新生兒袋鼠式護理對初產婦角色適應及母乳喂養自我效能的影響

沈子晨，李 妍，甘夢雯，韋嘉潔，曹衛平

母親角色的形成是經過一段時期與新生兒建立親密關系的過程，母親需要有照顧孩子的能力，并對母親角色感到快樂和滿足[1]。產褥期通常被認為是一個充滿壓力的角色適應期，面對分娩育兒，生后作息的改變，初產婦較經產婦更難適應母親角色的轉變。胡曉斐等[2]發現，在沒有經過護理干預的初產婦中，有60%出現母親角色適應狀況不良。母親產后角色適應狀況對嬰兒的成長和發展，以及整個家庭的日后生活均有直接影響[3]。母乳喂養自我效能是指產婦對嬰兒實施母乳喂養能力的自信程度[4]，直接影響著母乳喂養行為。研究表明，產后母親角色適應能力越差、負性情緒越嚴重，其母乳喂養自我效能越低[4]。對產婦產后護理干預的重點不應僅僅包括生理機能的康復，且心理及角色轉換也是其干預的重點。袋鼠式護理(kangaroo mother care,KMC)又名皮膚接觸護理(skin-to-skin care,SSC)，是指母親以類似袋鼠照顧新生兒的方式， 將新生兒直立式肌膚對肌膚貼在母親胸口[5]，在皮膚接觸的過程中滿足新生兒與產婦雙方生理及心理需求，其安全性和有效性已得到多項研究的證實[6-8]，然而袋鼠式護理對母親角色適應及母乳喂養自我效能的影響，國內鮮見報告。因此，本研究指導自然分娩的初產婦進行袋鼠式護理，旨在幫助母親盡快適應新角色，提高產婦母乳喂養自我效能，使其沒有壓力地度過產褥期。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院倫理委員會批準，采用隨機的方法選取鎮江市某三級甲等醫院2019年3月—6月產科100例經陰道分娩的初產婦及100例健康足月新生兒作為研究對象。納入標準:①經陰道分娩的初產婦;②產婦知情同意,自愿參與本研究;③新生兒胎齡37～42周,體重不低于2 500 g;④新生兒出生后1 min的Apgar評分8～10分。排除標準:①產婦存在嚴重疾病需要治療或搶救者;②產婦由于各種原因不能進行母乳喂養者;③新生兒需復蘇搶救或需送新生兒科觀察者;④產婦患有妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥;⑤拒絕繼續參與袋鼠式護理研究者;⑥出院后因各種原因再入院后母嬰分離者。所有產婦按出產房先后次序編號，編號尾數為奇數的初產婦及新生兒為觀察組；編號尾數為偶數的初產婦及新生兒為對照組，每組50例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預措施

實施袋鼠式護理由助產士指導產婦完成，助產士在新生兒娩出后快速清理呼吸道，擦干新生兒身上的羊水、血跡，待臍帶搏動停止后給予一次斷臍，給新生兒穿好紙尿褲后將新生兒俯臥位放置于產婦胸前，頭偏向一側，囑產婦雙手摟抱新生兒，一手托住臀部，一手放于背部輕輕撫摸，皮膚接觸持續90 min以上，之后將新生兒放置于輻射暖臺，進行產科常規護理，如按腳印，接種疫苗，測體質量與身長等。對照組出院后接受常規隨訪和健康教育。

1.2.2 觀察組干預措施

1.2.2.1 培訓研究人員

成立課題研究小組；小組成員包括產科主任醫師2名，在讀研究生2名和高年資母嬰?？谱o士3名。小組成員對該課題相關領域較熟悉，可把控實施過程，以確保研究結果的權威性。干預前對小組成員進行培訓，培訓內容有世界衛生組織于2003年公布的《袋鼠式護理實用指南》[5]，包括實施袋鼠式護理的目的和意義、具體實施細則、生命體征的監測、新生兒窒息的搶救處理、與家屬溝通技巧、量表的使用及相關注意事項等。

1.2.2.2 干預內容

觀察組在接受產科常規護理方法的同時進行袋鼠式護理，對產婦及家屬進行袋鼠式護理相關知識和操作的培訓，具體措施如下：①準備階段：在干預前向產婦介紹袋鼠式護理的目的、方法和意義，征求產婦意見并簽署知情同意書，取得產婦及家屬的信任和配合，以保證研究順利進行。創造隱秘且獨立的空間，研究開始前要求探視人員回避，只留下父親及主要照顧者，為產婦拉好床圍。維持室溫恒定，將病房的門、窗關好，避開通風口，準備好毛毯或被子。取舒適臥位，將床頭抬高40～60°，角度以產婦舒適為準,避免姿勢勞累影響袋鼠式護理的有效實施。產婦保持輕松愉悅的心情，產婦充分休息，研究者與產婦有效地溝通,簡單講解保持良好情緒對袋鼠式護理的重要性。協助產婦更換寬松、透氣、吸汗的開衫,勿穿內衣，暴露胸腹部。解決基本生理需求，進食完畢、上完廁所后半臥位于床上,將被子放于腳部以支托。松解嬰兒襁褓，脫去衣服，幫寶寶更換好紙尿褲。將尿布包裹的區域盡可能減少，露出較多的皮膚與母親接觸。做好新生兒的保暖工作如穿上小襪子,以減少體溫散失。②實施階段： 準備工作完成后抱新生兒至產婦裸露的胸前，使新生兒以俯臥位“青蛙狀”爬服在母親裸露的胸前，指導產婦一手托住寶寶臀部，另一只手放于背部，防止下滑影響護理效果。嬰兒頭部于母親雙側乳房中間，并偏向一側，防止壓迫嬰兒口鼻，指導產婦及主要照顧者學會觀察新生兒呼吸頻率、皮膚顏色、是否有呼吸困難的表現(如面色改變或鼻翼翕動等)，有不適反應要及時通知責任護士，預防新生兒早期意外事件的發生。在嬰兒及產婦背部加蓋小毛毯注意保暖。鼓勵母親在實施過程中與新生兒進行語言及肢體交流如輕聲呼喚或撫觸嬰兒頭部、背部皮膚可增進母嬰交流。當新生兒出現覓食、吸吮動作時,如舔嘴唇、張嘴巴等,指導產婦將乳頭貼近新生兒的嘴唇,進行母乳喂養，并指導母乳喂養的姿勢、乳房的護理方法及判斷寶寶有效吸吮的方法等。③鞏固階段：出院前確認產婦及家庭成員學會正確實施袋鼠式護理，指導丈夫和其他照顧者幫助、鼓勵、監督產婦完成產后4周袋鼠式護理。做好輔助工作如提供安靜整潔的居住環境、幫助寶寶穿脫衣服、做好母親與新生兒保溫工作，注意保護產婦的隱私。

1.2.2.3 干預時間及頻次

產婦及新生兒每日進行2 h袋鼠式護理，每日早晚各1次，每次不少于60 min，干預至產后4周。皮膚接觸過程中應有經過培訓的專業人員進行床旁指導，經常巡視并監測母嬰的生命體征，提前備好吸氧裝置、監護儀等急救物品，若過程中出現緊急情況，及時處理。

1.2.2.4 操作指導與依從性檢測

觀察組住院期間，護士每天到病房一對一指導產婦袋鼠式護理，直至其能自主熟練完成。發放袋鼠式護理操作日志，囑產婦每天袋鼠式護理后準確記錄，42 d門診隨訪時帶回。出院后每周對產婦進行2次電話隨訪，監督其是否實施到位，完善家屬對袋鼠式護理相關知識的記憶缺失和理解誤區，解決實施中遇到的困難及相關疑問。對產婦的努力和進步表示肯定，增加其信心和依從性。本研究中袋鼠式護理日志回收率為96%，病人完成率達94%，依從性良好。

1.2.3 評價工具

1.2.3.1 一般資料調查表

由研究者查閱文獻后自行設計，內容包括產婦年齡、職業、孕周、文化程度、家庭月收入、婆媳關系、乳頭條件、是否計劃妊娠、新生兒性別、體重及Apgar評分等。

1.2.3.2 母親角色適應問卷

由吳婉華等[9]于2009年編制，用于初產婦母親角色適應的測評。該問卷共16個條目，包括嬰兒對產婦生活的影響、產婦母親角色的幸福感、照顧嬰兒日常生活能力和信念等方面對產婦母親的角色影響。 所有條目均按Likert 5級評分，從“非常不同意”至“非常同意”分別賦值為1～5分。 總分16～80分，得分越高說明母親角色適應水平越好。 評價標準:64～80分為適應良好，48～63分為適應中等，≤47分為適應差。

1.2.3.3 母乳喂養自我效能量表(Breast feeding Self-Efficacy Scale，BSES)

該量表由Dennis[10]于1999年研究編制，本研究采用戴曉娜等[11]引進并修訂的中文版。該量表共30個條目，包括技能和內心活動2個維度，每個維度各15個條目。采用5級評分，總分為30～150分，得分越高表示個體的母乳喂養自我效能越高。 分析結果顯示中文版量表各維度的內部一致性信度系數為0.926。

1.2.3.4 純母乳喂養率及泌乳量

①出院時純母乳喂養率(除母乳外，不添加包括水在內的其他任何液體或固體食物)。②產后42天純母乳喂養率。③出院當天泌乳量:泌乳量包括多、中、少、無?！岸唷敝肝焙笥写罅咳橹膳懦? “中”指吸吮后無乳汁排出;“少”指吸吮時新生兒仍哭鬧，吸吮完成后新生兒不能安靜入睡;“無”指無乳汁分泌[12]。由母嬰專科護士于產婦出院當天對其進行評估。

1.2.4 資料收集方法

干預前后均使用母親角色適應問卷、BSES量表評價兩組初產婦母親角色適應水平及母乳喂養自我效能水平。填表前，研究人員向病人說明問卷的填寫方法和注意事項，如有疑問隨時給予解答，填寫完畢當場收回并檢查漏項，及時補全。產后4周量表評估采用電話咨詢方式。產后42 d未能來復診的產婦通過電話追蹤訪問，研究人員代為填寫。出院當天由2名母嬰?？谱o士評估其泌乳量及喂養方式。

1.2.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦及新生兒一般資料比較

本研究共納入100例初產婦，在研究開展中，失訪3例，觀察組3例(2例新生兒因黃疸住院，1例失去聯系)，對照組50例完成本研究。觀察組產婦年齡(26.81±2.82)歲，對照組(27.32±3.03)歲，兩組比較差異無統計學意義(t=-0.858，P=0.393)。兩組產婦和新生兒的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組產婦一般資料比較 單位：例(%)

2.2 兩組產婦母親角色適應情況

兩組產婦干預前母親角色適應得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預4周后，觀察組母親角色適應評分為(68.57±5.19)分，顯著高于對照組(60.64±9.42)分，差異有統計學意義(t=5.059，P<0.01)。兩組產婦干預前后母親角色適應情況見表3。

表3 兩組初產婦袋鼠式護理干預前后母親角色適應情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組產婦母乳喂養自我效能得分比較(見表4)

表4 兩組產婦干預前后母乳喂養自我效能得分比較 單位：分

2.4 兩組產婦出院當天泌乳量、純母乳喂養率及產后42 d純母乳喂養率比較

出院當天，觀察組產婦泌乳量達到多或中者及純母乳喂養率均高于對照組產婦(P<0.01)；出院當天、產后42 d，觀察組產婦純母乳喂養率高于對照組產婦(P<0.01)，見表5。

表5 兩組產婦出院當天泌乳量、純母乳喂養率及產后42 d純母乳喂養率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 袋鼠式護理干預能促進初產婦適應母親角色

初產婦因為初次為人父母，對產后康復知識、新生兒護理技能、缺乏了解，加之母乳喂養次數頻繁及嬰兒哭鬧導致生活作息紊亂，容易出現母親角色適應不良。此外，分娩后產婦的雌激素水平急劇下降，皮質激素分泌增加，復雜的身心變化也會導致產婦出現焦慮、抑郁、母親角色適應不良[13]。隨著整體護理理念的發展，護理人員不僅要關注產婦分娩后生理功能的恢復，心理狀態也需要引起重視。本研究結果顯示，接受袋鼠式護理至產后4周的初產婦角色適應狀況優于干預前及對照組的產婦(P<0.05)，表明采取的袋鼠式護理干預可以幫助產婦盡快適應母親角色。其原因為，袋鼠式護理可以通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA軸)的活動，降低唾液皮質醇、血漿皮質醇的水平，皮質醇水平下降可以降低產婦焦慮、抑郁情緒[14-15]。隨著產婦精神心理壓力的緩解，照顧嬰兒的自信心增加，母親角色適應能力也隨之增強。此外，持續袋鼠式護理過程中，產婦與新生兒有更多的互動，更能及時了解寶寶的需求，使新生兒感受到愛并產生正向行為回應父母。袋鼠式護理可使產婦體驗到幸福放松的心情，在建立照顧新生兒的自信心發揮重要作用，從而建立良好的親子依附關系，最終幫助產婦適應母親角色。

3.2 袋鼠式護理干預能提高產婦母乳喂養自我效能

母乳喂養自我效能是產婦對嬰兒實行母乳喂養自我效能的自信程度，是影響母乳喂養行為及持續時間的重要因素[4]。母乳喂養自我效能高的產婦更愿意進行母乳喂養，能積極地應對母乳喂養中遇到的困難[4]。 但初產婦缺乏哺乳經驗，在實際操作中可能出現信心不足，產婦在院期間大多是被動地接受知識的灌輸，過多地依賴醫護人員，出院后則無法完全自理，遇到困難容易消極退縮，自我效能感明顯下降，導致母乳喂養失敗[16]。本研究結果顯示，袋鼠式護理干預至產后4周后，觀察組的母乳喂養自我效能得分明顯高于干預前和對照組，說明袋鼠式護理干預能有效提高初產婦母乳喂養自我效能。其原因為，母親的撫摸、乳汁的香味是對新生兒的良好觸覺和嗅覺刺激，增強了新生兒的覓食反應和吸吮動作，并養成了每2～3 h母乳喂養1次的習慣。當新生兒出現張嘴巴、舔嘴唇等覓食反射時，產婦稍微協助新生兒就可以順利地吸吮到乳頭，有利于母親有效地哺喂新生兒,促進母乳喂養成功的同時增強了產婦照顧新生兒的信心[17]。此外，袋鼠式護理干預時，母嬰專科護士及研究者每日反復對產婦及家屬進行袋鼠式護理知識強化和母乳喂養技能培訓，將健康教育多樣化，不斷給予鼓勵和指導，有效排除負性刺激，滿足其心理需求，最終增強初產婦的母乳喂養自我效能。本研究對出院后產婦專項回訪， 輔以家庭成員的支持、鼓勵，使產婦相信自己有能力面對并克服困難與挑戰，從而可持久有效提升母乳喂養自我效能。

3.3 袋鼠式護理可以增加泌乳量，有利于建立和維持純母乳喂養

世界衛生組織建議純母乳喂養至產后6個月，并除母乳外，不給嬰兒任何固體、液體食物，可以補充維生素或礦物質[18]。純母乳喂養不僅有利于嬰幼兒生長發育和智力發育，而且在增強免疫力、預防營養性疾病等方面均有重要作用[19]。但研究顯示，我國6個月內嬰兒純母乳喂養率僅為20.8%[20]。產婦在產后初期往往乳汁分泌不足，除了母乳外還需加代乳品，導致初產婦母乳喂養信心低下。此時，醫務人員幫助產婦進行袋鼠式護理并對其母乳喂養知識、技能指導能增加產婦照顧新生兒的自信心和依從性。本研究結果顯示，觀察組出院時的泌乳量達到多或中者及純母乳喂養率均高于對照組(P<0.05)。此外，觀察組產后42 d的純母乳喂養率為85.11%，顯著高于對照組產后42 d的純母乳喂養率58.00%，說明袋鼠式護理干預可促進母乳喂養，幫助產婦盡快建立純母乳喂養。原因可能為，袋鼠式護理時新生兒唾液分泌增多，吸吮行為頻繁，刺激產婦的神經垂體及腺垂體分泌催乳素，從而增加了泌乳量，維持母乳喂養行為[21]。因此，醫護人員在產房完成早接觸后，應繼續鼓勵產婦每日進行袋鼠式護理，并做好健康宣教，告知產婦及家屬袋鼠式護理的意義、方法，在保證母嬰安全的前提下，推進純母乳喂養，促進母嬰身心健康。

4 小結

袋鼠式護理是一種優質的人性化護理方式，其成本低、易實施且收益大，對產婦及新生兒的生理、心理均有正性影響。本研究將袋鼠式護理應用于經陰道分娩的初產婦及健康足月新生兒，并干預至產后4周，在母親角色適應及母乳喂養自我效能方面取得了積極作用，有效提高了純母乳喂養率、增加了泌乳量，具有一定的實踐意義。