全身麻醉下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心嘔吐誘因和預(yù)防

沈凌 馮燕 陳潔 金愛東 陳姝怡 呂碧芳

關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方式，可有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量，手術(shù)量有逐年上升趨勢［1］。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率達20%～83%，嚴(yán)重影響患者主觀感受，明顯降低患者術(shù)后滿意度［2］。嚴(yán)重PONV可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、貧血加重，甚至顱內(nèi)壓增高等，直接影響膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動，嚴(yán)重影響患者早期功能鍛煉，減慢術(shù)后康復(fù)進程［3］。本文分析全身麻醉下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的誘因，同時評估術(shù)后早期進行咀嚼運動降低惡心嘔吐發(fā)生率的作用及安全性，以期找到一種簡便、經(jīng)濟、實用的干預(yù)方案，促進患者術(shù)后的舒適感提高和快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月本院全身麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者192例，其中男86例，女106例；年齡29～87歲，中位年齡63（48，75）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清，清醒/鎮(zhèn)靜量表評分為5分，能配合；②膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后；③牙齒牢固，能完成咀嚼口香糖動作；④自愿參加，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因語言關(guān)系或存在精神疾患而不能充分理解咀嚼口香糖；②評估清醒/鎮(zhèn)靜量表評分≤4分；③任何擬用止吐藥的禁忌證。

1.2 方法 將患者分為對照組（112例）和觀察組（80例），對照組采用常規(guī)護理預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用術(shù)后早期咀嚼口香糖預(yù)防PONN，患者在評估清醒/鎮(zhèn)靜量表評分為5分（正常音調(diào)呼叫姓名能迅速反應(yīng)），且患者不嗜睡時，開始咀嚼口香糖，時間15min。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間，術(shù)前禁食、禁飲時間；術(shù)中激素使用、補液量；術(shù)后進食、進飲時間和術(shù)后使用昂丹司瓊和PONV等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料為非正態(tài)分布，以M（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入二分類Logistic回歸分析模型，分析PONV發(fā)生的獨立預(yù)測因素，并計算相對危險度（OR）值和95%可信區(qū)間（CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者各指標(biāo)比較 見表1。

表1 觀察組與對照組患者各指標(biāo)比較［M（Q1，Q3）］

2.2 PONV組和非PONV組各指標(biāo)的比較 見表2。

表2 PONV組和非PONV組各指標(biāo)比較［M（Q1，Q3）］

2.3 全身麻醉膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者PONV發(fā)生的多因素分析 手術(shù)時間、術(shù)前禁飲時間延長及術(shù)中使用激素是膝關(guān)節(jié)置換PONV發(fā)生的危險因素，術(shù)后早期咀嚼口香糖是預(yù)防PONV的保護性因素（均P＜0.05）。

表3 192例全麻膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者PONV相關(guān)因素的多因素分析

3 討論

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，長期慢性勞損導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)生率持續(xù)增高，城市人群膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率達49%［1］。由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)日益成熟，且能安全和有效重建膝關(guān)節(jié)功能，故全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用于治療膝關(guān)節(jié)疾病呈上升趨勢［4］。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后需早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，但術(shù)后易出現(xiàn)PONV，從而影響患者康復(fù)［5］。因此，揭示膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PONV發(fā)生的危險因素，同時采用有效的干預(yù)手段，對促進手術(shù)患者康復(fù)具有重要作用。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)PONV與諸多因素相關(guān)。本資料結(jié)果顯示，術(shù)前禁食時間長是PONV的危險因素，與既往研究結(jié)果一致［6］。長時間禁食不僅不能促進胃排空，還可能會增加胃潴留，增加內(nèi)臟傳入刺激，從而增加PONV的發(fā)生［7］。隨著手術(shù)時間延長，術(shù)中鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥使用相應(yīng)增加，藥物直接或間接刺激胃黏膜或近端小腸黏膜，使腸嗜鉻細胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)刺激腸壁迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維，而刺激信號傳入嘔吐中樞或通過化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)啟動嘔吐反射［8］。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)吐作用，通過抑制中樞化學(xué)介質(zhì)5-羥色胺的釋放，降低作用于催吐化學(xué)感受器5-羥色胺濃度，發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用［2］。但手術(shù)患者處于應(yīng)激狀態(tài)，胃腸道功能處于亢奮狀態(tài)，使用激素也可以破壞和損傷胃黏膜功能，易誘發(fā)PONV［9］，本資料結(jié)果也證實這一點。

為了減少PONV的發(fā)生率，同時兼顧手術(shù)的安全性和有效性，從而通過改變手術(shù)時間、術(shù)前禁食時間和術(shù)中使用激素頻率改善PONV非常困難。因此，減少PONV發(fā)生是術(shù)后管理的重點。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會《麻醉后恢復(fù)指南》里推薦“若患者存在PONV的預(yù)防或治療指征，應(yīng)使用止吐藥；必要時，可多種止吐藥聯(lián)合使用”［10］。本組病例術(shù)后使用昂丹司瓊進行止吐，同時術(shù)后早期通過咀嚼口香糖等一類“假飼”運動改善PONV癥狀。胃液的分泌不是食物刺激胃的結(jié)果，而是通過大腦神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)所致，“假飼”運動可以調(diào)節(jié)神經(jīng)反射，從而促進腸功能恢復(fù)，進而抑制或降低PONV的發(fā)生［11］。婦科宮腔鏡手術(shù)后，麻醉復(fù)蘇15min開始咀嚼口香糖可以顯著降低PONV發(fā)生的風(fēng)險［12］。澳大利亞墨爾本大學(xué)Darvall等指出咀嚼口香糖治療女性患者腹腔鏡或乳腺手術(shù)后PONV的效果，與昂丹司瓊相當(dāng)［13］。多因素分析也證實早期咀嚼運動確實可以降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者PONV發(fā)生的風(fēng)險。