促進病人康復的同時，腸造口的存在也對病人生活產生消極影響。其中腸造口周圍皮膚并發癥(peristomal skin complications，PSCs)作為最常見的造口問題，會降低病人造口護理自信心，增加護理難度，加重經濟負擔，從而降低病人生活質量[1]。PSCs的發生是病人基礎疾病和健康狀態、造口本身狀態、護理技能和指導等多方因素共同作用的結果，影響因素眾多。明確影響PSCs發生的因素是做好其預防和護理的前提條件和基礎，是制定預防和處理策略的重要參考和依據。針對PSCs影響因素的研究較多，但由于不同研究者關注的側重點不同，單篇研究中涉及的PSCs影響因素較少，導致所有可能影響因素在不同研究間的分布較為分散，使臨床護理者和研究者在快速全面了解PSCs影響因素時存在一定難度。目前還沒有文獻對PSCs發生影響因素進行系統整理和分析。本研究采用系統評價的方法，系統檢索國內外關于PSCs發生影響因素的原始研究，對現有研究中涉及的影響因素進行系統總結和歸納分析，旨在為PSCs預防及護理提供全面、快速的參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 文獻納入標準

①研究對象:腸造口病人(年齡≥18歲)；②研究類型:隨機對照試驗(RCT)、類實驗性研究、病例對照研究、隊列研究(包括前瞻性和回顧性)、橫斷面研究；③暴露因素:所有可能與PSCs發生相關因素；④結局指標:PSCs發生率。

1.1.2 文獻排除標準

①重復發表的文獻(保留最全面的一篇)；②非中、英文文獻；③總體分析腸造口并發癥但無法單獨提取PSCs相關資料的文獻。

1.2 文獻檢索策略

以“腸造口/造口，并發癥/周圍皮膚并發癥/糞水性皮炎/刺激性皮炎/潮濕相關性皮炎/過敏性皮炎/毛囊炎/機械性損傷/真菌感染/壞疽性膿皮病/肉芽腫，危險因素/因素/影響因素/相關因素”為中文檢索詞；以“enterostomy/ostomy*/ileostomy/colostomy/intestinal stoma/stoma，complication/ostomy-related problem/peristomal moisture-associated dermatitis/irritant dermatitis/allergic contact dermatitis/fungal/candidiasis infection/mechanical injury/folliculitis/granulomas/pyoderma gangrenosum，factors/risk factor*”為英文檢索詞，采用主題詞與自由詞結合的方式檢索the Cochrane Library、JBI、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、 知網、萬方、Web of Science、PubMed、CINAHL中關于PSCs影響因素的文獻。檢索時限均為建庫至2019年8月31日，語言限定為中文、英文，同時追溯相關文獻中的參考文獻進行補充。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 (enterostomy OR ostomy* OR ileostomy OR colostomy OR intestinal stoma OR stoma)

#2 (complication* OR ostomy-related problem*)

#3 (factors OR risk factors)

(((enterostomy[Title/Abstract]OR ostomy*[Title/Abstract]OR ileostomy[Title/Abstract]OR colostomy[Title/Abstract]OR intestinal stoma[Title/Abstract]OR stoma[Title/Abstract])) AND (complication*[Title/Abstract] OR ostomy-related problem*[Title/Abstract])) AND (factors[Title/Abstract]OR risk factors[Title/Abstract])

1.3 文獻篩選

由2名研究者獨立進行文獻檢索，將在數據庫檢索到的文獻導入NoteExpress軟件建立文獻數據庫。通過查重剔除重復文獻，通過閱讀標題和摘要進行文獻初篩，再通過閱讀全文復篩，排除不符合納入標準的文獻。如有分歧，由第3名研究者仲裁或由研究小組商議決定是否納入。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 文獻質量評價工具

采用2016 年澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心對RCT、橫斷面研究、類實驗性研究、病例對照研究、隊列研究的系列真實性評價工具[2]分別對納入的RCT、橫斷面研究、類實驗性研究、病例對照研究、隊列研究進行質量評價。質量評價工具包含不同的條目，每個條目有“是”“否”“不清楚”“不適用”4個選項。

1.4.1.1 澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心對RCT的真實性評價

包括13個條目:①是否對研究對象真正采用了隨機分組的方法；②是否做到了分配隱藏；③組間基線是否有可比性；④是否對研究對象實施了盲法；⑤是否對干預者實施了盲法；⑥是否對結果測評者實施了盲法；⑦除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同；⑧隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪；⑨是否將所有隨機分配的研究對象納入結果分析；⑩是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評；結局指標的測評方法是否可信；資料分析方法是否恰當；研究設計是否合理？在實施研究和資料分析過程中是否有不同于RCT之處。

1.4.1.2 澳大利亞JBI循證衛生保健中心對橫斷面研究的真實性評價

包括8個條目:①是否清晰界定了研究對象的納入標準；②是否詳細描述了研究對象及研究場所；③是否采用標準、有效、可信的方法測評暴露因素；④是否采用了客觀、標準的方法測評健康問題；⑤是否明確了混雜因素；⑥是否采取措施控制了混雜因素；⑦是否采用了有效、可信的方法測評結局指標；⑧資料分析方法是否恰當。

1.4.1.3 澳大利亞JBI循證衛生保健中心對類實驗性研究的真實性評價

包括9個條目:①是否清晰闡述了研究中的因果關系；②組間基線是否具有可比性；③除了要驗證的干預措施之外，各組接受的其他措施是否相同；④是否設立了對照組；⑤是否在干預前后對結局指標實施多元化測量；⑥隨訪是否完整？如不完整，是否報道失訪并采取措施處理失訪問題；⑦是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評；⑧結局指標的測評方法是否可信；⑨資料分析方法是否恰當。

1.4.1.4 澳大利亞JBI循證衛生保健中心對病例對照研究的真實性評價

包括10個條目:①病例組與對照組除是否患有該疾病外，其他因素是否具有可比性；②病例組與對照組的匹配是否恰當；③是否采用相同的標準招募病例組和對照組；④是否采用標準、有效、可信的方法測評暴露因素；⑤是否采用相同的方法測評病例組和對照組暴露因素；⑥是否考慮了混雜因素；⑦是否采取措施控制了混雜因素；⑧是否采用標準、有效、可信的方法測評結局指標；⑨暴露時間是否足夠長；⑩資料分析方法是否恰當。

1.4.1.5 澳大利亞JBI循證衛生保健中心對隊列研究的真實性評價

包含11個條目:①各組研究對象是否具有相似的特征，并來源于同一研究總體；②是否采用相同的方式測評暴露因素，將研究對象分配至暴露組和非暴露組；③對暴露因素的測評方法是否有效、可信；④是否考慮了混雜因素；⑤是否采取措施控制了混雜因素；⑥是否描述在暴露或研究開始時研究對象未出現觀察結局；⑦結局指標的測評方法是否有效、可信；⑧是否報告了隨訪時間，隨訪時間是否足夠長，以觀察到結局指標的出現；⑨隨訪是否完整，如果不是，是否描述并分析失訪的原因；⑩是否采取措施處理失訪問題；資料分析方法是否恰當。

1.4.2 文獻質量評價過程

復篩后的文獻由兩名研究者分別獨立采用上述研究真實性評價工具對文獻質量進行評價，完成后進行討論，如評價結果出現分歧，由第3方再次進行評價并綜合討論得出最終結論。

1.5 文獻資料提取

事先設計資料提取表格，由兩名研究者分別獨立閱讀文獻提取相關資料并交叉核對。資料提取的內容主要包括:第一作者姓名、發表年份、來源國家、研究設計、研究對象、研究人數、PSCs發生率、影響因素、主要結果和結論。出現分歧時由第3方介入，協商解決，缺失的重要信息盡可能與原作者聯系獲取。

1.6 資料分析方法

本研究納入的文獻在研究設計、研究內容、研究方法等方面存在較大差異，因此，僅進行定性分析，對文獻的基本情況和PSCs發生影響因素進行系統歸納和描述。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩選結果

在數據庫中共檢索到文獻6 914篇[檢索數據庫具體情況:the Cochrane Library(n=97)、JBI(n=50)、CBM(n=797)、知網(n=293)、萬方(n=3 150)、Web of science(n=1398)、PubMed(n=960)、CINAHL(n=169)]，其中英文2 674篇，中文4 240篇。剔重后剩余文獻6 300篇。經過閱讀標題和摘要，排除不符合納入標準的文獻6 218篇。對于剩余的82篇文獻進一步獲取全文，閱讀全文后排除58篇，最終納入24篇文獻。其中英文5篇[3-7]、中文19篇[8-26]；2篇[22,25]為RCT，1篇[10]為類實驗性研究，16篇[4-9,11-12,14,17-18,20-21,23-24,26]為橫斷面研究，1篇[19]為隊列研究，4篇[3,13,15-16]為病例對照研究。文獻篩選具體流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

納入的24項研究[3-26]發表時間為2003年—2019年，研究國家包括美國、中國、韓國、瑞士和丹麥，共納入6 606例腸造口病人，PSCs發生率為2.7%～69.9%。涉及的影響因素包括一般資料相關因素[年齡、性別、體重、體型或體質指數(BMI)、營養狀況]、手術相關因素[手術時機(急診或擇期)、手術途徑(腹膜內或腹膜外)、造口類型(端式或袢式)、術前定位]、造口本身相關因素[造口類型(結腸或回腸)、造口形狀、造口大小、造口高度、造口時間、造口位置、造口滲漏、合并其他造口并發癥]、排泄相關因素(排便規律性、大便性狀)、造口護理教育和指導相關因素(自理能力、造口治療師(ET)指導、術前指導、術后指導、電話隨訪、造口聯誼會、院外延續性教育)、原發疾病及并存疾病與輔助治療相關因素(糖尿病、炎癥性腸病、放化療、腫瘤分期)、造口用品和經濟相關因素(造口袋類型、經濟收入)等，納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

(續表)

(續表)

2.3 文獻質量評價結果

納入24篇[3-26]文獻，2篇[22,25]RCT因隨機方法不清晰、沒有做到分配隱藏和盲法，質量為中；1篇[10]類實驗性研究中兩組基線可比，干預和測評方法具有同質性，隨訪完整，質量為高(僅條目③為“不清楚”，條目⑤為“否”。其余條目為“是”)；1篇[19]隊列研究中暴露組和非暴露組來源于同一研究總體，暴露因素和結局指標測量可信，隨訪時間足夠，隨訪完整，質量為高(僅條目⑩為“不適用”，其余條目均為“是”)；4篇[3,13,15-16]病例對照研究中研究對象基線資料對比缺乏具體描述、暴露因素和結局指標測評方法不清楚，質量均為中；16篇橫斷面研究中，3篇[9,20-21]質量為高，5篇[5-8,14]質量為中，8篇[4,11-12,17-18,23-24,26]質量為低，低質量的主要原因為研究對象納入和排除標準界定不清晰，暴露因素和結局事件測評方法和標準不明確，缺乏經過信效度檢驗或驗證的測評工具，具體文獻質量評價結果見表2～表4。

表2 RCT研究文獻質量評價結果

表3 病例對照研究文獻質量評價結果

表4 橫斷面研究文獻質量評價結果

2.4 PSCs影響因素結果

2.4.1 一般資料相關因素

2.4.1.1 年齡、性別

16項研究分析了年齡、性別對PSCs的影響，其中11項研究[3-5,8,13,15-17,21,24,26]分析結果表明無統計學意義(P>0.05)，4項研究認為，PSCs的發生與年齡呈正相關[17]，>65歲為危險因素[20]，>60歲為獨立危險因素[11,23]；而美國1項退伍軍人腸造口病人的研究中顯示PSCs的發生與年齡呈負相關[7]。

2.4.1.2 體質指數、營養狀況

11項研究分析了體重、BMI和營養狀況對PSCs的影響，結果表明體重正常者PSCs發生率低于消瘦或肥胖者[4,17]，肥胖[8,13,23,26]、BMI>25 kg/m2[15]、BMI≥23.9 kg/m2[24]或BMI>30 kg/m2[3]為危險因素，體重變化≥5 kg為獨立危險因素[20]，隨著白蛋白的降低，PSCs的發生率增高[17]，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4.2 手術相關因素

1項研究[8]對急診和擇期手術對PSCs的影響進行了分析，結果表明差異無統計學意義(P>0.05)；5項研究[8,12,18,23,26]對腹膜內和腹膜外造口途徑對PSCs的影響進行了分析，結果均表明經腹膜外造口途徑與經腹膜內造口途徑相比，PSCs發生率低，差異有統計學意義(P<0.05)，腹膜外途徑造口為保護因素；6項研究比較了端式造口和袢式造口對PSCs的影響，其中5項研究[8,12,17-18,20]結果顯示袢式造口PSCs發生率高于端式造口，差異有統計學意義(P<0.05)，袢式造口為PSCs危險因素。劉娜等[20]進一步通過多因素分析證明袢式造口為獨立危險因素。而其余1項[4]研究顯示端式造口PSCs發生率高于袢式造口，袢式造口為保護因素，結果與其他研究相矛盾；3項研究[7,20,24]表明，造口術前定位可減少術后PSCs的發生，為保護因素。

2.4.3 造口本身相關因素

4項研究分析了造口類型對PSCs的影響，結果表明回腸造口PSCs發生率高于結腸造口[3,7,20-21]，差異有統計學意義(P<0.05)，回腸造口為獨立危險因素[20]。左紅群等[13]研究表明，乙狀結腸PSCs發生率高于回腸和橫結腸；4篇研究討論了造口高度對PSCs的影響，3項研究[15,21,24]結果表明造口低平或回縮為危險因素，2項研究[6]顯示，無統計學意義(P>0.05)；Lindholm等[6]研究顯示出院兩周后橢圓形造口PSCs發生率高于圓形造口，差異有統計學意義(P<0.05)，造口大小無統計學意義(P>0.05)；4項研究[7-9,11]結果顯示PSCs發生率與造口術后時間有關，術后1個月為發生的高峰期，隨著術后時間延長，發生率逐漸降低并趨于穩定，造口時間為保護因素；2項研究結果顯示造口位置不合適為獨立危險因素[9]，造口在腹直肌內為保護因素[21]；2項研究結果顯示造口滲漏為危險因素[3]，且與滲漏量和次數呈正相關，造口袋撕下時造口袋底盤完整為保護因素[21]；劉娜等[20]研究結果顯示合并造口旁疝、造口回縮等其他造口并發癥為獨立危險因素。

2.4.4 排泄相關因素

2項研究表明PSCs發生與排便規律性和大便性狀有關，排便不規律[9]、水樣便[16]為獨立危險因素。

2.4.5 造口護理、教育和指導相關因素

8項研究結果表明PSCs與造口病人是否有造口治療師指導、是否實施術前和術后教育、是否接受電話等形式隨訪、是否參加造口聯誼會和造口病人自理能力有關。未接受電話隨訪、未參加造口聯誼會[9,16]為獨立危險因素；實施造口手術相關術前教育[7]、有造口治療師指導為保護因素[11,20,22]，在病人出院后，實施有造口治療師指導主導的院外延續性強化教育可以降低腸造口周圍皮膚糞水性皮炎的發生[25]；自理知識、技能缺乏[16,21]，自理能力差為獨立危險因素。

2.4.6 原發疾病、并存疾病、輔助治療相關因素

2項研究分析了腫瘤Duke分期對PSCs的影響，1項[15]研究顯示高Duke分期為危險因素，另1項研究[26]則顯示差異無統計學意義(P>0.05)；存在基礎疾病如糖尿病為獨立危險因素[20]；輔助放化療也與PSCs有關，劉娜等[20]多因素分析顯示放化療為獨立危險因素，王玉玨等[19]研究結果表明，回腸造口病人中術后3個月內輔助化療者PSCs發生率高于未接受化療者，差異有統計學意義(P<0.05)，而在結腸造口病人中差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4.7 造口用品和經濟相關因素

1項研究[10]比較了一件式造口袋和兩件式造口袋對PSCs的影響，結果顯示使用二件式造口袋組病人造口周圍皮膚損傷程度低于使用一件式造口袋組，1項研究[16]則顯示兩者差異無統計學意義(P>0.05)；此外，經濟收入也可對PSCs造成影響，經濟收入低的造口人群造口產品使用率較低[14]，PSCs發生率較高，經濟狀況差為危險因素[9]。

3 討論

3.1 PSCs發生危險因素

肥胖、造口低平或回縮、造口滲漏、合并其他并發癥、回腸造口、糖尿病、水樣便、排便不規律、放化療、自理能力差、經濟收入低是發生PSCs的危險因素。

在一般情況下，皮膚的角質層適度水合可發揮皮膚的屏障功能，同時正常皮膚酸堿度是5.5～5.9，可抑制嗜堿性環境細菌的生長[27]。造成造口周圍皮膚損傷的原因是多樣的，其中最重要的因素是皮膚長時間暴露于尿液、糞便、傷口滲液、汗液等中，皮膚角質層的水合過度導致皮膚的屏障作用削弱，皮膚表面糞便酶活性增加，引起細菌定植增多[16,28]。任何導致造口周圍皮膚與糞便接觸次數增加、接觸時間延長的因素都有可能導致PSCs的發生。相對于體型正常者，肥胖者脂肪含量較高，熱量儲存時間更長，需要通過汗液排出熱量的時間和量增加，排汗增多造成造口周圍皮膚潮濕度增加，影響造口袋黏度，同時，肥胖者皮膚皺褶，尤其是腹部皮膚皺褶較深，造口袋粘貼和維持困難，此外，肥胖病人在術前定位時造口位置的選擇也存在困難，不良的造口位置會影響造口本身的形狀和張力，影響造口袋的使用[29]。日常護理中，如雙腔分離造口距離過近、袢式造口支撐棒未取、造口旁傷口、造口靠近臍孔或腹股溝，均容易造成造口袋粘貼不牢[30]。如果腸造口的黏膜低于周圍皮膚，也就是造口低平或回縮時，排泄物不能直接排入造口袋內而容易積聚在造口周圍，侵蝕底盤，滲漏到造口周圍皮膚上[31]。上述因素造成糞便滲漏可能性增加，腸造口周圍皮膚與糞便接觸機會增加，PSCs發生率增大[3,27]。

造口袋底盤的粘貼和維持一定程度上受到造口周圍皮膚的平坦程度和皮膚潮濕度的影響，對于肥胖病人腹部皮膚皺褶導致的造口袋粘貼困難，首先可以在術前造口位置選擇時分別對病人取站立位、坐位、平臥位時腹壁皮膚狀況進行評估[32]，盡可能避免腹部皮膚皺褶在造口位置和造口底盤粘貼區域，如果造口位置無法改變，可以在粘貼造口袋時囑病人用雙手將腹部皮膚向上提拉，盡可能降低皺褶深度，對于無法通過提拉糾正的皮膚皺褶或凹陷，如果分布在造口周圍，可適當使用防漏貼環或防漏膏盡可能將造口周圍皮膚填平[33]。同時還可以將造口袋底盤邊緣間隔放射狀剪開，減少在皺褶處粘貼底盤時形成的張力，增加底盤粘貼的契合度。由于造口袋底盤吸收水分后會出現底盤粘膠溶解，影響造口袋的維持，因此，對于出汗較多病人，可換用增強型底盤或根據粘膠溶解情況適當增加造口袋更換次數，在更換造口袋時粘貼造口袋之前，可以適當撒一些造口粉[33]，以吸收皮膚表面的水分，促進造口袋底盤和皮膚貼合。如果手術傷口在造口袋底盤粘貼區域內，甚至造口就在傷口上，在傷口尚未愈合時，可以在造口周圍的傷口上方使用水膠體敷料或其他合適的敷料進行覆蓋，然后再粘貼造口袋，一方面避免腸造口排泄物污染傷口引起感染，一方面有利于造口袋粘貼，避免滲漏。在傷口愈合后，粘貼造口袋時可適當使用防漏貼環或防漏膏填平瘢痕凹陷處。引起滲漏的另一重要原因為腸造口排泄物部分或全部無法排入造口袋，主要原因為造口低平或回縮，對于尚未發生造口低平或回縮的病人，可以在進行健康教育時指導病人適當運動，合理飲食，避免短期內體重、腹圍增加過多。對于已經發生造口低平或回縮的病人，可以幫助病人選擇凸面底盤，使用腰帶和防漏膏、防漏貼環等附件產品[34]。

與皮膚接觸物的性質和量也是PSCs發生與否的重要原因之一。水樣便的病人腸造口周圍皮膚損傷發生率(60.00%)遠遠高于軟便與稀便的病人(21.67%)[16]。人體的水分吸收主要在大腸，回腸造口的排泄物未經水分吸收，排泄物為稀水樣，排泄量多，且回腸造口排泄物含有大量的小腸液，腸液具有很強的腐蝕性，特別是在最初1年內排出液中含有具有活性的消化酶，與皮膚接觸時，即使是很短的時間也會造成皮膚損傷[27]。結腸主要是運輸和吸收水分，右半結腸為流體，橫結腸為半流體，左半結腸為糊狀或固體，無消化酶，危害較小[27]。此外，排便控制力也會影響PSCs發生，排便不規律或無節制排便增加了造口管理難度，是PSCs的危險因素。對于聯合放化療治療病人，化療藥物和抗生素的使用在一定程度破壞了腸道正常菌群，引起炎癥反應，增加腸腔內滲出，同時，化療藥物會破壞胃腸道黏膜層微絨毛結構、加快腸蠕動，導致腸道吸收面積減小，腸腔內容物與腸壁接觸時間縮短，從而導致腸道分泌和吸收功能失去平衡引起腹瀉，造成造口排泄量增加[35-36]。放療時的射線破壞了基底層干細胞的DNA,阻滯了皮膚的再生，使皮炎通常發生在機體潮濕及皮膚皺褶的部位[37]。回腸造口由于自身功能的局限性，排泄量大，出現水樣便或稀便，對于結腸造口病人來說則可以通過改善飲食習慣來改變大便的性狀和量。應指導病人盡可能減少或避免食用生冷、辛辣刺激、油膩、富含粗纖維等容易引起腹瀉的食物[38]。結腸造口病人在沒有腸梗阻、腸道腫瘤、心臟病、腸造口并發癥等禁忌證的情況下，可定期進行結腸造口灌洗，以幫助建立排便的規律性[39]。對于化療引起的腹瀉，可在醫生指導下使用止瀉劑[38]。對于接受放療病人，應注意放射部位和造口周圍皮膚的清潔，保持清潔干燥，尤其是皮膚皺褶處。

造口護理用品的選擇和使用會影響到護理效果，病人根據造口情況選擇使用造口袋和造口附件產品[33]，經濟收入可直接影響病人選擇造口護理產品的質量，不合格的造口用品直接影響造口護理效果，導致并發癥的發生[14]。

3.2 PSCs發生的保護性因素

腹膜外途徑造口、術前定位、術前和術后教育、造口時間、造口治療師指導、電話隨訪、參加造口聯誼會是PSCs發生的保護因素。通過腹膜外隧道建立腸造口，有效加強了造瘺腸管的固定，避免了腹腔內造口近側腸段的過度游離，控便能力的改善可降低造口護理難度[8]。由專業人員實施規范的造口術前定位[40]有利于確保造口位置的選擇，充分考慮病人體形、腹部皮膚狀態、病人視力、護理方便程度和個人偏好，從而有利于術后造口自理的實現，減少并發癥的發生，改善生活質量[41-42]。PSCs有92%出現于術后1年內[11]，術后3個月[43-44]內發生率較高，高發于術后21～40 d[5]，隨著術后時間的延長，病人造口護理逐漸成熟，造口排便規律性慢慢建立，PSCs發生率逐漸下降并趨于穩定。在造口術前、術后早期、出院前、康復期病人存在著造口位置選擇、造口袋選擇與更換、造口周圍皮膚護理、飲食、排便、氣體和氣味管理、衣著、運動、娛樂、社交、學習等多方面、全方位的知識和技能需求[34,45-46]，尤其是術后早期，在排便、飲食、造口皮膚護理、造口袋使用等方面的需求較高，達到43%～76%[9,45]。因此，在圍術期和出院后由造口治療師或其他接受過造口知識培訓的專業人員為病人提供門診咨詢、電話隨訪、家庭訪視、造口聯誼會等多種形式的造口管理指導，能夠盡可能滿足病人造口護理需求，盡快實現造口自理，提高病人適應水平和生活質量[47]。

3.3 爭議性因素

年齡、性別、手術時機(急診或擇期)、造口方式(袢式或端式)、腫瘤分期、造口用品選擇等因素不同研究間尚存在爭議。出現爭議的原因主要為各研究間在研究對象特點、研究設計、樣本量、不同醫院間手術方式等方面存在差異，PSCs等結局指標定義和評定工具不統一，回顧性研究資料存在偏差等。

4 小結

本研究通過回顧相關文獻，總結和歸納了PSCs的危險因素、保護因素和尚存在爭議的因素，能夠為臨床研究和實踐提供依據和借鑒。本研究也存在一定的局限性，納入的文獻多數為單中心的橫斷面研究，少數為RCT、類實驗性研究、病例對照和隊列研究，方法學質量總體水平不高，由于文獻多為回顧性研究，存在資料收集不完整、可選擇驗證因素不多的問題，從而導致不同文獻中驗證的相關因素一致性差，針對某一個因素可合并的文獻數量少，說服力較低。由于臨床實際操作過程中存在的倫理問題，PSCs相關因素的研究較難通過RCT、半隨機對照試驗等研究進行驗證，現有研究多為橫斷面研究和病例分析，因果關系論證強度低，今后可利用標準化的暴露和結局指標測量工具，通過大樣本前瞻性隊列、病例對照研究提供更全面、更優質量，論證強度更高的證據支持。